Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

На догоспитальном или госпитальном этапе целесо­образно разделить все нарушения ритма на требующие проведения неотложной терапии и не требующие (табл. 1).
Нарушения ритма и проводимости могут как протекать бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.
Окончательный диагноз характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливается на основании ЭКГ (табл. 2).
При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен произвести детальный опрос и тщательный сбор анамнеза, выяснив:
1. Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы, эпизоды нарушений ритма или необъяснимые потери сознания. Следует уточнить, не отмечались ли подобные явления у родственников, не было ли среди них случаев внезапной смерти.
2. Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости — антиаритмические препараты, диуретики, холинолитики и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмических препаратов с другими лекарственными средствами.
Большое значение имеет оценка эффективности использованных ранее с целью купирования нарушений ритма препаратов. Опираясь на предыдущий опыт купирования аритмии, можно применять препараты, которые эффективны для конкретного пациента. Кроме того, в затруднительных диагностических случаях уточнить характер нарушений ритма можно ех juvantibus.
Так, при тахикардии с широкими QRS эффективность лидокаина свидетельствует скорее в пользу желудочковой тахикардии, а АТФ, напротив, — в пользу узловой тахикардии.
3. Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма — экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Аритмии, субъективно не ощущаемые, обычно не нуждаются в неотложной терапии, за исключением желудочковой тахикардии, которая часто сопровождается выраженной гипотонией.
4. Как давно возникло ощущение аритмии. От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.
5. Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца, непроизвольного мочеиспускания или дефекации, судорог. Необходимо выявить возможные осложнения аритмии.
При диагностике мерцательной аритмии — паро­ксизмальной формы или тахисистолии, приведшей к гемодинамическим нарушениям, врачу, оказывающему помощь, необходимо выбрать стратегию лечения.
Существуют 2 принципиальные стратегии в лечении больных с  фибрилляцией предсердий (ФП):
— восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии и последующая профилактика рецидива ФП (rhythm control);
— контроль частоты желудочковых сокращений в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся ФП (rate control).
Выбор наиболее рациональной стратегии у каждого конкретного пациента зависит от многих факторов, и далеко не последнюю роль в этом играет форма ФП.
Врачу скорой помощи на этапе первого контакта с пациентом, имеющим ту или иную форму фибрилляции предсердий, необходимо решить несколько достаточно сложных вопросов:
1. Нуждается ли данный больной в восстановлении синусового ритма или ему требуется медикаментозная коррекция частоты ритма желудочков сердца (форма фибрилляции предсердий, ее длительность, размеры левого предсердия, наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе, наличие электролитных расстройств, заболевания щитовидной железы).
2. Оценить безопасность восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе: наличие клапанных пороков, тяжелых органических поражений миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выраженная гипертрофия миокарда), заболеваний щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), наличие и тяжесть хронической сердечной недостаточности.
3. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма, то следует ли это делать на догоспитальном этапе либо эта процедура должна проводиться в плановом порядке в стационаре после необходимой подготовки.
4. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма на догоспитальном этапе, необходимо выбрать способ его восстановления — медикаментозная или электрическая кардиоверсия.
5. Лечение фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания 2 факторов — формы фибрилляции предсердий, а также наличия и тяжести расстройств гемодинамики и ишемии миокарда.
Анализируя данные литературы, наши собственные клинические наблюдения, можем предложить несколько алгоритмов оказания помощи больным с пароксизмальными нарушениями ритма.

