Международный эндокринологический журнал 1(19) 2009

Введение

В последнее десятилетие значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, около 30 % жителей планеты страдают избыточной массой тела. В России ожирение констатировано у 20 % мужчин и 30 % женщин (А.С. Аметов, 2000; Е.И. Чазов, 2002); избыточная масса тела регистрируется у 13,8–20,5 % детей и подростков.

Установлено, что ожирение увеличивает риск развития сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертензии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром, в патогенезе которого основная роль принадлежит инсулиновой резистентности.

Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой — оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет 2-го типа и атеросклероз, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.

Фармакологическая медицина пока не имеет эффективных препаратов, при помощи которых можно решать проблему метаболического синдрома в комплексе, поэтому чаще всего используются лекарства для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, подавления аппетита для снижения массы тела и т.п., тогда как центральный механизм метаболического синдрома — нарушение инсулинрецепторного взаимодействия на клеточной мембране — плохо поддается фармакологической коррекции.

Вместе с тем известно, что различные природные и преформированные физические факторы могут оказывать реальное модифицирующее влияние на процессы гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, что априорно предполагает перспективность научных исследований по их применению в лечении и профилактике метаболического синдрома. Установлено, что физические нагрузки за счет активации метаболических процессов способствуют уменьшению массы тела. Выявлено, что аналогичные реакции отмечаются в организме человека под влиянием гипоксических воздействий. Уже не вызывает сомнений факт, что минеральные воды при их приеме внутрь активизируют гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему и тем самым оптимизируют метаболические процессы. Показана перспективность применения физических факторов для оптимизации метаболических нарушений у тучных студентов, однако комплексных исследований этой проблемы проводится недостаточно.

Уникальные ландшафтные и природно-климатические условия Северного Кавказа, наличие физических факторов различной природы, обладающих лечебно-профилактическим потенциалом (минеральные воды, пелоиды, гипоксическое воздействие), в сочетании с оптимальными физическими нагрузками создают основу для разработки новых принципов лечения и профилактики метаболического синдрома.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась разработка системы алгоритмов коррекции метаболического синдрома и профилактики его осложнений на основе применения физических факторов Кисловодского курорта.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 412 человек (201 женщина и 211 мужчин) с абдоминальным ожирением, средний возраст составил 44,30 ± 0,25 года. Пациенты находились на санаторно-курортном лечении в санатории «Заря» Медицинского центра Управления делами Президента России (г. Кисловодск) в период с 2002 по 2006 гг.

Экспериментальные исследования проведены на 295 белых беспородных крысах-самцах с исходной массой тела 180–200 граммов, находящихся на общевиварийном режиме. У 173 животных модель ожирения вызывали по стандартной методике путем содержания на гиперкалорийной диете. Экспериментальные исследования были проведены для анализа механизмов влияния различных факторов курортного региона на гормональную регуляцию углеводного и липидного обмена. Анализировалось влияние гипоксии (соответствующей высоте над уровнем моря 500, 1000 и 1500 метров), приема сульфатного нарзана внутрь (1,5 мл на 100 граммов массы тела) и физических нагрузок различной интенсивности (плавание с грузиком на хвосте).

Для оценки липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали следующие показатели: общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, триглицериды и уровень гликемии. Перекисное окисление липидов проводилось по методике В.Б. Гавриловой (1987) путем определения в сыворотке крови малонового диальдегида. Активность каталазы, одного из ферментов антиоксидантной системы, определяли по методу М.А. Королюк с соавт. (1988).

У всех пациентов определялось содержание иммунореактивного инсулина и кортизола. Инсулинорезистентность оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки или критерия НОМА (D.R. Mathews et al., 1985). У экспериментальных животных, кроме измерения массы тела, проводили аналогичные биохимические и гормональные исследования.

Всем пациентам назначалось гипокалорийное питание (1200–1800 ккал/сут). Для изучения механизмов и клинической эффективности физических факторов Кисловодского курорта все больные были разделены на 5 групп с использованием принципов рандомизации.

