Международный эндокринологический журнал 1(19) 2009

Диабетическая невропатия (ДН) — характерное клиническое проявление сахарного диабета (СД), наблюдается у 12–70 % больных. Она составляет 1–2 % при впервые выявленном сахарном диабете 1-го типа, 14–20 % при впервые выявленном СД 2-го типа, 50–70 % при длительности СД более 15 лет [5, 6, 15].

Частота поражений нервной системы при СД зависит не только от длительности, но и от компенсации диабета. По мере внедрения в практику методов электромиографии появилась возможность диагностировать полиневропатию на стадии ее доклинических проявлений. Таким образом, частота полиневропатии у больных СД зависит от метода, применяемого для диагностики поражения нервной системы.

В патогенезе развития диабетической невропатии основным фактором является хроническая гипергликемия. Существует несколько теорий патогенеза ДН [2, 3, 7, 11, 16].

1. Полиол-миоинозитоловая теория. Глюкоза пропорционально ее концентрации в крови поступает в клетки инсулинонезависимых тканей, где она, не подвергаясь фосфорилированию, превращается под влиянием фермента альдозоредуктазы в циклический спирт — сорбитол. Накопление избыточного количества сорбитола в клетках увеличивает осмотическое давление, вызывая клеточный отек, способствует нарушению микроциркуляции в структурах нервной клетки. Концентрация сорбитола внутри аксонов значительно повышается, что уменьшает содержание миоинозитола. Указанные явления способствуют уменьшению нервной проводимости, аксонального транспорта, нарушению водного клеточного баланса и вызывают структурные изменения нервных тканей.

2. Неэнзиматическое гликозилирование белков. Для периферической ДН характерно слияние сегментов демиелинизированных волокон с вторично дегенерированными нервными волокнами (валлеровское перерождение).

3. Теория эндоневральной микроангиопатии. Микроангиопатия vasa nervorum приводит к замедлению капиллярного кровотока и гипоксии аксонов. Возникают микрогеморрагии, приводящие к метаболическим нарушениям.

4. Нарушение нейротрофики. При СД нарушаются синтез и транспорт различных нейротрофических и ростовых факторов, в том числе фактора роста нервов, который осуществляет контроль за выживанием нейронов центральной и периферической нервной системы, участвует в обмене фосфолипидов, арахидоновой кислоты в мембране клетки. Нейротрофические и ростовые факторы играют важную роль в поддержании и восстановлении функции и структуры нейронов и периферических нервов.

5. Оксидативный стресс. В результате гипергликемии и недостаточности инсулина при СД развивается метаболический стресс, из-за чего повышается образование свободных радикалов, нарушающих функцию клеточных мембран и приводящих к изменению функций нервной ткани. Наряду с активацией процессов перекисного окисления при СД снижается активность антиоксидантной системы, вследствие чего резко возрастает количество продуктов свободнорадикального окисления и перекисей, токсически влияющих на клеточные, нейрональные и митохондриальные мембраны. Это приводит к повреждениям, фрагментации и дегенерации внутриклеточных структур с последующей гибелью нейронов.

В настоящее время существует несколько классификаций ДН. Нами предлагается классификация, основывающаяся на наличии клинических проявлений невропатии и ее локализации [4, 5].

I. Субклиническая стадия невропатии:

— нарушенные электродиагностические тесты;

— нарушенные чувствительные тесты;

— нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы.

II. Клиническая стадия невропатии:

А. Центральная невропатия: энцефалопатия, миелопатия.

Б. Периферическая диффузная невропатия:

— дистальная симметричная сенсорно-двигательная полиневропатия.

В. Диффузная автономная невропатия:

1. Нарушенный зрачковый рефлекс.

2. Нарушение потоотделения.

3. Автономная невропатия мочеполовой системы.

4. Автономная невропатия желудочно-кишечного тракта.

5. Автономная невропатия сердечно-сосудистой системы.

6. Бессимптомная гипогликемия.

Г. Локальная невропатия:

1. Мононевропатия.

2. Множественная мононевропатия.

3. Плексопатия.

4. Радикулопатия.

5. Невропатия черепных нервов.

Сенсорная и моторная ДН — комплекс двигательных и чувствительных нарушений (тактильных, болевых, температурных, вибрационных, а также суставно-мышечного чувства). Ранним проявлением сенсорной невропатии является нарушение вибрационной чувствительности. Характарным признаком ДН является синдром беспокойных ног, представляющий собой сочетание ночных парестезий и повышенной чувствительности. Боли в ногах чаще беспокоят ночью. Спустя годы боль спонтанно прекращается вследствие гибели мелких нервных волокон, отвечающих за болевую чувствительность. Нарушение болевой чувствительности приводит к частым микротравмам, которые легко инфицируются. Нарушение координации — к нефизиологическому перераспределению нагрузки на суставы стопы. Деформируются свод стопы, развиваются отечность, фрактуры, хронические гнойные процессы. Произошедшие изменения объединяют термином «диабетическая стопа». Если в патогенезе диабетической стопы преобладают механизмы ангиопатии, то она является вариантом ишемической формы, если невропатии, то невропатической (табл. 1).

