Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

На современном этапе поддержка эффективной центральной и церебральной гемодинамики рассматривается в качестве одного из главных принципов защиты мозга у лиц с острыми травматическими повреждениями головного мозга. Коррекция гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) проводится в основном для профилактики вторичных ишемических повреждений головного мозга, для чего необходимо обязательно поддерживать определенный уровень церебрального перфузионного давления [1–5]. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяется как разница между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением (ВЧД), причем ряд авторитетных исследователей считают, что у взрослых пациентов безопасный минимальный уровень ЦПД составляет 70 мм рт.ст. Существует тесная прямая корреляционная связь между уровнем ЦПД и напряжением кислорода в ткани мозга по данным транскраниальной церебральной оксиметрии [6–8]. При продолжительном мониторировании ВЧД у пациентов с ТЧМТ в ряде крупных нейрохирургических центров было отмечено, что обычно оно повышается до 20–25 мм рт.ст., а следовательно, необходимый безопасный минимальный уровень САД должен приближаться к 100 мм рт.ст., что соответствует систолическому и диастолическому АД 140/80 мм рт.ст. [1, 4, 5]. Однако при длительном мониторинге ВЧД у пострадавших с ТЧМТ выявлено, что в 41 % случаев (у 10 из 24 пациентов) оно может превышать уровень 25–40 мм рт.ст., а значит, опасность гипоперфузии мозга существует и в условиях САД, равного 100 мм рт.ст. [9]. Основными мероприятиями по сохранению эффективной церебральной перфузии в интенсивной терапии являются: корректная ИВЛ с обеспечением оптимального напряжения газов артериальной крови, создание защитного охранительного торможения ЦНС, инфузионная поддержка с применением гипертонических солевых растворов, использование диуретиков, включая осмотические, применение симпатомиметиков, дренирование цереброспинальной жидкости [1, 6, 10, 11]. Несмотря на проведение этих хорошо известных мероприятий, проблема профилактики и лечения вторичных расстройств церебральной гемодинамики, а также их последствий остается весьма актуальной. Вторичные ишемические повреждения, которые расценены как инсульты, выявляются почти у 90 % больных с ТЧМТ, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Ранее была принята концепция, что изолированная травма головного мозга не может вызвать артериальную гипотензию, если отсутствует тяжелая дегидратация или кровопотеря. Однако E.J. Mahoney et al. (2003) в наблюдении за 181 пациентом с ТЧМТ установили, что в 22 % случаев у больных не могло быть иной причины снижения АД, кроме травмы мозга. Известно, что у больных с ТЧМТ возникновение эпизодов артериальной гипотензии (когда систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) в ближайшие часы, сутки и даже недели после травмы является прогностически неблагоприятным признаком [12]. Учитывая данные изменения гемодинамики у больных с ТЧМТ, полученные на догоспитальном этапе, вероятность возникновения такой опасной гипотензии может составлять не менее 25 % [10]. Широко распространенная на современном этапе методика терапии высокого ВЧД с помощью гипертонических солевых растворов часто предполагает также одновременное применение салуретиков с целью удаления из организма избытка соли и воды, профилактики гипертонической гипергидратации и ухудшения механических свойств легких. Последствием может быть снижение объема циркулирующей внутрисосудистой жидкости с ухудшением показателей центральной гемодинамики и уменьшением перфузии головного мозга. Указанные обстоятельства касаются также и применения маннитола. Вызванная диуретиками артериальная гипотензия требует немедленной коррекции, которая может быть осуществлена за счет введения плазмозаменителей и/или применения вазопрессоров. Следует предположить, что в указанной ситуации преимущество будут иметь плазмозаменители с длительным объемозамещающим эффектом, способные находиться в сосудистом русле не менее 4 часов [13].
