Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007

Вернуться к номеру

Выполнение рекомендаций по улучшению стандартов лечения.Венский Регистр по стратегии реперфузии при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (Венский STЭИМ Регистр)

Авторы: Karim KALLA, MD; Gunter CHRIST, MD; Ronald KARNIK, MD; Reinhard MALZER, MD; Georg NORMAN, MD; Herbert PRACHAR, MD; Wolfgang SCHREIBER, MD; Gerhard UNGER, MD; Helmut D. GLOGAR, MD; Alfred KAFF, MD; Anton N. LAGGNER, MD; Gerald MAURER, MD; Johannes MLCZOCH, MD; Joerg SLANY, MD; Heinrich S. WEBER, MD; Kurt HUBER, MD; for the Vienna STEMI Registry Group

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Целью работы было определить, приводит ли выполнение недавно принятых рекомендаций по лечению инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STЭИМ) к снижению уровня внутрибольничной смертности в крупных городах.
Методы и результаты. Венская система оказания помощи больным инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST включает помощь на догоспитальном этапе и транспортировку больных в отделения неотложной кардиологии. Больным проводится реперфузионная терапия: тромболитическая терапия (ТТ) на догоспитальном и госпитальном этапах и первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ). Выполнение рекомендаций VAS привело к увеличению количества пациентов (с 66 до 86,6 %), у которых применялось лечение одним из вышеперечисленных методов. Соответственно, доля пациентов, не получивших реперфузионную терапию, резко снизилась — с 34 до 13,4 %. В медицинских центрах, задействованных в исследовании, количество случаев использования метода ПЧКВ увеличилось с 16 до почти 60 %, тогда как количество случаев проведения ТТ уменьшилось с 50,5 до 26,7 %. В результате этого внутрибольничная смертность уменьшилась с 16 до 9,5 % (при расчете этого показателя учитывали и тех пациентов, кому не проводили реперфузионную терапию). Уровни внутрибольничной смертности при применении ПЧКВ и ТТ в течение 2–3 часов с момента появления симптомов были сопоставимы друг с другом. В случае острого STЭИМ метод ПЧКВ был более эффективным при его применении в течение 3–12 часов.
Выводы. Создание подобных сетей для оказания помощи при остром STЭИМ на основании принятых рекомендаций достоверно улучшает исход заболевания у больных — жителей крупных городов.


Ключевые слова

инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия, рекомендации, смертность

Недавно опубликованные Рекомендации Американской коллегии кардиологов (АСС) / Американской ассоциации сердца (AHA) и Европейского общества кардиологов в качестве приоритетной стратегии восстановления перфузии при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (STЭИМ) указывают на первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ) в случаях, если:

— промежуток времени с момента первичного ­осмотра пациента врачом до проведения реперфузион­ной терапии меньше 90 минут;

— время задержки проведения чрескожного коронарного вмешательства (с момента поступления больного в стационар после введения тромболитика) менее 60 минут;

— у проводящего ПЧКВ врача есть опыт проведения этой манипуляции (приблизительно 75 случаев в год);

— пациент находится на лечении в центре интенсивной терапии, где таких манипуляций проводится более 36 в год.

Кроме того, перед проведением ПЧКВ пациентам группы высокого риска (больным с кардиогенным шоком или с сердечной недостаточностью — класс ³ 3 по Killip) и пациентам с неуточненным диагнозом, а также при абсолютных противопоказаниях для введения тромболитика необходимо провести ангиографию.

Однако в большинстве случаев период времени от первого осмотра пациента до проведения коронарного вмешательства достигает 120 мин и более. Даже в развитых странах ПЧКВ может быть предложено только ограниченному количеству пациентов (20–30 %) с острым STЭИМ, в первую очередь из-за недостаточного материально-технического оснащения. Из всех пациентов, которым проводилась ПЧКВ, только у 15 % данный метод лечения применяли в течение первых 2 часов заболевания.