1-я группа (контрольная, 62 пациента) получала базовую терапию, включавшую диету, пресные ванны (10 процедур — 5 ежедневных и 2 дня отдыха, температурой 35–37 °С, длительностью 15 минут), внутренний прием теплого сульфатного нарзана по 200–250 мл за 30 минут до еды, терренкур в щадящем режиме (на высоте 850–900 метров над уровнем моря, длительностью 45–60 минут, ежедневно) — лечебный комплекс 1.

2-я группа (77 человек): базовая терапия, но пресные ванны заменялись на нарзанные той же температуры и длительности — лечебный комплекс 2.

3-я группа (75 человек): в лечебном комплексе 2 заменяли внутренний прием теплого нарзана на холодный (температурой 10–12 °С) — лечебный комплекс 3.

4-я группа (102 человека): базовая терапия с внутренним приемом холодного нарзана, нарзанными ванными и увеличением сложности терренкура (ежедневные прогулки на высоте 1000–1200 метров в течение 90–120 минут) — лечебный комплекс 4.

5-я группа (96 пациентов): к лечебному комплексу 4 дополнительно назначали подводный душ-массаж на воротниковую зону и область живота — лечебный комплекс 5.

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания санаторно-курортного лечения. Практически все больные (381 пациент) в течение последующего года после лечения в санатории вели дневник, в котором оценивали свое самочувствие по тесту САН (самочувствие, активность, настроение), отмечали массу своего тела и проводили измерение артериального давления. Эти данные были статистически обработаны нами. Часть больных (184 человека) кроме этого проводили тест приседаний, который достаточно легко можно было провести в домашних условиях.

Математический анализ результатов выполненных исследований проведен на программном комплексе Statistica for Windows v.6 с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, включавшей парную линейную (Пирсон) и ранговую (Спирмен) корреляцию. Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались критерии Стьюдента, Фишера и хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ исходного состояния больных с абдоминальным ожирением, прибывших на лечение в санаторий «Заря» г. Кисловодска, показал наличие у них многочисленных жалоб, среди которых превалировали общее недомогание с повышенной утомляемостью, одышка при физической нагрузке, сердцебиения и боли в области сердца, головные боли, боли в суставах и позвоночнике, чувство тяжести и распирания в эпигастрии после еды, боли в правом подреберье после жирной пищи, сухость во рту, а иногда — жажда, склонность к запорам, снижение половой потенции у мужчин и вторичные нарушения менструального цикла у женщин. Практически у всех больных отмечалось повышенное артериальное давление (АГ I и II степени у 70 и 24 % пациентов соответственно); отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету составляла 76 и 31 %.

Снижение коэффициента физической адаптации и увеличение индекса Рюффье свидетельствует о сниженных резервах сердечно-сосудистой системы у пациентов с абдоминальным ожирением. Меньшая эффективность работы сердечно-сосудистой системы регистрировалась у больных и при проведении велоэргометрической нагрузки.

Проведение корреляционного анализа показало, что многие параметры тестов с физической нагрузкой были в различной степени взаимосвязаны с клинико-биохимическими характеристиками испытуемых. Выявлено два важных обстоятельства. Во-первых, у здоровых добровольцев практически не отмечалось наличия значимых коэффициентов парной корреляции, что свидетельствует, на наш взгляд, о высокой степени независимости психоэмоциональной сферы и деятельности сердечно-сосудистой системы от исходного состояния механизмов, контролирующих обмен углеводов и липидов. Во-вторых, обратная картина наблюдалась у пациентов с абдоминальным ожирением — число достоверных коэффициентов корреляции было значительно больше, чем у практически здоровых людей (24 против 2).

Установлено, что патологические изменения показателей, интегрально характеризующих состояние углеводного и липидного обмена (инсулинорезистентность и коэффициент атерогенности липидов), четко коррелировали со снижением качества жизни, ухудшением показателя САН, уменьшением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы при физических нагрузках.

Установлено, что характер гликемической и инсулинемической кривой при пероральном введении глюкозы у пациентов с нормальной и повышенной массой тела отличается принципиально: при абдоминальном ожирении отмечаются большие величины алиментарной гипергликемии и иное распределение инсулинового поступления в кровь — снижается ранняя фаза его секреции, тогда как в более позднюю фазу (через 30 минут) уровень инсулина значительно превышает нормальные значения.