Цель исследования — изучить эффективность восполнения дефицита объема циркулирующей внутрисосудистой жидкости Рефортаном в процессе проведения противоотечной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Материалы и методы исследования
Исследование проведено у 30 пациентов с ТЧМТ, оперированных в первые 12 часов после поступления в Харьковскую клиническую больницу скорой и неотложной помощи. Возраст больных был от 24 до 58 лет. Все пострадавшие — мужчины. При поступлении в приемное отделение больницы все пациенты имели оценку состояния функции сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов. В реанимационном зале приемного отделения пациентам обеспечивалась принудительная ИВЛ маской аппарата РО-6 с применением 50% воздушно-кислородной смеси. Больным обеспечены центральный венозный доступ, инфузионная поддержка изотоническим раствором натрия хлорида, введение в наркоз после в/в инъекции 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола и 400–600 мг тиопентала натрия, интубация трахеи, введение антидеполяризующих миорелаксантов (ардуан 4 мг), зондовая декомпрессия желудка. Коррекция артериальной гипотензии осуществлялась с помощью инфузии дофамина в дозе 6–8 мкг/кг/мин. Показаний к введению антигипертензивных препаратов не установлено. В 1-й час после поступления обеспечено магнитно-резонансное компьютерное томографическое исследование головного мозга под наркозом тиопенталом натрия с ИВЛ мешком Амбу. После подготовки операционного поля пациенты доставлялись в операционную, где продолжали ИВЛ аппаратами РО-6, «Бриз», «Фаза-8» с использованием 40% воздушно-кислородной смеси. Нейрохирургическая коррекция проводилась под в/в комбинированной анестезией с ИВЛ. Наркоз обеспечивался введением тиопентала натрия (до 1 г) и оксибутирата натрия из расчета 70 ± 5 мг/кг; также использовался сибазон 10–20 мг. Анальгезия обеспечена совместным введением морфина 0,3–0,4 мг/кг и фентанила в дозе 0,005 мг/кг. Для миорелаксации продолжено введение ардуана. Инфузионная терапия проводилась с использованием кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей. Переливались изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера в общем количестве 1400 ± 200 мл, 6% Рефортан — 500 мл. После операции все пациенты доставлены в отделение интенсивной терапии (ОИТ), где им продолжена ИВЛ. В ближайшие 4 часа больным с целью снижения ВЧД и увеличения ЦПД произведена внутривенная инфузия гипертонического раствора натрия хлорида. 10% раствор натрия хлорида из расчета 0,75 мл/кг вводился в/в быстро (в течение 10 минут). Через 10–15 минут после окончания его инфузии пациентам внутривенно вводились 40–60 мг фуросемида, и в ближайшие 2 часа через мочевой катетер получено 2000–2500 мл мочи. В дальнейшем были выделены 3 группы исследования.
В 1-й группе (n = 10) инфузионная поддержка в ближайшие 6 часов обеспечена 500 мл 6% Рефортана и 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Во 2-й группе (n = 10) проведена инфузия 1000 мл 6% Рефортана.
В 3-й группе (n = 10) проведена инфузия 1000 мл 10% Рефортана.
Смысл инфузии коллоидных плазмозаменителей после противоотечных мероприятий состоит в том, чтобы сохранить объем циркулирующей внутрисосудистой жидкости, необходимый для эффективной перфузии головного мозга, улучшить реологию крови и ограничить потерю жидкости в интерстициальный сектор внеклеточного водного пространства. Соблюдая правила безопасности для пациентов, мы отказались восполнять сосудистое русло исключительно кристаллоидными растворами.
У пациентов изучались показатели центральной гемодинамики (ЦГД) методом интегральной тетраполярной реографии и показатели мозгового кровотока методом реоэнцефалографии.
Представлены данные ЦГД перед началом инфузии гипертонического раствора натрия хлорида, а также полученные через 3 часа и 6 часов. Учитывая возможность потребности адаптации больных к респиратору, в данный промежуток времени все пациенты получили внутривенно оксибутират натрия в дозе 55 ± 5 мг/кг.
Результаты обработаны с применением критерия Стьюдента.

Результаты исследования
и их обсуждение
В начале исследования пациенты всех групп имели показатели ЦГД, свидетельствующие о ее компенсации. Среднее значение ударного объема сердца (УОС) во всех случаях значительно превышало 50 мл. У по­дав­ляющего количества больных наблюдалась умеренная тахикардия, однако среднее значение частоты сокращений сердца (ЧСС) в 1 минуту не достигало 100. Сердечный индекс (СИ) приближался к значению­ 3,5 л/м2/мин, а средний показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) колебался в пределах 115–135 кПа·с/л, что указывало на эудинамический режим кровообращения. Среднее значение АД во всех группах было на уровне 100 мм рт.ст., а центральное венозное давление (ЦВД) превышало 40 мм вод.ст. Таким образом, не обнаружено противопоказаний к проведению активной противоотечной терапии. Мы не нашли также существенных отличий при сравнении показателей ЦГД между исследуемыми группами.
