Международный эндокринологический журнал 1(19) 2009

Введение

Вопрос о том, как сместить акцент с вторичного звена здравоохранения на первичное звено при оказании медицинской помощи больным СД, породил очень много дискуссий [1–3]. Данная работа посвящена описанию соответствующей программы, проводимой при поддержке Primary Care Trust (Управление первичной медицинской помощи, г. Бирмингем, далее — РСТ). В статье также приведены результаты опроса пациентов, врачей общей практики и медсестер.

Начало инсулинотерапии и достижение адекватного уровня гликемии может потребовать достаточно длительного периода времени, особенно у больных с СД 2-го типа, при котором часто наблюдается инсулинорезистентность. В связи с этим врачи общей практики и медсестры придерживались алгоритма, рекомендованного UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) [4]. С его помощью необходимое количество инсулина может быть рассчитано исходя из выраженности инсулинорезистентности и клинической стадии заболевания [5, 6]. Кроме того, использование алгоритма позволяло достичь более быстрого контроля над уровнем гликозилированного гемоглобина (HbА1с) и снизить время, затрачиваемое медсестрой на одного больного [5].

Одним из факторов, повлиявших на принятие решения о переводе больных на инсулинотерапию в первичном звене здравоохранения, является высокий уровень распространенности СД 2-го типа в Бирмингеме, графство Йоркшир. Население округа составляют в основном представители негроидной расы и этнических меньшинств (около 30 % — выходцы из Индо-Азиатского региона и 30 % — из африканских стран и стран Афро-Карибского региона). В округе низкий социально-экономический уровень жизни населения. Оба указанных фактора играют важную роль в распространенности СД [7].

Сколько больных с СД 2-го типа будут переходить на инсулинотерапию в течение года? Их число зависит, конечно, от особенностей каждого конкретного округа РСТ, но может быть выражено в терминах частоты встречаемости СД 2-го типа в данном округе РСТ. Соответствующая оценка варьирует от 1,67/1000 [8] в популяциях с низким риском; а в популяциях с более высоким риском — в 2–3 раза выше.

У большинства пациентов с СД 2-го типа, если не у всех, болезнь в конечном итоге принимает неконтролируемое течение, несмотря на прием пероральных сахароснижающих средств, включая препараты группы глитазонов, что приводит к необходимости перевода больных на инсулин. Если максимально снизить уровень смертности среди больных СД, то количество пациентов, переведенных на инсулин, приблизится к уровню распространенности самого СД 2-го типа. Следовательно, количество случаев перевода пациентов на инсулин (в округе, подобном нашему, с населением 350 000 человек, большая часть — представители негроидной расы), может варьировать от 1000 до 1800 в год. Распространенность СД 2-го типа в нашем округе составляет около 15 000. Их них у 25 % (3750 больных) контроль гликемии недостаточен (концентрация HbA1с превышает 7,5 %), несмотря на прием максимальной дозировки пероральных гипогликемических препаратов, что является индикатором для перевода больного на инсулин [9]. Указанное количество больных превышает возможности реализации принципа качественного медицинского обслуживания на этапе вторичного звена здравоохранения и служит причиной для задействования первичного звена медицинской помощи.

Целью настоящего исследования является оценка аккредитованного обучающего курса Insulin For Life™ («Инсулин для жизни»), проводимого на базе Бирмингемского РСТ для повышения квалификации практикующих врачей общей практики и медсестер, путем опроса пациентов, медсестер и врачей общей практики.

Методы

Обучающий курс для врачей общей практики и медсестер

Программа Insulin For Life™ представляет собой однодневный государственный курс, аккредитованный в Уорвикском университете. За тренингом следует практическая часть, во время которой медсестры, специализирующиеся на диабетологии и прошедшие программу Insulin For Life™, курируют и помогают врачам общей практики и практикующим медсестрам научиться инициировать инсулиновую терапию 10 больным с СД 2-го типа. Все производится в соответствии с принятыми руководствами и протоколами. Если инсулиновая терапия у 10 больных была инициирована корректно и врачи общей практики с медсестрами компетентны в данной области, то проводится их аккредитация с последующей выдачей сертификата Диабетологического центра Уорвикского университета.