Этот дисбаланс в системе инсулиновой регуляции гомеостаза гликемии при абдоминальном ожирении еще в большей степени подчеркивается изменением времени достижения максимума инсулинемии: если у здоровых пик инсулинемии происходил в среднем через 21,0 ± 2,9 мин, то при ожирении — только через 68,0 ± 9,2 мин.

Эти данные, а также тот факт, что в раннюю фазу секреции инсулина у больных с абдоминальным ожирением он поступает в кровь почти в 3 раза меньше (это ассоциируется с уменьшением скорости элиминации глюкозы), убедительно свидетельствуют о двух важных обстоятельствах. Во-первых, еще раз показана роль полноценной ранней фазы секреции инсулина в оптимизации метаболических реакций (на примере гомеостаза глюкозы), и, во-вторых, доказано, что при ожирении функциональные возможности инсулярного аппарата снижены, по-видимому, за счет нарушений энтерального звена гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы.

Таким образом, можно сделать один из предварительных выводов о том, что абдоминальное ожирение является серьезным фактором, ограничивающим уровень здоровья. Не вызывает сомнений, что в основе развивающегося ожирения большая роль среди прочих причин принадлежит изменению в системе инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов, что приводит к накоплению патологических симптомов и нарушений, протекающих по типу метаболического синдрома со снижением резистентности организма к инсулину и постепенно развивающимися нарушениями в деятельности сердечно-сосудистой системы.

Имеются лишь единичные исследования, в которых показано, что влияние сульфатного нарзана на регуляцию обмена углеводов и неспецифическую резистентность организма проявляется слабее, чем аналогичное влияние минеральных вод «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 17». С другой стороны, в тех же исследованиях было показано, что снижение температуры принимаемой внутрь воды повышает ее способность активизировать инсулиновую регуляцию обмена веществ. В связи с этим нами были предприняты попытки изучить возможность применения кисловодского сульфатного нарзана при его внутреннем приеме для коррекции метаболических реакций. Для того чтобы в большей степени верифицировать механизмы такого воздействия, в экспериментах у лабораторных животных изучались как однократные, так и курсовые эффекты минеральной воды различной температуры — теплой (32–35 °С) и прохладной (10–12 °С).

При курсовом приеме сульфатного нарзана у животных с алиментарным ожирением установлено небольшое снижение массы тела на фоне улучшения липидного спектра крови, снижения инсулинемии и достоверного увеличения гипогликемической реакции в ответ на внутривенное введение инсулина, что свидетельствует об уменьшении инсулиновой резистентности. При этом убедительных достоверных фактов преимущества в воздействии курсового приема холодного нарзана над теплым получено не было, хотя в целом практически по всем показателям положительная динамика была выражена несколько сильнее при приеме нарзана температурой 10–12 °С.

Изучение эффективности гипоксических воздействий у крыс с алиментарным ожирением показало, что при наличии метаболического синдрома реакция животных на этот физический фактор оказывает достаточно мощное воздействие.

Во-первых, это проявилось в том, что в процессе адаптации к действию даже относительно слабой гипоксии (500 м над уровнем моря) в значительной степени изменялась секреция инсулина и кортизола, тогда как уровень гликемии (после относительно непродолжительной фазы увеличения в первые 5–10 дней) практически возвращался к исходному.

Во-вторых, увеличение силы гипоксического воздействия практически не изменило этой картины, но выраженность изменений была существенно выше.

Интегральная оценка эффективности такого типа гормональной регуляции обмена веществ, инициируемого гипоксическим воздействием у крыс с алиментарным ожирением, была проведена с использованием теста на физическую выносливость лабораторных животных. Было установлено, что небольшая гипоксия (500 и 1000 м) в процессе курсового воздействия постепенно увеличивала работоспособность животных с алиментарным ожирением в среднем на 6–9 %, и через 20 дней воздействия длительность их плавания практически сравнялась с соответствующим показателем у здоровых крыс.