Если пациентам с острым STЭИМ применение инвазивных методов реперфузионной терапии противопоказано или велик промежуток времени с момента начала заболевания, предпочтительно введение тромболитика. ТТ эффективна в течение первых 12 часов. Максимальный эффект отмечается в первые 2–3 часа заболевания, когда свежий тромб более подвержен фармакологическому воздействию. В этот период уровень смертности самый низкий [7, 8]. В целом чем больше продолжительность времени до проведения ТТ и ПЧКВ, тем выше уровень смертности [10, 11]. Сегодня кардиохирурги, независимо от промежутка времени до проведения баллонной дилатации, отдают предпочтение ПЧКВ. С другой стороны, врачи отделений интенсивной терапии отдают предпочтение ТТ, несмотря на имеющуюся возможность проведения коронарного вмешательства в пределах рекомендуемых временных рамок. При летальном исходе острого STЭИМ до 30 дней эти два метода лечения (при применении их в течение первых 2–3 часов) сопоставимы между собой [12, 13].

Однако 25–40 % пациентов, поступившим в отделение с симптомами острого STЭИМ, реперфузионная терапия вообще не проводилась [14]. Тяжелые последствия этого сегодня вызвали необходимость расширить применение данных методов лечения у всех пациентов, у которых они могут быть эффективны.

С целью расширения применения реперфузионной терапии при STЭИМ в Вене (Австрия), а также для оценки эффективности выполнения рекомендаций в крупных городах, в марте 2003 года начала работу инициативная группа, целью которой было оптимизировать организацию проведения реперфузионных методов лечения. Были выработаны рекомендации по временным интервалам для применения этих методов [1, 2], а также осуществлялось наблюдение за изменени­ем состояния больных с инфарктом миокарда. С этой целью мы постарались достичь единообразия в методике проведения ПЧКВ путем оптимизации работы центральной сети по оказанию неотложной медицинской помощи через Венскую систему (VAS) (март, 2004), а также в выполнении рекомендаций по проведению ТТ как в стационаре, так и на догоспитальном этапе.

Методы

Регистрация пациентов

Представлены данные о 1053 пациентах с острым STЭИМ, доставленных в одно из пяти кардиологических отделений, где имеется большой опыт лечения таких больных (более 400 случаев в год, более 40 ПЧКВ в год). Больные поступали в отделения через систему VAS (приблизительно две трети от общего количества пациентов) или были доставлены туда частным образом (около одной трети пациентов). При первичном врачебном осмотре диагноз острого STЭИМ был поставлен по клиническим симптомам (характерная боль в груди) и типичным заключениям ЭКГ в 12 стандартных отведениях [1].
 
Сопоставимая группа

Данные пациентов, которые лечились по поводу острого инфаркта миокарда в пяти кардиологических центрах до того, как была организована система, ретроспективно были проанализированы на основании сведений, полученных из страховых компаний (возраст, пол, локализация зоны инфаркта) [15]. Долю пациентов с острым инфарктом миокарда, поступивших в стационар в состоянии шока в 2002–2004 гг., определяли на основании «Сообщений о проведении коронарной ангиографии и ПЧКВ» для Австрии [16, 17].

Оптимизация реперфузионных стратегий

В конце 2002 г. в Вене (1,8 млн жителей) пациентам с острым STЭИМ проводили ПЧКВ в любое время ­суток только в отделении кардиологии Венского университета.­ Кроме того, в рабочие часы (то есть с понедельника по четверг с 7:30 до 16:00 и в пятницу с 7:30 до 13:00) ПЧКВ могли предложить пациентам в других 4 не­академических центрах. При этом учитывали уровень риска и клиническое состояние больного, а также ­владение дежурного врача методикой проведения этой манипуляции. Теперь ситуация существенно изменилась. Установлен порядок предоставления медицинской ­помощи пациентам с STЭИМ через VAS. По выходным работает один из 4 ­неакадемических центров. В случае противопоказаний к проведению ПЧКВ (в частности, большого временного интервала) на догоспитальном и госпитальном этапах больному проводят ТТ.

Деятельность VAS

Диагностика острого STЭИМ, а также проведение реперфузионной терапии (ПЧКВ; ТТ на догоспитальном этапе) проводились врачами VAS, предварительно прошедшими соответствующее обучение.