Разнообразие симптомов при ДН затрудняет количественную оценку проявлений невропатии. Для решения этой проблемы применяют различные стандартизированные опросники [9, 13]. Наиболее широко известны следующие:

1. Общая шкала неврологических симптомов (TSS).

2. Шкала неврологических симптомов (NSS).

3. Шкала невропатического дисфункционального счета (NDS).

4. Гамбургский опросник по болевому синдрому (HPAL).

На сегодняшний день необходимость активной терапии такого осложнения СД, как ДН, не вызывает сомнений. Ключевыми направлениями в лечении диабетической полиневропатии являются [9, 18, 19]:

— нормализация уровня гликемии;

— улучшение перфузии тканей и потребления О₂ клетками;

— восстановление нормального энергетического баланса в нейроне;

— уменьшение выраженности оксидантного стресса.

Достижение оптимальной компенсации является обязательным условием профилактики и лечения ДН [8, 14]. В табл. 2 приводятся рекомендуемые целевые значения основных показателей у больных сахарным диабетом (ADA, 2006) [17, 20].

Одним из препаратов, применяемых при лечении ДН, является Актовегин. Актовегин представляет собой безбелковый продукт из крови молодых телят, полученный путем ультрафильтрации. Он свободен от протеинов и антител и поэтому является апирогенным. Молекулярный вес входящих в его состав элементов не превышает 5000 дальтон. Естественно, сюда не входят другие компоненты крови, в том числе и форменные элементы. Высокая эффективность Актовегина обусловлена широким спектром входящих в его состав веществ. Это и аминокислоты, и олигопептиды, и фрагменты нуклеиновых кислот. По современным представлениям, фракцией олигопептидов обусловлено инсулиноподобное действие Актовегина. Обращает на себя внимание также высокое содержание жизненно важных макро- и микроэлементов. Магний является важнейшим микроэлементом, имеет статус нейроседативного иона, входит в состав многих нейропептидов, играющих важную роль в нейротрансмиссии [1, 3, 12].

Результатом повышения потребления глюкозы и кислорода клетками является стимуляция аэробного гликолиза. Рядом отечественных и зарубежных исследователей было доказано значительное увеличение синтеза АТФ под влиянием Актовегина. Для живой клетки аэробное окисление глюкозы гораздо выгоднее анаэробного (38 молекул АТФ против 2). Применение Актовегина позволяет увеличить поступление глюкозы в клетку, усилить ее окисление за счет активации ферментов окислительного фосфорилирования и таким образом улучшить энергетическое обеспечение клеток в условиях гипоксии. Исследования показали, что максимальный эффект препарата проявляется в условиях кислородной недостаточности. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено наличием у препарата высокой супероксиддисмутазной активности.

В качестве патогенетической терапии Актовегин применяется для комплексного решения проблемы диабетической полиневропатии [10]. Актовегин приводит:

— к увеличению скорости проведения возбуждения по нервам;

— оживлению сухожильных рефлексов;

— улучшению болевой, вибрационной и тактильной чувствительности;

— уменьшению болевого синдрома;

— увеличению прогулочного расстояния;

— улучшению самочувствия.

Нами Актовегин применялся у 50 больных с ДН. Схема применения: 20–30 мл Актовегина в 200 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 10 дней, а затем прием перорально по 2 драже 3 раза в сутки не менее 60 дней. Все больные находились на лечении в отделении эндокринологии ГКБ № 9 г. Днепропетровска, являющемся базой кафедры факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии. Исследование больных включало сбор жалоб и анамнеза, оценку соматического и неврологического статуса. Для оценки выраженности ДН анализировали жалобы пациентов по шкалам TSS и NSL. Определение порога вибрационной чувствительности проводили при помощи градуированного камертона С-128, порога болевой чувствительности — с помощью укола иглой, порога температурной чувствительности — с помощью персонального идентификатора Tip-term, порога тактильной чувствительности — монофиламентом. Оценивали также коленный и ахиллов сухожильные рефлексы.

В результате лечения субъективные ощущения больных, обусловленные ДН, по шкале TSS достоверно уменьшились к 10-му дню терапии. На фоне лечения Актовегином отмечались оживление сухожильных рефлексов, улучшение болевой, вибрационной и тактильной чувствительности, уменьшение болевого синдрома, улучшение самочувствия.

Прием Актовегина не вызвал побочных эффектов ни у одного больного. Отмечалась высокая приверженность всех пациентов к лечению.

Таким образом, перечисленные эффекты Актовегина используются с успехом при лечении и профилактике ДН. Необходимо помнить, что достижение максимальной эффективности препарата возможно при назначении его в суточной дозе не менее 800–1200 мг. И особенно важно, что данный препарат, применяемый для лечения пациентов с уже развившимися осложнениями, не только эффективен, но и максимально безопасен.