Тренинг проводили с группой из 10 врачей общей практики и медсестер из округа Бирмингемского РСТ. В перечень рассматриваемых вопросов включены теоретические основы необходимости введения инсулина, основные типы доступных инсулинов и устройств для их введения, расчет индивидуальных доз базального и прандиального инсулинов с использованием формулы, предложенной в UKPDS. Участники во время каждой практической части были обеспечены консультациями специалистов-диабетологов — членов сообщества диабетологов, сообщества медсестер, специализирующихся в области диабетологии, и диетолога-диабетолога. Медсестры, специализирующиеся в области диабетологии, принимали участие в оценке уровня компетенции обучающегося врача и медсестры.

Критерии отбора пациентов

Врачи общей практики отрабатывали практические навыки на пациентах с СД 2-го типа, принимающих максимальные дозы пероральных сахароснижающих препаратов (но не получавших препараты глитазона) и не достигших целевых уровней HbA1с.

Протокол

— Инициирование базальной терапии проводилось на фоне продолжения приема метформина и сульфонилмочевины, либо только метформина, либо только сульфонилмочевины, либо только инсулина.

— Для расчета исходной дозы использовали формулу, предложенную в UKPDS.

— Поощрялся самостоятельный (со стороны пациента) подбор дозы инсулина для достижения тощаковой глюкозы на уровне 4–5,5 ммоль/л (капиллярная кровь).

— В соответствии с местными руководствами пациентов обучали оценивать эпизоды гипогликемии, требования к диете и массе их тела.

Оценка компетентности

Методику оценки компетентности разработали в 2001 г., когда в РСТ сформировалось сообщество специалистов в области диабетологии. Методика доказала свою пригодность и для обучения, и для оценки знаний новых медсестер, специализирующихся в области диабетологии. В данной обучающей программе методика использовалась для итоговой оценки компетентности участников.

Анкеты, направленные на выявление общего мнения о проводимом тренинге и его целесообразности

Со стороны практикующих врачей и медсестер

Для того чтобы у врачей общей практики и медсестер оценить степень уверенности в своих силах при выполнении полученных во время курса навыков, были разработаны анонимные анкеты. Анкеты были предварительно апробированы, чтобы убедиться в их корректности. Единственное, что нам пришлось изменить в анкетах после проверки, — внести незначительное количество грамматических правок. Занятия с группой проводились в июне 2004 г.; участники также заполняли анкеты.

Со стороны больных диабетом

Через 3–6 месяцев после начала приема инсулина пациентам давали специальный анонимный опросник. При наличии языкового барьера приветствовалась помощь родственников или друзей в заполнении опросника. Цель анкеты: выяснить, были ли пациенты удовлетворены качеством медицинского обслуживания, предоставленной им информацией, подходом медицинского персонала; определить степень уверенности пациентов в собственных силах при проведении инсулинотерапии. Поскольку анкеты не были ранее апробированы, сначала их раздали небольшой группе пациентов, для того чтобы протестировать на корректность и валидность. После проверки не было выявлено необходимости вносить в анкеты какие-либо изменения, поэтому они были использованы в данном исследовании в первоначальном виде. Анкета выдавалась в комплекте с конвертом с нашим адресом, на который больные высылали их уже заполненными.

Фокус-группы

Врачей общей практики и медсестер, окончивших или начавших обучение на курсах, приглашали на собрание группы. Вначале проходило пленарное заседание, после чего все присутствующие делились на группы по 4–5 человек и обсуждали проблемы, связанные с инсулинотерапией, а также возможные пути их решения.

Биомедицинские данные и статистика

Массу тела, уровень HbA1c и частоту гипогликемий изучали до начала инсулинотерапии и спустя 3–6 месяцев после нее. Для оценки достоверности различий использовали стандартные параметрические критерии. Для расчета геометрического среднего использовали общепринятое приведение данных. Результаты представляли как геометрическое среднее ± 1 стандартное отклонение. Уровень значимости p < 0,05.