Реперфузионные мероприятия

Реперфузионная терапия проводится пациентам, у которых имеются характерные симптомы STЭИМ давностью менее 12 часов, и больным с элевацией сегмента ST в 2 или более отведениях или блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. ПЧКВ рекомендовано пациентам с острым STЭИМ, если с момента установления диагноза до проведения баллонного расширения инфарктзависимой артерии прошло около 90 мин, в качестве антитромботической терапии при ПЧКВ назначались аспирин (250 мг), нефракционированный гепарин (70 ЕД/кг; не достигая максимальной дозы), клопидогрель (300–600 мг — по усмотрению врача) и ингибитор гликопротеина (GP) IIb/IIIa (в 70 % случаев) или абсиксимаб (болюсно и капельно), или эпифибатид (двойная доза болюсно плюс капельно). Ингибиторы GP IIb/IIIa применялись у большинства пациентов (97 %) в специализированных кардиологических отделениях, где проводят ПЧКВ. Иногда их назначали при подготовке пациента к ПЧКВ в отделениях интенсивной терапии, но никогда не применяли на догоспитальном этапе. Всем пациентам во время ПЧКВ ставили стенты (в 90 % случаев — металлические).

Если предполагается, что ПЧКВ будет проводиться более чем через 90 мин после начала заболевания, то на догоспитальном этапе, в машине скорой помощи, или в отделении экстренной помощи пациенту вводят тромболитик. Пациентам с давностью заболевания более чем 2–3 часа, больным с неуточненным диагнозом, лицам старческого возраста, а также с большим риском развития гипертензии и наличием противопоказаний к применению тромболитика, ПЧКВ проводили даже в более отдаленные сроки.

На догоспитальном этапе в качестве средств для ТТ использовали тенектеплазу в сочетании с нефракционированным гепарином (60 ЕД/кг массы тела, максимум 4000 ЕД). Такая тактика применялась преимущественно у пациентов с инфарктом передней стенки длительностью менее 2 часов. После проведения ТТ на догоспитальном этапе пациентов госпитализировали в специализированное кардиологическое отделение. Тем, у кого ТТ была неэффективной (через 60 мин после начала ее проведения, о чем свидетельствовали нестихающая загрудинная боль и резолюция сегмента ST менее чем на 50 %), проводили ПЧКВ. При положительном эффекте ТТ вопрос о проведении ПЧКВ либо коронарной ангиографии с ПЧКВ или без него в по­следующие 1–5 дней решался по усмотрению кардиолога. Для ТТ в отделении применяли тенектеплазу, алтеплазу или ретеплазу в обычных дозировках [6]. В комбинации с ними применяли аспирин, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. Клопидогрель в данном случае не применялся. После проведения ТТ пациентов, у которых данный метод был неэффективным, и пациентов с высоким риском (например, с инфарктом передней стенки, признаками сердечной недостаточности и в состоянии шока) направляли в кардиологический центр, специализирующийся на проведении ПЧКВ.

Полученные данные и статистический анализ

С целью сбора, проверки, статистической оценки клинических показателей (характеристики пациентов, маркеры риска, ЭКГ, временные промежутки, тактика лечения) для всех пациентов велся специальный протокол. Индивидуальные данные пациента обрабатывались методом случайного выбора, а регистрация велась согласно Хельсинкским критериям. Все протоколы были отправлены для дальнейшей обработки в статистическую лабораторию (Wilhelminenhospital).

Для определения влияния временных промежутков на уровень внутригоспитальной смертности при применении различных методов реперфузии пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от периода времени (с момента появления болевого синдрома до момента начала проведения соответствующей реперфузионной терапии — баллонной дилатации или инфузии тромболитика): до 2 ч, 2–6 ч и 6–12 ч. Для оценки разницы в постоянных переменных использовались ANOVA и t-тесты. х2-тесты применялись по ­отношению к категорийным переменным. Показатели были статистически достоверными, при Р < 0,05. Все ­расчеты производились с помощью SPSS 11,5 для Windows XP Professional statistical system (SPSS Inc., Chicago, Ill.).

Авторы имели свободный доступ ко всем необходимым данным, они гарантируют их достоверность. Рукопись прочитана и одобрена ими.