Полученные данные позволяют с уверенностью говорить о принципиальной возможности использования гипоксии в качестве фактора со стрессогенным потенциалом, который способен инициировать формирование адаптационно-приспособительных процессов, способствующих повышению неспецифической резистентности организма к неблагоприятным воздействиям. Необходимо, однако, учитывать то обстоятельство, что при сниженных резервах организма (например, в начальную фазу развития стрессорной реакции) его чувствительность к значительным физическим и нейрогенным нагрузкам повышается, что может провоцировать развитие тех или иных патологических состояний. Наконец, еще один важный факт: различная интенсивность гипоксической гипоксии определяет скорость развития этих реакций, что свидетельствует о возможности управления процессами адаптогенеза, конечным итогом которых является повышение уровня здоровья.

Анализ эффективности применения различных лечебных комплексов физических факторов курорта был начат с группы больных с абдоминальным ожирением, получавших базовый вариант терапии (группа 1 — контрольная). Установлено, что со значительным улучшением закончили лечение 8 (12,9 %) больных, с улучшением — 35 (56,4 %), без динамики — 18 (28,1 %), с ухудшением — 1 (1,6 %) больной. После проведенного курса у больных с абдоминальным ожирением отмечалась положительная динамика в клинической симптоматике. Уменьшились головные боли у 60 % больных, у 48 % пациентов отмечалось уменьшение ЧСС в состоянии покоя. Проявления эмоциональной лабильности, нарушения сна уменьшились у 23 % больных. Пациенты субъективно отмечали улучшение самочувствия, которое проявлялось снижением сосудистых реакций при изменении погоды, снижением эмоциональных реакций на стрессы, нормализацией сна.

Анализ динамики показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма, показал, что у пациентов контрольной группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты.

Во-первых, хотя и незначительно (только на 3 %), но достоверно снижался индекс массы тела; при этом снижение массы тела составило в среднем у больных контрольной группы 2,10 ± 0,38 кг (p < 0,01). Одновременно наблюдалось небольшое снижение параметров артериального давления (на 8–9 мм рт.ст.) и улучшение самочувствия пациентов — показатели самочувствия, активности и настроения интегрального теста САН увеличились соответственно на 10, 8 и 5 %. С учетом того факта, что в состоянии покоя отмечалось снижение частоты пульса в среднем с 81,0 ± 1,2 до 77,0 ± 1,1 уд/мин (p < 0,05), становится очевидным, что величина двойного произведения в покое уменьшилась достаточно значимо: с 122,00 ± 3,57 до 106,00 ± 2,81 усл.ед. (p < 0,005). Все это убедительно свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных контрольной группы.

Во-вторых, динамика гормональных показателей однозначно свидетельствовала об уменьшении напряженного характера регуляции метаболических реакций, и, хотя инсулинемия уменьшилась только на 9 % (p > 0,05), активность глюкокортикоидов снизилась достаточно значимо (на 16 %; p < 0,05). Вместе с тем, учитывая отчетливый параллелизм в изменении концентрации уровня глюкозы в крови и инсулина, достоверно уменьшился коэффициент инсулинорезистентности HOMA (на 12 %; p < 0,05).

Проведение нагрузочных тестов (для более полной оценки состояния сердечно-сосудистой системы) показало, что базовый лечебный комплекс способствует некоторому повышению резервных возможностей этой функциональной системы — у пациентов отмечались небольшое, но достоверное снижение сердечного нагрузочного индекса на 4 % при проведении теста приседаний, уменьшение диастолического артериального давления и двойного произведения на пороговой нагрузке в среднем на 5 % в обоих случаях. Эти данные свидетельствуют о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и снижение потребления миокардом кислорода.

В следующей серии наших наблюдений мы оценивали эффективность использования 2-го лечебного комплекса (77 человек), в котором применялась та же базовая терапия, что и в 1-й группе, но пресные ванны заменялись на нарзанные такой же температуры и длительности. Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой группе в процессе санаторно-курортного лечения на низкогорном курорте показал, что со значительным улучшением закончили лечение 18 (23,4 %) больных, с улучшением — 48 (62,3 %), без динамики — 10 (13,0 %), с ухудшением — 1 (1,3 %) больной.