Результаты

Со стороны пациентов

Анкеты были розданы 42 пациентам, ответы получены от 39 больных. При анализе результатов было установлено, что пациенты не испытывали затруднений при проведении инсулинотерапии, некоторые пациенты отмечали, что могут самостоятельно регулировать дозу. Пациенты также остались довольны заботой и информацией, полученной от обслуживающего медицинского персонала (табл. 1). При оценке поддержки со стороны медсестер все пациенты выбрали градацию «хорошо» или «замечательно», все пациенты были удовлетворены последующими контактами с медицинским персоналом; подтвердили важность и необходимость хорошего контроля гликемии; 88 % пациентов утверждают, что получили хорошую поддержку от друзей, семьи и своего врача в период начала инсулинотерапии, а 85 % были уверены, что их семья и друзья полностью их поддержат и помогут в дальнейшем проведении инсулинотерапии.

В анкете 1 приведены ответы на вопрос «Ваше отношение к назначению инсулинотерапии?» Несмотря на наличие нескольких негативных ответов, большинство пациентов либо не были уверены, либо в начале инсулинотерапии выражали негативное мнение, которое в процессе лечения изменилось на позитивное.

82 % знали уровень HbA1c до и/или после начала инсулинотерапии.

Взгляд со стороны врачей общей практики и медсестер

Данные получены при проведении анонимного опроса (использовался анкетный способ) 17 врачей общей практики и медсестер за 8 курсов в первой когорте и 37 — во второй и третьей когорте, посетившей фокус-группу, аккредитированных и самостоятельно инициировавших инсулинотерапию как минимум у 10 больных. Результаты опроса отражены в табл. 2. Врачи общей практики и медсестры, участвовавшие в обучающем курсе, чувствовали себя более уверенно при назначении инсулинотерапии и при выборе и регулировании дозы инсулина в большинстве случаев. Но анкетируемые отметили, что могут недостаточно уверенно обсуждать виды инсулина и устройств, применяемых для его введения в связи с тем, что сами недостаточно хорошо владеют этой информацией. Анкетируемые остались довольны поддержкой со стороны медсестры, прошедшей курсы «Инсулин для жизни», но менее довольны поддержкой общества диабетологов.

Фокус-группа

Благодаря фокус-группе был отмечен ряд важных моментов. Во-первых, отказ некоторых пациентов от инсулинотерапии. Отмечались примеры, описывающие инсулин как «благодать» и указывающие на денежную стоимость инсулина в соответствующей валюте. Во-вторых, нежелание некоторых пациентов либо вовсе отказ от подбора индивидуальной дозы инсулина. Было установлено, что со стороны медицинского персонала очень важно корректно и доступно объяснить пациенту, насколько важен этот процесс. Наш метод предполагал еженедельные осмотры пациента и разъяснения по поводу того, что надо сделать при плохом контроле гликемии, а затем, когда достигнут оптимальный уровень гликемии, необходимо осматривать пациента каждые три месяца. Цель этих визитов — оценка уровня глюкозы натощак и соответствующая коррекция дозы инсулина при необходимости. Более серьезной данная проблема представляется в тех случаях, когда пациенты отказывались снижать дозу инсулина, даже при клинически явной тяжелой гипогликемии. Подобные пациенты нуждались в более тщательном мониторировании.

В группе обсуждались случаи, когда уровень HbA1c не изменялся, либо пациент не принимал инсулин, либо исходный уровень инсулина был недостаточен. Также обсуждался вопрос построения открытых и доверительных отношений.

Возможность вызова специалиста общества для срочной консультации и способы осуществления вызова были рассмотрены и обновлены. Обсуждались вопросы составления графика дежурств специалистов из общества диабетологов, а в РСТ передан на рассмотрение вопрос о финансировании данного предложения. Для неургентных случаев рассмотрен вопрос электронной и мобильной переписки.

Также был поднят вопрос о дальнейшей образовательно-информационной поддержке, а группе было поручено решить, как им было бы удобнее: регулярно проводить семинары или создать внеурочные курсы, на которых каждые 2 месяца рассматривалась бы обновленная информация.

Дополнительные комментарии врачей общей практики и медсестер подчеркнули необходимость:

— в проведении дальнейших тренингов по основным типам болюсного введения инсулина и смесей; постоянное получение обновленной информации по новым разработкам;

— большем доступе к специалистам общества диабетологов и поддержке с их стороны, особенно касательно консультаций типа «тет-а-тет»;

— регулярном проведении семинаров с разбором историй болезней и их обсуждении;

— финансовой поддержке для обеспечения дополнительного времени.