Результаты

Популяция пациентов

В табл. 1 приведены демографические характеристики пациентов в зависимости от применяемого метода реперфузии. Из общего количества пациентов 28,4 % составили женщины. В группах ТТ и ПЧКВ жен­щин было по 27 %. Среди пациентов, которым не про­водилась реперфузионная терапия, доля женщин увеличилась до 37 % (Р = 0,021). При поступлении в стационар приблизительно у половины всех пациентов был инфаркт передней стенки. Инфаркт данной локализации был у 60,2 % пациентов, которым не проводилась реперфузионная терапия (Р = 0,035). Средний возраст всех пациентов составил приблизительно 61,8 г. Средний возраст пациентов, которым проводилась ПЧКВ, тоже был 61,8 г., а пациентов, которым проводилась ТТ, — 60,8 г. В группе пациентов, которым не проводили реперфузию, средний возраст был достоверно выше — 68 лет (Р < 0,001). Доля лиц более старшего возраста (старше 75 лет) составила 20,5 % от общего количества пациентов, 17,3 % от числа лиц, получавших ПЧКВ, 19,2 % от числа лиц, получавших ТТ и 32,6 % (Р < 0,001) от числа пациентов, которым реперфузионная терапия не проводилась. Частота случаев кардиологического шока при поступлении была приблизительно одинакова во всех группах.

Изменения в проведении реперфузии на протяжении 2002–2004 гг.

Согласно данным официальной статистики за 2002 г., из всех пациентов, поступивших с острым STЭИМ в один из 5 кардиологических центров, в 34 % случаев реперфузионная терапия не проводилась. Соответственно у 66 % применялся один из методов репер­фузии: ПЧКВ — 16 %, ТТ — 50 %. До марта 2004 г. тромболизис на догоспитальном этапе не применялся [18]. Причиной невысокой частоты применения ПЧКВ в 2002 г. является недостаточное количество специализированных кардиологических центров, особенно работающих по выходным и в ночные часы. Кроме того, пациенты с острым STЭИМ зачастую транспортировались в ближайшее кардиологическое отделение, независимо от наличия показаний к проведению катетеризации, или же у этих пациентов проводилась ТТ. Таким образом, часто пациенту начинали проводить реперфузионные мероприятия через 2–3 часа после постановки диагноза. После реорганизации работы кардиологической службы в Вене процент числа пациентов, которым не проводилась реперфузионная терапия, снизился до 13,4 %; процент числа пациентов, получивших какой-либо вид реперфузионной терапии, увеличился до 86,6 %. В частности, 26,7 % пришлось на ТТ, а 60 % — на ПЧКВ (рис. 1). Было несколько причин отказа от проведения реперфузионной терапии (13 % пациентов), а именно: длительный промежуток времени с момента появления загрудинной боли до момента поступления в стационар, пожилой возраст, сопутствующие заболевания.
 

Временные интервалы и стратегии реперфузии

Промежуток времени с момента появления болевого синдрома до момента доставки пациента в стационар составлял приблизительно 180 мин (табл. 2). Такой большой временной интервал был обусловлен несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью (в течение 120–150 мин после начала симптоматики), а также включал транспортировку­ (20 мин), первичный осмотр больного врачом, проведе­ние ЭКГ в 12 стандартных отведениях, постановку диагноза (20–30 мин). Только половина пациентов поступала в клинику в течение первых 2 часов с момента начала заболевания. В группе пациентов, которым проводилась ПЧКВ, промежуток времени с момента начала заболевания до начала лечения (балонной дилатации) составил в среднем 258 ± 168 мин, тогда как у пациентов, которым проводилась ТТ, с момента развития клинических проявлений до введения тромболитика прошло 120 ± 108 мин (Р < 0,001; табл. 2). 

То, что данный временной интервал в группе ТТ был меньше, частично объясняется отбором пациентов (инфаркт передней стенки у большинства пациентов давностью менее 2 ч). Время от начала клинических проявлений заболевания до проведения ТТ на догоспитальном этапе составило 76 мин (n = 34; 12,1 % пациентов), а при проведении ТТ в стационаре — 162 мин (n = 247; 87,9 %; Р < 0,001). 50,5 % пациентов ТТ проводилась в первые 2 часа заболевания (рис. 2). Доля пациентов, которым проводили ПЧКВ в первые 2 часа с момента развития клинических симптомов, составила лишь 14,6 %.