Результаты исследования ЦГД до начала и в процессе проведения противоотечных мероприятий представлены в табл. 1.

Через 3 часа у больных 1-й группы выявлено достоверное снижение показателя САД по сравнению с исходным (р = 0,00114) — с 100,5 ± 4,0 до 93,6 ± 4,0 мм
рт.ст. Это сопровождалось нарастанием тахикардии (р = 0,00722) и закономерным снижением ОПСС (р = 0,00032). ЦВД достоверно (р = 0,00070) снизилось с 47,5 ± 9,8 до 27,0 ± 12,5 мм вод.ст. Таким образом, создалась угроза развития гиповолемического состояния со снижением САД, что могло неблагоприятно влиять на церебральную перфузию. Имелись признаки формирования гипердинамического режима кровообращения — возрастание СИ и минутного объема крови при падении ОПСС.
Через 6 часов состояние гемодинамических показателей в 1-й группе несколько улучшилось: тахикардия уменьшилась, и значение ЧСС достоверно не отличалось от стартовых данных, однако САД, равное 95,3 ± 5,6 мм рт.ст., не достигло исходного уровня (р = 0,02776), как и величина ЦВД (р = 0,02651). Очевидно, в процессе проведения противоотечного лечения для поддержания эффективного объема внутрисосудистой жидкости необходимо использовать большие дозы коллоидных растворов.
У пациентов 2-й группы, у которых для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП) в первые 6 часов использовался исключительно 6% Рефортан, через 3 часа достоверных отрицательных сдвигов в показателях ЦГД не выявлено. САД незначительно снизилось — с 100,9 ± 4,6 до 99,5 ± 3,9 мм рт.ст.
(р > 0,05). Практически не изменился и уровень ЦВД, снизившегося всего с 44,5 ± 12,1 до 43,0 ± 11,6 мм
вод.ст. (р > 0,05). Однако при сравнении с данными­ больных 1-й группы обнаружены достоверные отли­чия во всех показателях. То есть через 3 часа от начала введения диуретиков пациенты 2-й группы  имели более высокий УОС (р = 0,00951), менее выраженную тахикардию (р = 0,00053), более высокое САД (р = 0,00365) и ЦВД (р = 0,00828). Признаков гипердинамического режима кровообращения не наблюдалось.
Через 6 часов исследования во 2-й группе  также не обнаружено достоверных различий показателей ЦГД по сравнению с исходными данными. У пострадавших отмечено недостоверное увеличение УОС, САД и ЦВД. САД достигло уровня 103,6 ± 4,4 мм рт.ст., а ЦВД повысилось до 48,5 ± 13,1 мм вод.ст. При этом все достоверные отличия в гемодинамических показателях по сравнению с данными, полученными в те же сроки в 1-й группе, сохранялись. У пациентов 2-й группы  УОС был выше (р = 0,00865), тахикардия менее значительной (р = 0,00110), САД и ЦВД — более высокими (р = 0,00178, р = 0,03703 соответственно). Таким образом, восполнение у пострадавших с ТЧМТ объема циркулирующей внутрисосудистой жидкости после применения гипертонического раствора натрия хлорида и диуретиков с помощью 6% Рефортана было более эффективным, чем при использовании комбинации коллоидов с кристаллоидами.
У пациентов 3-й группы, у которых для поддержания эффективного объема циркулирующей внутрисосудистой жидкости в первые 6 часов использовался исключительно 10% Рефортан плюс, через 3 часа от начала исследования достоверных признаков изменения гемодинамических показателей не выявлено.
Показатели УОС, ЧСС, САД оставались практически стабильными. Отмечено недостоверное повышение ЦВД — с 45,0 ± 10,8 до 48,5 ± 6,3 мм вод.ст.
(р > 0,05). При сравнении с данными 1-й группы выявлено наличие более высокого УОС (р = 0,00097), меньшая ЧСС (р = 0,00034), большая величина САД (р = 0,00022), ЦВД (р = 0,00013), соответственно более высоким было ОПСС (р = 0,0002). Следовательно, как и в случае применения 6% Рефортана (2-я группа), обеспечивался достаточный эффект восполнения сосудистого русла. Преимуществ 10% ­Рефортана плюс по сравнению с 6% Рефортаном в этот промежуток времени не выявлено.