Анкета 1. Отношение пациентов к инициированию инсулинотерапии

Как вы отнеслись к переходу на инсулин?

— Похоже, это шаг вперед к скорейшему выздоровлению и лучшему контролю гипергликемии.

— Спокойно, я уже слышал об этом от других людей.

— Недоволен, встревожен, нервничаю.

— Нормально.

— Недоволен и не хотел никому об этом рассказывать.

— Меня это не беспокоит.

— Сейчас я доволен, что начал инсулинотерапию.

— Я боялся.

— Я очень доволен, потому что сейчас уровень сахара лучше контролируется.

— Я был против перехода на инсулин из-за перспективы ежедневных процедур после начала.

— Не так чтобы очень доволен, но я уже привык.

— Меня необходимо было убедить.

— Я вполне доволен, что следую рекомендациям медицинской сестры.

— Благодаря помощи врача и медсестры я чувствую себя сейчас гораздо лучше.

— Не знал чего мне ожидать.

— Непонятная вначале инсулинотерапия сейчас стала частью моих ежедневных забот.

В итоге все утверждают, что курс инсулинотерапии очень полезный, а помощь медсестер действительно ценная. Каждый считает, что повысился уровень их личностной уверенности, а те, кто окончил курс, чувствуют себя более уверенными при начале инсулинотерапии и готовность самостоятельно регулировать процесс лечения.

Биомедицинские данные

Только у одного пациента наблюдался гипогликемический эпизод, потребовавший вмешательства. Однако при более тщательном расследовании этого случая было выявлено, что пациенту дополнительно назначили глимепирид спустя три месяца от начала инсулинотерапии, при этом доза инсулина не была предупредительно уменьшена.

Биомедицинские данные по безопасности получены от 52 пациентов. До начала инсулинотерапии были измерены следующие параметры: средний показатель HbA1с — 9,8 %, средний вес — 85,8 кг. Спустя три месяца средний показатель HbA1с составил 8,0 %, а веса — 88,8 кг. Спустя 6 месяцев средний показатель HbA1c — 7,8 %, а веса — 86 кг (табл. 3). Данные были получены от 31 пациента (спустя 3 месяца) и от 40 пациентов (спустя 6 месяцев). Уровень HbA1с был значительно ниже через 3 и 6 месяцев от начала лечения по сравнению с исходным. Однако пациенты значительно прибавили в весе за 3 месяца (до 88,8 кг; р = 0,035), хотя при изучении динамики за 6 месяцев прибавка не была настолько значительной (86 кг) (табл. 3).

Обсуждение

Несмотря на небольшое количество пациентов, участвовавших в исследовании, анализ опросников показал, что в целом пациенты остались довольны уровнем медицинского обслуживания и не испытывают затруднений при инъекционном введении препарата. Также было отмечено различное отношение к полученной информации. По данным анонимных анкет, восприятие визуального и письменного изложения информации в учебных материалах распределяется следующим образом: 36 пациентов — информация изложена доступно либо очень доступно для понимания, 36 пациентов — остались довольны или очень довольны письменным изложением. Из них только 26 пациентов остались довольны визуальными материалами (рисунками), а 10 — были недовольны или очень недовольны ими. Мы видим несколько объяснений этому явлению: возможно, изображения были слишком упрощенные или невысокого качества. Можно также предположить, что визуальные изображения полезны при наличии языкового барьера, но их недостаточно для пациентов, желающих получить более подробную информацию. Данное наблюдение мы будем исследовать в дальнейшем с привлечением большего количества пациентов. Если же гипотеза окажется верной, то мы будем разрабатывать более продуктивные методики.

Врачи общей практики и медсестры были уверены, что начало инсулинотерапии потребует неопределенное количество времени. Их предварительная оценка в 1–2 часа в общем больше, чем предполагают многие команды специалистов при индивидуальном либо групповом начале инсулинотерапии. Мы надеемся, что необходимое время уменьшится, когда все будут более уверены в своих силах и знаниях. Однако необходимо учесть, что потребность в уменьшении времени, затрачиваемого на обучение, требует разработки простых и понятных пользователю обучающих методик.

Большинство врачей общей практики и медсестер (более 90 %), прошедших курс РСТ, были аккредитованы по окончании курса. Высокий уровень распространенности СД обусловил проведение аккредитированных тренингов по диабетологии, а также информировать медицинский персонал, наблюдающий за пациентом-диабетиком, об изменениях и нововведениях каждые два месяца и обеспечить поддержку специалиста общественной школы больных СД.

Согласно рекомендациям UKPDS, базального инсулина достаточно только на небольшой период времени, до введения обеденной дозы инсулина в виде независимой инъекции или в виде болюсного введения инсулина или смеси. Результаты опроса во время проведения фокус-группы показали, что многие врачи общей практики и медсестры недостаточно уверены в своих знаниях в этой области. Именно это послужило толчком для проведения дальнейших улучшенных РСТ тренингов.

Наличие медсестры, прошедшей курсы «Инсулин для жизни» в клинике, в которой наблюдаются диабетики, является важным фактором для успеха программы, особенно при практике на первых пациентах. Участники были обеспечены всем необходимым оборудованием, правильными назначениями и разъяснениями, как можно получить обучающие материалы для пациентов.

Несомненно, правильным решением является инициирование инсулинотерапии, но также необходимо иметь в распоряжении и альтернативные методики. В нашем отделении РСТ имеются Fast Track Insulin Clinics («Инсулиновые клиники первого потока»), располагающиеся в общественных центрах здоровья, куда могут направлять пациентов и медсестры, и врачи общей практики. Как правило, подобными организациями руководят медсестры, специализирующие на диабетологии. Пациентов, у которых практически достигнут контроль гликемии, выписывают, при этом сохраняя контактную информацию на случай ухудшения их состояния. В ходе исследования был зарегистрирован один эпизод тяжелой гипогликемии в результате назначения дополнительной дозы препараты сульфонилмочевины спустя три месяца от инициирования инсулинотерапии. Не совсем понятно, почему был назначен пероральный сахароснижающий препарат вместо увеличения дозы инсулина.

Прибавку веса часто рассматривают как неизбежный побочный эффект инсулинотерапии, однако у некоторых пациентов была зарегистрирована потеря веса. В наших рекомендациях также отражаются необходимые указания по диетотерапии и физическим упражнениям, выполнение которых способствует в значительной мере предупреждению прибавке в весе в первые три месяца.

Наконец, РСТ согласны оплатить расходы, связанные с инициированием инсулинотерапии в первичном звене здравоохранения, как поддержку местного здравоохранения, что является положительным шагом в обеспечении большей поддержки диабетиков в обществе. Однако для дальнейшего обсуждения и пересмотра проблемы желательно, чтобы команда общества диабетологов сохранила контакт с первичным звеном здравоохранения. Это возможно осуществить при наличии либо специалиста общества либо внутрибольничной группы работающих на базе местных медицинских учреждений.

О возможных неблагоприятных явлениях в результате начала инсулинотерапии свидетельствуют следующие факторы: уровень HbA1с выше 7,5 % после трехмесячной инсулинотерапии, при этом прибавка в весе составляет более 2 кг; выбранный способ введения инсулина пациентам не удобен.

Ключевые вопросы статьи

1. Инициирование инсулинотерапии со стороны врачей общей практики и медсестер первичного звена здравоохранения способствовало снижению HbA1c у пациентов с СД 2-го типа с 9,8 до 7,8 % в течение 6 месяцев.

2. Не отмечено значительной прибавки в весе при соблюдении разработанных рекомендаций.

3. Пациенты остались довольными и уверенными, что могут самостоятельно продолжать инсулинотерапию в условиях первичного звена здравоохранения.

4. После прохождения тренинга и оценки полученных знаний врачи общей практики и медсестры были уверены в своих силах для назначения инсулинотерапии.

5. Врачи общей практики и медсестры владели информацией о том, когда инициация инсулинотерапии является своевременной.

6. Аккредитированным врачам общей практики и медсестрам со стороны РСТ было поручено инициировать и контролировать инсулинотерапию, используя местные учреждения здравоохранения.