Анализ динамики различных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма, показал, что у пациентов 2-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с нарзанными ваннами, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты. Практически у всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем на 3,20 ± 0,41 кг, что и привело к снижению величины индекса массы тела на 5 %. На 12 мм рт.ст. уменьшались параметры артериального давления, снижение частоты пульса в покое на 8±0,67 уд/мин (p < 0,005) стало основой для существенного уменьшения величины двойного произведения в покое с 124,0 ± 3,8 до 101,0 ± 2,9 усл.ед. (p < 0,001), что однозначно трактуется как снижение потребности миокарда в кислороде у больных, получавших нарзанные ванны. Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 9–14 %.

Весьма значительно изменялась секреция основных гормонов, контролирующих метаболические реакции, — инсулина и кортизола, уровень которых в крови снизился соответственно на 15 и 9 % (в обоих случаях p < 0,05). Однако, как и у больных 1-й (контрольной) группы, реальных изменений в системе углеводного и липидного обмена (по абсолютным значениям показателей) практически не выявлялось, за исключением снижения коэффициента атерогенности на 17 % (p < 0,05). Вместе с тем, как и в первом случае, достоверно уменьшился индекс инсулинорезистентности НОМА на 21 %, поскольку он потенцирует положительные тенденции в динамике гликемии и инсулинемии натощак.

3-я группа (75 человек): в лечебном комплексе 2 заменяли внутренний прием теплого нарзана холодным (температурой 10–12 °С) — лечебный комплекс 3. Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со значительным улучшением закончили лечение 19 (25,3 %) больных, с улучшением — 50 (66,7 %), без динамики — 6 (8 %) больных, с ухудшением не было ни одного пациента.

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма, показало, что у пациентов 3-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом холодного сульфатного нарзана и нарзанными ваннами, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты.

У всех пациентов уменьшалась масса тела, и это снижение в среднем по группе составило 3,80 ± 0,59 кг, при этом величина индекса массы тела уменьшилась на 6 %. На 13–15 мм рт.ст. уменьшались параметры артериального давления, частота пульса в покое стала меньше на 11,00 ± 1,08 уд/мин (p < 0,005), и это привело к уменьшению величины двойного произведения в покое с 119,0 ± 5,1 до 98,0 ± 4,3 усл.ед. (p < 0,001), что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных, получавших вместо теплого холодный сульфатный нарзан. Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 12–19 %.

Более значительные изменения произошли в биохимии углеводного и липидного обмена у больных, получавших холодный нарзан внутрь. Так, впервые выявлен факт достоверного снижения уровня глюкозы натощак на 9,4 % (p < 0,05), на 21 % снизился коэффициент атерогенности, достоверно уменьшилась активность процессов перекисного окисления липидов: уровень малонового диальдегида снизился на 14,2 %.

Вместе с тем при сохранении динамики инсулинемии натощак (уровень гормона снизился на 17 %) и показателя инсулинорезистентности НОМА (его падение достигло 25 %) у больных 3-й группы не выявлялось снижения кортизолемии. Этот факт весьма интересен, и мы к нему еще вернемся ниже, поскольку глюкокортикоиды «двулики»: с одной стороны, они являются неспецифическим показателем тяжести патологического процесса, и уменьшение их концентрации в крови свидетельствует о благоприятных тенденциях в состоянии больных; с другой стороны, кортизол — один из основных участников и инициаторов процессов адаптогенеза, и его возможная активация может быть показателем увеличения резервных возможностей организма. Этот дуализм мешает однозначно интерпретировать динамику секреции кортикостероидов, но и к этой проблеме мы вернемся в дальнейшем.

Проведение нагрузочных тестов для сердечно-сосудистой системы у больных 3-й группы после санаторно-курортного лечения показало: тест приседаний свидетельствовал о снижении сердечного нагрузочного индекса на 5,4 % (p < 0,05) и увеличении коэффициента физической адаптации на 6,9 % (p < 0,05). Тест с велоэргометрией показал увеличение объема проделанной работы (на 5 %; p < 0,05), уменьшение частоты пульса и артериального давления на пороговой нагрузке, что интегрировалось в снижение величины двойного произведения на 16 %.