Через 6 часов исследования только у больных 3-й группы обнаружено достоверное увеличение УОС и ЦВД по сравнению со стартовыми показателями. УОС в 3-й группе за 6 часов увеличился с 70,6 ± 4,0 до 74,0 ± 3,2 мл (р = 0,04943), а ЦВД — с 45,0 ± 10,8 до 56,0 ± 11,5 мм вод.ст. (р = 0,04071). Также обнаружено достоверное преимущество в показателях УОС (р = 0,00102), ЧСС (р = 0,00034), САД (р = 0,00089), ЦВД (р = 0,00094) по сравнению с 1-й группой обследуемых. Таким образом, при проведении противоотечной терапии с применением диуретиков для улучшения показателей ЦГД поддержка ОЦП 10% Рефортаном плюс оказалась наиболее эффективной.
Из показателей реоэнцефалограммы основное внимание было уделено значению реографического систолического индекса (РСИ), так как именно он наилучшим образом отражает состояние артериального притока и артериального кровенаполнения сосудов головного мозга. Приводятся показатели РСИ, полученные при регистрации реограммы мозга во фронтомастоидальных отведениях на стороне пораженной гемисферы головного мозга.
Показатели изменения РСИ в изучаемых группах на этапах обследования приводятся в табл. 2.
В ближайшие часы после хирургического вмешательства по поводу ТЧМТ у больных всех групп отмечалось значительное снижение артериального кровенаполнения головного мозга, что видно по значениям РСИ на реоэнцефалограмме. Он в лучшем случае достигал величины 0,08 Ом, что как минимум в 1,5 раза меньше значения, регистрируемого у здоровых людей.
Через 3 часа противоотечных мероприятий у больных 1-й группы отмечено недостоверное возрастание артериального притока (р = 0,20329). Через 6 часов ситуация также достоверно не изменилась: РСИ возрастал до 0,0785 ± 0,0058 Ом, но по сравнению с исходным значением р > 0,05 (0,13094).
У больных 2-й группы через 3 часа обнаружено достоверное увеличение РСИ с 0,0725 ± 0,0063 до 0,0825 ± 0,0054 Ом (р = 0,00132). Через 6 часов РСИ у пациентов 2-й группы возрос до 0,0840 ± 0,0066 Ом и отличался от исходного (р = 0,00088). Однако при сравнении РСИ 1-й и 2-й групп на 2-м и 3-м этапах исследования достоверной разницы обнаружено не было (р = 0,10425, р = 0,06287 соответсвенно).
Пациенты 3-й группы имели лучшую динамику показателя артериального кровенаполнения головного мозга. Через 3 часа РСИ достигал значения 0,0825 ± 0,0054 Ом, отличаясь от стартового с р < 0,001 (0,00036). Через 6 часов исследования у пострадавших с ТЧМТ 3-й группы РСИ продолжал возрастать, достигнув значения 0,0870 ± 0,0063 Ом. При сравнении с исходными данными р = 1,61812Е – 05. И, наконец, только у пациентов 3-й группы через 6 часов исследования обнаружено достоверное отличие РСИ от аналогичного показателя 1-й группы: при использовании для восполнения ОЦП 10% Рефортана плюс мозговой кровоток был лучше, чем в случае комбинированного введения коллоидных и кристаллоидных растворов в том же объеме (р = 0,00575). Анализ результатов исследования позволил сделать следующие выводы:
1. В процессе проведения противоотечной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением гипертонических растворов и диуретиков имеется риск ухудшения показателей центральной гемодинамики, а именно частоты сокращений сердца, среднего артериального и центрального венозного давления.
2. Поддержка объема циркулирующей внутрисосудистой жидкости кристаллоидными растворами для поддержания безопасного уровня среднего артериального давления в условиях травмы головного мозга при терапии диуретиками малоэффективна.
3. Преимущества имеют коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (6% и 10% Рефортан). В условиях инфузии 1000 мл 6% Рефортана и 10% Рефортана плюс наблюдается стабильность гемодинамических показателей и достоверная положительная динамика артериального кровоснабжения головного мозга.
4. Наилучший эффект отмечен при поддержке объема внутрисосудистой жидкости путем введения 1000 мл 10% Рефортана плюс, при котором наблюдалось достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока.