Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Нейропротекторная терапия на догоспитальном этапе у пациентов с черепно-мозговой травмой
Авторы: Г.И. ПОСТЕРНАК, М.Ю. ТКАЧЕВА, Ю.В. ЗБАРАЖСКИЙ, В.Л. ЗАВГОРОДНИЙ,
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и хирургии ФПО
Рубрики: Анестезиология-реаниматология, Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В статье приведены результаты клинического исследования препарата L-лизина эсцинат в комплексе интенсивной терапии при черепно-мозговой травме в разных возрастных группах на догоспитальном этапе. Подтверждена выраженная нейропротекторная активность L-лизина эсцината вследствие непосредственного эндотелиотропного эффекта, что способствовало быстрому регрессу патологической клинической симптоматики и восстановлению морфофункциональной активности мозга.
Ключевые слова
черепно-мозговая травма, L-лизина эсцинат, нейропротекторная активность
Несмотря на результаты последних клинических и экспериментальных исследований, доказывающих исключительную важность нейропротекторной терапии, слишком мало внимания уделяется вопросу времени, в течение которого данный механизм может работать [3, 9, 11]. Большинство нейропротекторных агентов действуют на один из механизмов патогенеза, чаще второстепенного значения, побочно вступая в конкурентные или последовательные взаимоотношения [7, 10]. В этих условиях главный принцип оказания неотложной помощи нейрореанимационным больным: «Время = сохраненный мозг!» — становится малоперспективным [5, 6, 8, 10]. Поэтому приоритетной задачей должна стать нейропротекция уже на догоспитальном этапе, а новое поколение нейропротекторных препаратов должно обладать уникальными свойствами по отношению к эндотелию — «резонатору» церебральной катастрофы, многократно усиливающему и поддерживающему каскадные процессы и порочные круги.
Цель исследования: пилотное изучение нейропротекторной активности препарата L-лизина эсцинат в комплексе интенсивной терапии у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в разных возрастных группах.
Материалы исследования: новорожденные с родовой ЧМТ, пациенты в возрасте от 20 до 60 лет с ЧМТ.
Методы исследования: клинические данные (оценка неврологического статуса проводилась по шкале ком Глазго, Сарнат-Сарнат) и стандартные клинико-лабораторные показатели гомеостаза, газового состава артериальной крови, пульсоксиметрия, рентгенография ОГК, МРТ, нейросонография, двухмерная эхоскопия с использованием цветного допплеровского картирования и импульсного допплера (трансфонтикулярно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, аксиально и трансокципитально).
Этапы исследования: при поступлении пациентов в отделения интенсивной терапии, на третьи, пятые, седьмые и десятые сутки лечения.
Дизайн исследования
Этап I
Новорожденные дети:
Первая группа: 20 детей с ЧМТ при рождении, гестационным возрастом 37–38 недель, получавших стандартную интенсивную терапию.
Вторая группа: 20 новорожденных с ЧМТ при рождении, гестационным возрастом 37–38 недель, получавших L-лизина эсцинат в комплексе интенсивной терапии в первые часы после рождения.
Базисная схема интенсивной терапии
1. Обеспечение адекватной оксигенации путем проведения искусственной вентиляции легких в режимах CMV, IMV, PC, СРAP респираторами «Servo-I» и «Newport», оксигенотерапии в зависимости от клинической ситуации.
2. Медикаментозная терапия у детей 1-й группы была направлена на восстановление и поддержание перфузии мозга, восстановление и улучшение снабжения нейронов кислородом, повышение устойчивости нейронов к гипоксии, устранение отека и снижение внутричерепного давления (ГАМК-тропная терапия 100 мг/кг , антагонисты глутаматных рецепторов — сульфат магния 2,5 мг/кг, фенобарбитал — 5 мг/кг, гемостатическая терапия, диакарб, начиная с 40мг/кг с 4–5-х суток жизни, лазикс 1–2 мг/кг/сут., антиоксидантная терапия (токоферола ацетат 5мг/кг/сут.) и т.д.).
3. У детей второй группы проводилась стандартная интенсивная терапия. Уже на этапе родильного дома в первые часы жизни дети получали 0,1% раствор L-лизина эсцината в дозе 0,4–0,5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 3–4 суток. Затем в последующие 5–7 суток в дозе 0,2–0,3 мг/кг.
Результаты I этапа исследования представлены в табл. 1.
2007/ST53/Untitled-1.gif)
На фоне использования L-лизина эсцината, по данным допплерографического исследования, отмечалось значимое и быстрое восстановление сосудистого тонуса артериальных сосудов велизиевого круга в виде уменьшения степени вазоконстрикции (в сравнении с традиционной терапией). Уже с первых суток зарегистрированы увеличение индекса резистентности и уменьшение диастолической скорости в СМА и ПМА в среднем на 30 %.
Данные изменения коррелировали со степенью активизации неврологического статуса новорожденных. L?лизина эсцинат хорошо переносился новорожденными, не вызывал побочных и токсических реакций.
Применение данного препарата способствовало снижению общей летальности новорожденных с ЧМТ (в 1-й группе летальность составляла 25 %, во 2-й — 10 %).