4-я группа (102 пациента): базовая терапия с внутренним приемом холодного нарзана, нарзанными ваннами и увеличением сложности терренкура (ежедневные прогулки на высоте 1000–1200 метров в течение 90–120 минут) — лечебный комплекс 4.

Анализ динамики клинической симптоматики заболевания у пациентов с абдоминальным ожирением этой группы в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со значительным улучшением закончили лечение 43 (42,1 %) больных, с улучшением — 47 (46,1 %), без динамики – 10 (9,8 %), с ухудшением – 2 (2,0 %) больных.

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма, показало, что у пациентов 4-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом холодного сульфатного нарзана, нарзанными ваннами и более высоким уровнем физической нагрузки и гипоксического воздействия, выявлялись выраженные положительные эффекты, которые по сравнению с предыдущими лечебными комплексами были зачастую максимальными и высоко достоверными практически по всем контролируемым нами показателям. Отметим: масса тела пациентов снизилась весьма заметно (на 4,10 ± 0,26 кг; p < 0,001), что привело и к уменьшению индекса массы тела более чем на 5 %. Параметры артериального давления в покое после окончания санаторно-курортного лечения стали меньше в среднем на 15–16 мм рт.ст., а показатели САН приблизились к нормальным значениям.

При проведении велоэргометрической пробы, позволяющей судить о резервах коронарного кровообращения при физической нагрузке, установлено, что у больных с метаболическим синдромом после санаторно-курортного лечения увеличивалась величина достигнутой мощности пороговой нагрузки (на 8 %; p < 0,05) при снижении частоты пульса на 8,6 % и артериального давления на 9–13 мм рт.ст., что способствовало увеличению индекса производительности левого желудочка на 18 % (p < 0,01) и уменьшению величины двойного произведения на 13,4 % (p < 0,01).

5-я группа (96 пациентов): к лечебному комплексу 4 дополнительно назначали подводный душ-массаж на воротниковую зону и область живота — лечебный комплекс 5. Выбор этого типа физического воздействия на организм пациентов был обусловлен тем, что, во-первых, подводный душ-массаж оказывает весьма значительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, применяется при комплексном лечении абдоминального ожирения, и во-вторых, эти процедуры доступны в любом санаторном учреждении.

Нами установлено, что у некоторых пациентов, получавших самый мощный комплекс воздействия, результаты лечения носили неоднозначный характер: на фоне более выраженного снижения массы тела некоторые другие показатели, включая клинические, биохимические и гормональные параметры, имели иногда отрицательную динамику, что суммировалось в достаточно неоднозначные результаты.

Анализ динамики клинической симптоматики заболевания у пациентов с абдоминальным ожирением в этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со значительным улучшением закончили лечение 35 (36,5 %) больных, с улучшением – 39 (40,6 %), без динамики — 5 (5,2 %) больных, с ухудшением — 17 (17,7 %) больных. Обращают на себя внимание 2 факта. Во-первых, число пациентов, выписавшихся с улучшением и значительным улучшением, было достаточно велико (74 человека из 96, т.е. 77 %), что было в принципе сопоставимо с результатами у пациентов 4-й группы, у которых соответствующая доля составила 90 больных из 102 (88 %). Но во-вторых, возросла доля пациентов, у которых отмечались негативные тенденции в динамике клинических симптомов заболевания.

Эта группа пациентов была подвергнута отдельному анализу: все больные были с артериальной гипертензией II степени со сниженными резервными возможностями организма в сочетании с ожирением II степени (сердечный нагрузочный индекс был выше 140, величина двойного произведения в покое выше 120, значения индекса массы тела превышали 32, индекса инсулинорезистентности — 6,5, коэффициент атерогенности был выше 6, концентрация кортизола в крови — выше 400 нмоль/л).

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма, показало, что у пациентов 5-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом холодного сульфатного нарзана, нарзанными ваннами, более высоким уровнем физической нагрузки и гипоксического воздействия, а также дополнительно подводный душ-массаж, выявлялись в целом положительные эффекты. Однако величина разброса данных, контролируемых по величине коэффициента вариации, в ряде случаев была выше, чем у пациентов, не получавших подводный душ-массаж, и число достоверно изменившихся параметров было меньше, чем у пациентов, получавших 4-й лечебный комплекс.

Уменьшилась и концентрации в крови инсулина (на 13,3 %), а поскольку гликемия также (хоть и недостоверно) снижалась, это привело к значимому уменьшению индекса инсулинорезистентности на 18,1 %. Особо выделим тот факт, что у больных этой группы значительно (на треть) выросла секреция кортизола, что достаточно сложно оценить как положительный результат.

Оценка эффективности различных лечебных комплексов при санаторно-курортном лечении абдоминального ожирения в принципе вытекает из результатов предыдущих исследований и не вызывает сомнений, что лучшие результаты были получены при применении комплекса 4, который включал диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана за 30 минут до еды и нагрузочный вариант терренкура. Далее по нисходящей следовали лечебные комплексы, в которых последовательно применялся более мягкий вариант терренкура, теплый нарзан внутрь вместо холодного и пресные ванны вместо нарзанных (контрольная группа). Несколько особняком стояла 5-я группа больных, которая получала дополнительно к 4-му комплексу подводный душ-массаж на воротниковую и поясничную зону. В этой группе у части из больных (77 %) были получены прекрасные результаты, однако у 17,7 % отмечались те или иные осложнения, обусловленные, по-видимому, чрезмерной нагрузочностью воздействия на организм.

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания санаторно-курортного лечения. Установлено, что эффекты последействия физических факторов низкогорного курорта продолжались некоторое время и после окончания лечения. Одним из самых простых и доступных параметров для оценки эффективности отдаленных результатов лечения была, естественно, масса тела, а точнее, динамика ее дефицита по сравнению с исходной (до лечения). Анализ информации, поступившей практически от всех пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективными оказались 4-й и 5-й лечебные комплексы, и длительность сохранения отрицательной динамики массы тела у больных этих групп сохранялась около 9 месяцев.

Анализ объективных показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы, был продолжен с использованием параметров артериального давления и пульса в покое. При применении 1-го лечебного комплекса длительность сохранения эффектов курортной терапии составляла около трех месяцев, 2-го лечебного комплекса — чуть более 3 месяцев, 3-го лечебного комплекса — около полугода, тогда как у больных, получавших 4-й и 5-й комплексы, — от 9 до 12 месяцев. Справедливости ради отметим, что, несмотря на достоверные отклонения, их величина в процентах от исходного уровня варьировала в относительно небольших пределах — от 4–6 до 8–10 %.

Установлено, что в отдаленном периоде после окончания санаторно-курортного лечения имело место постепенное затухание благоприятных эффектов в плане резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. Эти эффекты сохранялись и постепенно нивелировались у больных, получавших 1-й лечебный комплекс, уже в течение первых трех месяцев, 2-й лечебный комплекс — около 4 месяцев, 3-й лечебный комплекс — от 6 до 7 месяцев, 4-й лечебный комплекс — около 9 месяцев и, наконец, 5-й лечебный комплекс — чуть больше 6 месяцев. При этом максимальные величины благоприятных отклонений всех параметров при тесте приседаний отмечались в группах 3 и особенно 4.

Таким образом, нами получены достаточно убедительные факты того, что максимально долго и в максимальной степени благоприятные изменения клинических и инструментальных параметров у больных с абдоминальным ожирением отмечались при применении 4-го и 5-го лечебных комплексов. Вместе с тем попытка усилить лечебно-профилактический потенциал 4-го комплекса (диета, нарзанные ванны, холодный нарзан, нагрузочный терренкур) добавлением подводного душа-массажа, к сожалению, не привела к еще большему улучшению состояния некоторой категории больных, а именно больных с артериальной гипертензией II степени со сниженными резервными возможностями организма в сочетании с ожирением II степени. Поэтому применение 5-го комплекса требует индивидуального подхода к его назначению.

Здравоохранение экономически развитых стран только начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие современным представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги, сделанные в этом направлении, обнадеживают, хотя очевидно, что мы находимся только в самом начале пути. Видимо, будущее за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за новыми, патогенетически обоснованными методами лечения, включающими не только фармакологические, но и немедикаментозные. Необходимо уже сейчас осознать всю важность предстоящей работы. Решение проблемы ожирения — это увеличение качества и продолжительности жизни больных, снижение заболеваемости и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит общество в связи с ожирением и его осложнениями.

Выводы

1. Физические нагрузки и гипоксия различной степени интенсивности также оказывают оптимизирующее влияние на процессы инсулиновой регуляции метаболизма глюкозы и липидов за счет интенсификации энергетического обмена и повышения чувствительности тканей к действию этого гормона. Длительное курсовое воздействие этими факторами способствует повышению резервных возможностей организма в плане как оптимизации нарушенных при ожирении метаболических реакций, так и снижения чувствительности организма экспериментальных животных к неблагоприятным воздействиям.

2. Однократное воздействие физическими факторами оказало значимое влияние на процессы гормональной регуляции метаболических реакций у больных с абдоминальным ожирением. Внутренний прием сульфатного нарзана приводил к повышению уровня инсулина в крови на 12–18 % и снижению кортизола на 16 %, что обеспечило уменьшение гликемии на 15 %. Одновременно отмечалось снижение активности перекисного окисления липидов на 25 % на фоне уменьшения показателей артериального давления на 11–20 мм рт.ст. Однократная процедура приема минеральной ванны также способствовала снижению артериального давления на 14–21 мм рт.ст. в течение 1 часа, но одновременно отмечался подъем уровня кортизола в крови на 9 %. Гипоксическое воздействие способствовало уменьшению артериального давления на 7–16 мм рт.ст., уровня глюкозы в крови — на 12,5 % и инсулина — на 14,5 %.

3. Применение лечебного комплекса, включавшего диету, нарзанные ванны, внутренний прием теплого нарзана и щадящий вариант терренкура на высоте 850–900 м над уровнем моря в течение 45–60 минут, оказало более эффективное воздействие на клинические, инструментальные и биохимические показатели по сравнению с таким же комплексом, включавшим пресные ванны. Основные положительные изменения зафиксированы в инсулиновой регуляции углеводного обмена и деятельности сердечно-сосудистой системы при благоприятной динамике показателей углеводного обмена.

4. Последовательное усиление силы воздействия основного лечебного комплекса путем замены теплого нарзана на холодный и увеличения сложности терренкура (до 1,5–2 часов на высоте более 1000 м над уровнем моря) способствовало существенному увеличению эффективности лечения больных с абдоминальным ожирением, у которых отмечались значительное снижение индекса массы тела и артериального давления, увеличение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, оптимизация липидного обмена, существенное снижение индекса инсулиновой резистентности — основного патогенетического механизма метаболического синдрома.

5. Дополнительное введение в самый оптимальный лечебный комплекс подводного душа-массажа на воротниковую зону и область живота привело к увеличению эффективности лечения: отмечалось существенное снижение индекса массы тела и артериального давления, увеличение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у большей части больных (77 %), однако у 18 % больных с артериальной гипертензией II степени со сниженными резервными возможностями организма в сочетании с ожирением II степени отмечались негативные реакции как в клинической симптоматике заболевания, так и в изменении ряда показателей, свидетельствующих о появлении реакций стрессорного типа.

6. Отдаленные результаты лечения абдоминального ожирения на низкогорном курорте подтвердили факты большей эффективности комплексного применения физических факторов: на фоне лечебного комплекса, включавшего диету, нарзанные ванны, внутренний прием холодного нарзана и терренкур повышенной сложности и с большей гипоксией, длительность сохранения комфортного периода по различным параметрам достигала 7–9 месяцев, тогда как при применении других лечебных комплексов она составляла от 3 до 6 месяцев.