Время с момента первичного осмотра (осуществлялся врачами VAS) до проведения катетеризации или с момента поступления больных в стационар до начала катетеризации (door-to-balloon, манипуляция выполнялась врачами отделения экстренной помощи) составило 81 ± 51 мин. Оно определялось как время от первичного медицинского осмотра до поступления в стационар (52 ± 42 мин) и от момента поступления в катетеризационную лабораторию до введения баллона (31 ± 23 мин). У пациентов, которым проводили ТТ на догоспитальном или госпитальном этапах, промежуток времени с момента первичного осмотра до начала проведения тромболизиса был одинаковым (17 ± 13 мин в каждом случае). Коронарная ангиография проводилась 91 % пациентов, за исключением лишь больных старческого возраста при отсутствии постинфарктной стенокардии или при наличии микроинфаркта.

41 % пациентов ангиография была проведена рутинно с диагностической целью в течение первых пяти дней пребывания в больнице. ПЧКВ и стентирование (90 % стентов — металлические) проводили у 85 % пациентов из общего числа больных, которым выполняли ангиографию. После проведения диагностической ангиографии 4,4 % пациентов выполнено раннее коронарное шунтирование.
 
Госпитальная смертность

Как видно из табл. 3, госпитальная смертность составила 9,5 % от общего количества пациентов, включая тех, кому реперфузионная терапия не проводилась. У пациентов в группе ПЧКВ уровень смертности был таким же, как и у пациентов в группе ТТ (8,1 % и 8,2 % соответственно). У пациентов, которым не проводили реперфузионные мероприятия, уровень смертности был достоверно выше (18,4 %; Р < 0,01). Уровни госпитальной смертности были самыми низкими среди пациентов, которым проводили реперфузию в течение первых 2 часов заболевания. Хотя эта разница не была достоверно значимой, в группе ТТ этот показатель был ниже, чем в группе ПЧКВ (5,1 % и 7,8 % соответственно, Р = 0,3). По мере увеличения временного интервала от начала заболевания до проведения реперфузионных мероприятий наблюдалась тенденция к увеличению выживаемости в группе ПЧКВ по сравнению с группой ТТ (рис. 3).

Принадлежность к женскому полу, более старший возраст и поступление в состоянии шока являлись независимыми предикторами более высокой госпитальной смертности в группах, где проводились ТТ или ПЧКВ, а также в группе пациентов, которым реперфузионная терапия не проводилась (табл. 3). Среди женщин, которым провели ПЧКВ, уровень смертности был в два раза выше, чем у мужчин (Р = 0,18). В группе ТТ уровень смертности у женщин был в три раза выше, чем у мужчин (Р < 0,005). Кроме того, женщины были старше, чем мужчины (67,4 ± 14,4 г. и 59,6 ± 12,5 г. соответственно; среднее ± SD; P < 0,01), они чаще поступали в состоянии шока (14,1 % и 11,2 % соответственно; Р < 0,01), а также у женщин был более длительный временной интервал с момента развития клинической симптоматики до начала проведения лечебных мероприятий, что было достоверно только для пациентов группы ТТ (ПЧКВ 264 ± 168 по сравнению с 252 ± 2,8 мин, Р = 0,553; ТТ 180 ± 138 по сравнению с 144 ± 102 мин, Р = 0,02; среднее ± SD). Локализация инфаркта у женщин и мужчин была сходной.

Более высокий уровень смертности у женщин вы­зван некоторыми неблагоприятными факторами риска (возраст, развитие шокового состояния, более длительный промежуток времени до проведения лечебных мероприятий). Это было подтверждено всесторонним анализом, который продемонстрировал, что сама по себе половая принадлежность не является независимым предиктором госпитальной смерти (табл. 4). Независимыми предикторами госпитальной смертности являлись развитие шокового состояния, возраст, время с момента начала клинических проявлений до проведения реперфузии и локализация инфаркта. Среди пациентов в возрасте 60 лет и младше наблюдался самый низкий уровень смертности. В группе пациентов в возрасте 61–75 лет он был выше, а у пациентов старше 75 лет уровень смертности был самым высоким (табл. 3).