При пароксизмальных аритмиях с узкими комплексами QRS:
— вагусные пробы;
— если нет эффекта, то новокаинамид 10% 10,0 мл в сочетании с 0,3 мл 1% мезатона + 10 мл панангина внутривенно струйно;
— дизопирамид 150 мг струйно, очень медленно, затем 150 мг капельно;
— или пропафенон 2 мг/кг внутривенно;
— или Бревиблок (эсмолола гидрохлорид) (табл. 3), индерал, пропранолол внутривенно со скоростью 1 мг/мин;
— кордарон (амиодарон) 150–300 мг струйно, а затем капельно.
При пароксизмальных аритмиях с широкими комплексами QRS:
— новокаинамид (схему см. выше);
— или аймалин 1 мг/кг внутривенно;
— или дизопирамид 1–2 мг/кг внутривенно в течение 5–10 минут;
— кордарон (амиодарон) 5–10 мг/кг внутривенно в течение 20–30 минут.
При пароксизмальной форме фибрилляции/трепетания предсердий
Для стабилизации частоты сердечных сокращений (ЧСС более 100 уд/мин):
— изоптин (верапамил) 5–10 мг внутривенно струйно, медленно или капельно на 100 мл физиологического раствора;
— или дигоксин 0,025% по 1 мл внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора в комбинации с панангином или KCl;
— или Бревиблок (эсмолола гидрохлорид), пропранолол внутривенно со скоростью 1 мг/мин.
Для купирования приступа:
— внутривенно новокаинамид с мезатоном;
— кордарон (амиодарон) 300–450 мг внутривенно струйно или капельно;
— или дигоксин 0,25 мг каждые четыре часа внутривенно до общей дозы 1 мг;
— Бревиблок по схеме (табл. 3);
— при неустойчивой гемодинамике или возникновении осложнений — электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция.
Лечение желудочковой тахикардии:
— при аритмическом шоке, отеке легких или других фатальных осложнениях — электроимпульсная стимуляция, дефибрилляция;
— при отсутствии выраженной гипотензии — лидока­ин внутривенно болюсом 1 мг/кг с повторным введением­ 0,5 мг/кг каждые 8 минут до купирования желудочковой тахикардии или до общей дозы 3 мг/кг;
— или новокаинамид (см. выше);
— или мекситил 100–250 мг в течение 10 минут струйно медленно;
— или дизопирамид 1–2 мг/кг струйно в течение 5 минут;
— или пропафенон 2 мг/кг струйно в течение 5 минут;
— или кордарон (амиодарон) 5–10 мг/кг струйно внутривенно.
В последние годы в этой ситуации на первое место по эффективности выходит кордарон в достаточно больших дозах.
Заметим, что эффективность антиаритмической терапии повышается, если перед применением анти­аритмика вводить неотон, препараты калия, мексикор, аденозин. Последний иногда применяется в виде монотерапии для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
В последние годы в клинической практике стали широко применяться новые препараты ІІІ класса соталол и ибутилид.
В начале 1997 г. J. Camm, известный аритмолог, сказал: «Сначала я пытался разработать классификацию более 80 антиаритмических препаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. Сейчас мы имеем две большие группы — кордарон и все другие препараты».
С учетом вышеизложенного приводим некоторые обобщенные рекомендации по применению кордарона в клинической практике (Н.Н. Безюк, 2003 г.).
I. Суправентрикулярные аритмии
1. Купирование пароксизмов:
— ФП;
— АВ-узловой тахикардии;
— суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения.
2. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилляции предсердий.
3. Профилактика рецидивов:
— ФП;
— трепетания предсердий;
— АВ-узловой тахикардии;
— суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнительных путей проведения.
4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.
5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам, симптоматическая предсердная экстрасистолия.
6. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.

II. Желудочковые аритмии
1. Первичная профилактика внезапной смерти:
— потенциально летальные желудочковые аритмии (любые виды желудочковых аритмий при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности);
— купирование гемодинамически стабильной и нестабильной длительной желудочковой тахикардии.
2. Вторичная профилактика внезапной смерти:
— реанимация при внезапной смерти;
— реанимация после внезапной смерти.
3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим антиаритмическим препаратам.
В наших рекомендациях мы часто упоминаем новый бета-блокатор Бревиблок. В связи с тем что он недавно появился на нашем рынке, приводим краткую его характеристику.
Бревиблок®  (эсмолола гидро­хлорид) — бета-блокатор с управляемым эффектом для внутривенного введения.
Показания:
— гипертонический криз;
— острый инфаркт миокарда;
— нестабильная стенокардия;
— синусовая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия и тахиаритмии, включая фибрилляцию и трепетание предсердий;
— профилактика и лечение пре-, интра- и постоперационных сердечных аритмий и гипертензии у пациентов групп риска;
— анестезиологическое обеспечение операций в условиях управляемой гипотензии;
— расслаивающая аневризма аорты;
— тиреотоксический криз;
— феохромоцитома.
Лечение суправентрикулярных тахиаритмий, аритмий на фоне гипертонического криза или аритмий при остром коронарном синдроме. Дают нагрузоч­ную дозу 500 мкг/кг/мин
за 1 мин для обеспечения быстрого начала действия. Используют шаги для титрования в 50–100–150–200 мг/кг/мин, увеличивая дозу через 4 мин, останавливаясь при достижении терапевтического эффекта. Доза может быть увеличена или уменьшена в соответствии с изменениями сердечного ритма.
Предложенный вашему вниманию материал достаточно сложен, как сложна и сама рассматриваемая проблема. Что выбрать, как поступить в том или ином случае, естественно, зависит от знаний, умений и, конечно, собственного опыта ­врача.