Этап II
Первая группа: 10 пациентов с ОЧМТ, ушибом вещества головного мозга 3-й степени, кома II–III степени.
Вторая группа: 20 пациентов с ОЧМТ, ушибом вещества головного мозга 3-й степени, кома II–III степени. Пациенты получали L-лизина эсцинат в комплексе интенсивной терапии в первые часы после травмы, начиная с этапа скорой медицинской помощи.
Базисная схема интенсивной терапии
1. Терапия была направлена на восстановление и поддержание перфузии мозга, восстановление и улучшение снабжения нейронов кислородом, повышение устойчивости нейронов к гипоксии, устранение отека и снижение внутричерепного давления.
2. Гемостатическая терапия и т.д.
Результаты исследования пациентов 1-й группы представлены в табл. 2
2007/ST53/Untitled-2.gif)
Летальность в первой группе составила 80 %, из них в 60 % случаев были пациенты в возрасте до 40 лет. У выживших больных неврологический дефицит медленно регрессировал к третьей неделе интенсивной терапии по классической схеме.
Пациенты второй группы получали стандартный объем интенсивной терапии. Начиная с этапа скорой медицинской помощи пациентам вводили 0,1% раствор L-лизина эсцината в дозе 10 мл в/в с интервалом 12 часов в течение 7 дней.
Результаты исследования пациентов 2-й группы представлены в табл. 3.
2007/ST53/Untitled-3.gif)
У всех пациентов второй группы наблюдалось превалирование общемозговой симптоматики над очаговой с преобладанием дислокационного синдрома (гипотония, гипорефлексия и т.д.). Из 20 пациентов второй группы наблюдалось 15 больных до 40 лет, двое из них погибли. 5 пациентов были старше 40 лет, из них четверо погибли. Летальность составила 30 %.
Обратное развитие патологической неврологической симптоматики переходило, минуя апалический синдром и акинетический мутизм, сразу на стадию средних психоорганических поражений к 7-м суткам терапии. Ни у одного из пациентов второй группы не было зарегистрировано прогрессирование синдрома острого легочного повреждения.
Среди выживших пациентов, получавших L-лизина эсцинат в первые часы после травмы, выделилась группа пострадавших в возрасте до 40 лет. Данное обстоятельство может служить одной из приоритетных рекомендаций по использованию препарата в разных возрастных группах и доказательством его избирательного эндотелиотропного эффекта.
Нейропротекция для нейрореанимационных пациентов, также как и интенсивная терапия, должна быть базовой и начинаться в первые минуты/часы после инцидента уже на этапе скорой медицинской помощи. Подтверждением этому является достоверное снижение смертности и инвалидизации нейрореанимационных больных, а также значительное улучшение качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде.
Выводы
1. Клиническими исследованиями была подтверждена эффективность применения L-лизина эсцината, обладающего выраженной нейропротекторной активностью за счет непосредственного эндотелиотропного эффекта, в комплексе неотложной помощи и интенсивной терапии у больных с острой черепно-мозговой травмой.
2. Использование L-лизина эсцината в момент «золотого» часа, начиная с этапа родильного дома и скорой медицинской помощи, и продолжающаяся интенсивная терапия в течение 7 дней позволяли повысить среди новорожденных и пострадавших до 40 лет выживаемость в два раза.
Список литературы
1. Волошин П.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологии. — Харьков, 2006. — 92 с.
2. Гансбургский А.Н., Павлов А.В. Цитологические механизмы постнатального роста эндотелия // Онтогенез. — 1994. — Т. 25, № 3. — С. 33-39.
3. Гусев Е.Н., Скворцова В.И. Комплексные лечебные мероприятия при церебральном инсульте // Доктор. — 2003. — № 3. – С. 11-13.
4. Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. Каштан конский (Аналитические обзоры) // Провизор. — 2002. — № 4–7.
5. Лебедев В.В., Крылов В.В., Шелковский В.Н. Неотложная нейрохирургия. М.: Медицина, 2000. — 260 с.
6. Полищук Н.Е., Гуляев Д.В. Что делать? Или необходимость организационных изменений в борьбе с инсультом в Украине // Доктор. — 2003. — № 3. — С. 7-9.
7. Andrew I.R., Maas М., Mark Dearden, Franco Servadei, Nino Stocchetti and Andreas Unterberg «Current Recomendations for Neurotrauma» // Curr. Opin. Crit. Care. — 2000. — Vol. 6. — Р. 281-292.
8. Hossmann K.A. // Brain Pathol. — 1994. — № 4. — Р. 23–36.
9. Нeiss W.-D., Thiel A., Grond M., Graf R. // Stroke. — 2000. — № 31 (4). — Р. 984–6.
10. Gusev E.I., Skvortsova V.I. Brain Ischemia. — New York; Boston; Dordecht; London: Kluwer Academic / Plenum Publishers, 2003. — 82 р.
11. Siesjo B.-K., Bengtsson F.J. // Cerebr. Blood Flow Metab. — 1989. — № 9. — Р. 127–40.