Среди пациентов без клинических признаков шока уровень смертности в целом был ниже независимо от вида реперфузионной терапии. Уровень госпитальной смертности у этих пациентов был достоверно ниже в группе ТТ (2,1 % в группе тромболизиса, 2,9 % в группе ПЧКВ; Р = 0,038).

На рис. 4 отображено влияние 2 наиболее важных предикторов риска — шокового состояния и возраста — на уровень госпитальной смертности среди пациентов (включая тех, кому не проводили реперфузионные мероприятия), а также в группах ТТ или ПЧКВ. Во всех группах такие факторы, как пожилой возраст и кардиогенный шок, ассоциировались с самым высоким уровнем смертности.

Обсуждение

Усовершенствование мероприятий по обеспечению реперфузии основывалось на развитии обширной региональной сети медицинской помощи, скоординированной доставке пациентов в ближайший кардиологический центр, где есть возможность проведения катетеризации, а также на применении реперфузионной стратегии у пациентов с STЭИМ давностью менее 2–3 часов. Это ведет к значительному снижению (до 9,5 %) уровня госпитальной смертности среди пациентов с острым STЭИМ в сравнении с данными официальной статистики за 2002 г. (16 %) в кардиологических центрах, принимавших участие в данном проекте [15]. Вероятно, на результаты повлияли 3 основные фактора:

— увеличение количества случаев проведения ПЧКВ с 16 до 60 %;

— проведение ТТ в случае противопоказаний к ПЧКВ, особенно когда инфаркт миокарда развился недавно;

— значительное сокращение количества пациентов (с 34 до 13 %), которым не проводились реперфузионные мероприятия.

Среди пациентов с острым STЭИМ, получивших лечение (ТТ или ПЧКВ) в первые 2–3 часа заболевания, не наблюдалось разницы в уровне госпитальной смертности [12, 13] (рис. 5). Аналогичные результаты получены в сравнительном исследовании ангиопластики и догоспитального тромболизиса при остром инфаркте миокарда (CAPTIM). Нам удалось продемонстрировать преимущества применения ТТ у пациентов, у которых с момента развития клинических симп­томов до момента начала проведения реперфузион­ных мероприятий прошло менее 2 часов [12]. Это можно объяснить тем, что ПЧКВ, по сравнению с ТТ, проводилось меньшему числу пациентов в течение первых 2 ч заболевания. Состояние свертывающей системы на ранней стадии инфаркта миокарда, вероятно, не позволяло получить оптимальные результаты только с помощью механической реперфузии. До сих пор ­остается актуальным вопрос о том, должно ли раннее применение блокаторов GP IIb/IIIa (на догоспитальном этапе или в отделении экстренной помощи) оказывать положительное влияние на состояние свертывающей системы, создавая предпосылки для улучшения эффективности ПЧКВ, как отмечено у других авторов [21, 22]. По прошествии более 3 часов после появления симптомов применение ПЧКВ достоверно является более эффективным, чем ТТ. Это свидетельствует о важной роли восстановления просвета артерии, поврежденной инфарктом, путем ее раскрытия для определения клинического исхода [7].

Из всех пациентов, которым на догоспитальном этапе проводили ТТ, 91 % во время пребывания в больнице (50 % в первый день, 41 % — позже) выполнили коронарную ангиографию. Число тех, кому провели коронарную ангиографию после ТТ, больше, чем в других исследованиях [3, 12, 23].

У Венской модели есть ряд преимуществ: постоянное дежурство (в том числе в ночные часы и в выходные дни) врачей, обученных проведению ПЧКВ; более высокий уровень центров, принимавших участие в проекте; большая вероятность наличия коек в отделениях для предоставления неотложной помощи [2]. Организация сети кардиологической помощи с целью ранней диагностики и лечения пациентов с ост­рым STЭИМ, несомненно, имеет перспективное бу­дущее. Другие методы лечения на догоспитальном этапе (например, применение блокаторов GP IIb/IIIa и/или высокой дозы клопидогреля [8]) можно будет использовать после признания их эффективности у пациентов, которым планируется проведение ПЧКВ.

Рамки исследования

Этот проспективный анализ (в отличие от рандомизированных исследований) является ограниченным. Однако его преимущество в том, что в нем отражены исходы заболевания в целом в популяции, в то время как рандомизированные исследования проводятся с ­ограниченным числом участников. При этом сделать точные выводы в отношении разницы уровней внутри­госпитальной смертности при применении двух вышеописанных методов реперфузии не представляется возможным.

В данном исследовании не было надлежащей группы контроля. Хотя проводился проспективный анализ, данные 2002 г. оценивались ретроспективно, преимущественно на основании официальной статистики, представленной государственными страховыми компаниями. Основные переменные, использованные в базе данных для сравнения пациентов с острым инфарктом миокарда, поступивших в 5 кардиологических центров за 2002–2004 гг., свидетельствуют о сходстве пациентов по возрасту, локализации инфаркта и об увеличении среди пациентов доли женщин. Более того, как показано в «Докладе о коронарной ангиографии и ПЧКВ в Австрии», количество пациентов с острым STЭИМ, поступивших в каждый из центров в состоянии шока, в 2002 и в 2004 гг. не отличалось. Сопутствующая терапия при ПЧКВ или ТТ не изменилась за последние несколько лет и соответствовала международным рекомендациям [24]. Таким образом, единственным значимым отличием в лечении пациентов до и после начала применения рекомендаций по созданию сети медицинской помощи стала оптимизация и организация проведения методов реперфузионной терапии. Возможно, это является основным фактором, который обеспечил улучшение исходов заболевания, хотя мы не можем не учитывать и влияние других факторов.

Выводы

В целом выполнение рекомендаций по лечению пациентов с острым STЭИМ путем создания в крупных городах сети этапной помощи таким больным привело к достоверному снижению уровня госпитальной смертности. В случае, когда пациенту проводили лечебные мероприятия на ранней стадии заболевания (в течение первых 2–3 ч), уровень госпитальной смертности у тех, кому проводили ПЧКВ, и тех, кому прово­дили ТТ, был одинаковым. Однако если реперфузионная терапия была начата позже чем через 3 ч с момента появления клинических симптомов, ПЧКВ являлось методом выбора. Кроме того, на результатах сказывалось влияние сокращения количества пациентов, у которых реперфузионные методы лечения не применялись. Такие результаты свидетельствуют о правильности рекомендаций как таковых и об эффективности указанных в них методик.


Список литературы

 1. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P., Bates E.R., Green L.A., Hand M., Hochman J.S., Krumholz H.M., Kushner F., Lamas G.A., Mullany C.J., Ornato J., Pearle D.L., Sloan M.A., Smith S.C. J. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary // Circulation. — 2004. — 110. — 588-636.
2. Silber S., Albertsson P., Aviles F., Camici P.G., Colombo A., Hamm C.W., Jorgensen E., Marco J., Nordrehaug J.-E., Ruzyllo W., Urban P., Stone G.W., Wijns W.; the Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions // Eur Heart J. — 2005. — 26. — 804-847.
3. Andersen H.R., Nielsen T.T., Rasmussen K., Thuesen L., Kelbaek H., Thayssen P., Abilgaard U., Pedersen F., Madsen J.K., Grande P, Villadsen A.B., Krusell L.R., Haghfelt T., Lomholt P., Husted S.E., Vigholt E., Kjaergard H.K., Mortensen L.S.; for the DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction // N Engl J Med. — 2003 — 349. — 733-742.
4. Nallamothu B.K., Bates E.R., Herrin J., Wang Y., Bradley E.H., Krumholz H.M. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United Slates: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis // Circulation. — 2005. — 111. — 761-767.
5. De Luca G., Suryapranata H., Ottervanger J.P., Ant­man E.M. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts // Circulation. — 2004. — 109. — 1223-1225.
6. Huber K., Maurer G. Thrombolytic therapy in acute myocardial infarction // Semin Thromb Haemost. — 1996. — 22. — 12-23.
7. Gersh B.J., Stone G.W., White H.D., Holmes D.R.Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? // JAMA. — 2005. — 293. — 979-986.
8. Huber K., De Caterina R., Kristensen S.D., Verheugt F.W.A., Montalescot G., Badimon Maestro L., Van de Werf F. Prehospital reperfusion therapy: a strategy to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction // Ear Heart J. — 2005. — 26. — 2063-2074.
9. Newby K.L., Rutsch W.R., Califf R.M., Simoons M.L., Aylward P.E., Armstrong P.W., Woodlief L.H., Lee K.L., Topol E., Van de Werf F.; GUSTO-1 Investigators. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy // J Am Coll Cardiol. — 1996 — 27. — 1646-1655.
10. Antoniucci D., Valenti R., Migliorini A., Moschi G., Trapani M., Buonamici P., Cerisano G., Bolognese L., Santoro G.M. Relation of time to treatment and mortality in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty // Am J Cardiol. — 2002. — 89. — 1248‑1252.
11. De Luca G., Suryapranata H., Zijlstra F., van’t Hof A.W., Hoorntje J.C., Gosselink A.T., Dambrink J.H., de Boer M.J. Symptom-onset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty // J Am Coll Cardiol. — 2003. — 42. — 991-997.
12. Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovicz A., Steg G., McFadden E.P., Dubien P.Y., Cattan S., Boullenger E., Machecourt J., Lacroute J.M., Cassagnes J., Dissait F., Touboul P.; for the Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (CAPTIM) Study Group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study // Lancet. — 2002. — 360. — 825-829.
13. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D., Groch L., Zelizko M., Aschermann M., Branny M., Stasek J., Forma­nek P.; on behalf of the PRAGUE Study Group Investigators. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: final results of the randomized national multicentre trial: PRAGUE-2 // Eur Heart J. — 2003. — 24. — 94-104.
14. Carrathers K.F., Dabbous O.H., Flather M.D., Starkley I., Jacob A., Macleod D., Fox K.A.; for the GRACE Investigators. Contemporary management of acute coronary syndromes: does the practice match the evidence? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Heart. — 2005. — 91. — 290-298.
15. Weber H., Rieder A., Allikmets C., Haidinger G. Akute Herzinfarkte in Wien 2002 (Aus dem Wiener Herzinfarktbericht 2004) // J Kardiol. — 2006. — 13. — 131-140.
16. Muhlberger V., Barbieri V., Pachinger O. Koronarangiographie und PCI in Osterreich 2004 // J Kardiol. — 2006. — 13. — 1-12.
17. Muhlberger V., Glogar D., Klein W., Leisch F., Mlczoch J., Probst P., Raudaschl G., Sochor H., Pachinger O. Koronarangiographie und PCI in Osterrreich im Jahr 2002 // J Kardiol. — 2003. — 10. — 496-502.
18. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C., Sawadsky B.V., Cook D.J. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis // JAMA. — 2000. — 283. — 2686-2692.
19. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., Chesebro J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (part I) // N Engl J Med. — 1992. — 326. — 242-250.
20. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., Chesebro J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (part II) // N Engl J Med. 1992. — 326. — 310-318.
21. Gyongyosi M., Domanovits H., Benzer W., Haugk M., Heinisch B., Sodeck G., Hodl R., Gaul G., Bonner G., Wojta J., Laggner A., Glogar D., Huber K. Use of abciximab prior to primary angioplasty in STEMI results in early recanalization of the infarct-related artery and improved myocardial tissue reperfusion: results of the Austrian multicenter randomized ReoPro-BRIDGING Study // Eur Heart J. — 2004. — 25. — 2125-2133.
22. Montalescot G., Borentain M., Payot L., Collet J.P.H., Thomas A.C. Early vs late administration of glycoprotein Ilb/IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis // JAMA. — 2004. — 292. — 362-366.
23. Danchin N., Blanchard D., Steg P.G., Sauval P., Hanania G., Goldstein P., Cambou J.-P., Gueret P., Vaur L., Boutalbi Y., Genes N., Lablanche J.-M.; for the USIC 2000 Investigators. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome: results from the French Nationwide USIC 2000 Registry // Circulation. — 2004. — 110. — 1909-1915.

24. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A., Cokkinos D.V., Falk E., Fox K.A., Julian D., Lengyel M., Neumann F.J., Ruzyllo W., Thygesen C., Underwood S.R., Vahanian A., Verheugt F.W.A., Wijns W.; for the Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur Heart J. — 2003. — 24. — 28-66. 


Вернуться к номеру