Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

В связи с наблюдающейся в последние десятилетия стойкой тенденцией к повышению продолжительности жизни значительной медико-социальной задачей является поддержание высокого качества жизни у лиц пожилого возраста. Важной особенностью психической жизни в период старения является то, что психические процессы протекают в условиях физической инволюции, более или менее резко выраженного снижения физической активности.
Старение сопровождается комплексом аффективных реакций, связанных с переживанием актуальной дефицитарности. Формирование «совладающего поведения», встраивание компенсаторных механизмов и устранение факторов риска, к которым относятся соматические состояния, определяют позитивную или негативную динамику изменений в этот период. Механизм компенсации может быть вполне адекватным и обеспечивать полную адаптацию к новым условиям жизни, если он включает элементы обучения новым видам и способам деятельности, новым стратегиям поведения, направленным на преодоление дефицитарности [1, 2].
Нарушения памяти в пожилом возрасте также имеют неоднозначный характер. Наряду с незначительным возрастным снижением кратковременной памяти регистрируются довольно значительные изменения в долговременной памяти, связанные с ухудшением обработки информации [3].
Исследование способности запоминания последовательности слов в возрастной группе от 50 до 85 лет показывает, что значительное снижение функции памяти характерно для начального этапа старения (от 50 до 65 лет). Пожилые люди в возрасте от 65 до 75 лет обнаруживают лучшие показатели памяти, приближающиеся к уровню среднего возраста [4]. На разных возрастных этапах пожилые люди выбирают разные стратегии компенсации снижения мнестических способностей. В группе от 51 до 60 у испытуемых преобладает установка на точность воспроизведения, лица старше 81 года стремятся путем проговаривания устанавливать связь между элементами словесного ряда и логически структурировать материал.
У пожилых людей практически не обнаруживается ухудшения в отношении заданий на концентрацию внимания. В то же время при исследовании избирательного и распределенного внимания у пожилых людей отмечалось выраженное снижение этих показателей [5].
С возрастом уменьшается число правильных ответов в тестах на интеллект, но относительное положение человека среди людей своего возраста по показателям IQ остается практически неизменным [6].
В последние годы в литературе стали появляться сообщения о влиянии препаратов, используемых для проведения общей анестезии, на некоторые психические функции (М.И. Неймарк, В.В. Давыдов, 2005 [7]; J. Conet et al., 2003 [8]). Описаны нарушения тонких механизмов деятельности головного мозга у экспериментальных животных под влиянием анестетиков. В клинических условиях выявлено изменение перфузии головного мозга при использовании средств для анестезии, обусловливающих возникновение различных нарушений в высшей нервной деятельности в после­операционном периоде, что существенно ухудшает качество жизни больных в отдаленном периоде [9].
В.В. Давыдов и М.И. Неймарк [7] исследовали влияние некоторых общих анестетиков на когнитивные функции 434 больных (женщины в возрасте от 37 до 49 лет), перенесших плановую операцию — надвлагалищную ампутацию матки по поводу фибромиомы ее тела. Проанализировав полученные данные, авторы пришли к выводу, что у больных со сдвигом баланса нервной системы в сторону возбуждения и лабильности нервных процессов предпочтительным видом общей анестезии является нейролептанальгезия, а у пациентов с преобладанием торможения и инертности нервных процессов более предпочтительна анестезия с применением кетамина. Анестезия с использованием дипривана допустима у больных с любым типом нервной системы.
В эксперименте на мышах S.L. Bianchi и соавт., исследовав влияние анестезии ингаляционными анестетиками, пришли к заключению, что у животных, получавших общую анестезию изофлураном или галотаном, было повышено содержание в мозгу бета-амилоида — вещества, связанного с развитием болезни Альцгеймера. У генетически модифицированных мышей с предрасположенностью к выработке бета-амилоида после повторяющейся общей анестезии повышался уровень бета-амилоида. Нормальные мыши демонстрировали снижение когнитивных функций и запоминания без повышения уровня амилоида [10].
Xiaoguang Chen и соавт. исследовали влияние десфлурана и севофлурана на когнитивные функции у пожилых больных при операциях на коленном суставе и бедре. Индукция в наркоз осуществлялась пропофолом с фентанилом. Поддержание наркоза — закись азота и севофлуран или десфлуран. Авторы обнаружили, что применение обоих препаратов в равной степени вызывает угнетение когнитивных функций в первые 3 часа с полным восстановлением к 6-му часу после операции [11].
Таким образом, анализ современного состояния вопроса показал, что различные общие анестетики оказывают психоповреждающее действие, проявляющееся в послеоперационном периоде в виде когнитивных дисфункций. При этом психоповреждающее действие анестетиков носит разнообразный характер, что предполагает выбор препарата с учетом типа нервной системы и преобладания процессов возбуждения или торможения.
Для защиты когнитивных функций от факторов, способных повредить высшие мозговые функции, проводятся различные мероприятия, получившие название церебропротекции. Основной группой препаратов, применяемых для церебропротекции с целью защиты мнестических функций, являются ноотропные средства.
В последнее время прослеживается тенденция к созданию ноотропов не только на основе оригинальной химической субстанции, но и в результате комбинирования ноотропа с препаратами, усиливающими его позитивные свойства. Подобным комбинированным ноотропным препаратом является Тиоцетам [12–14].
Это оригинальный комбинированный препарат, содержащий в составе базовый рацетам — пирацетам и антиоксидант — тиотриазолин. Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями. Препарат улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию. Основными эффектами тиотриазолина являются кардиопротекторный, антиаритмический, гепатопротекторный, церебропротекторный, антиоксидантный, противоишемический, противовоспалительный, иммуномодулирующий. В основе противоишемического действия тиотриазолина лежит его способность снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм кардиомицитов. Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Активирует антирадикальные ферменты — супероксиддисмутазу и каталазу, антиперекисные ферменты — супероксиддисмутазу, способствует более экономному расходу эндогенного антиоксиданта — токоферола.
Тиотриазолин обладает высоким церебропротекторным действием. При наличии ишемического и гипоксического повреждения ткани головного мозга тиотриазолин приводит к существенному снижению активности биохимического маркера повреждения мозговой ткани — ВВ-КФК, также он уменьшает интенсивность анаэробного гликолиза (снижение уровня лактата), активирует реакции цикла трикарбоновых кислот (увеличивает содержание малата), повышает уровень макроэргов. Антиоксидантный эффект заключается в снижении уровня накопления продуктов свободнорадикального окисления в ткани мозга — диеновых конъюгат и малонового диальдегида, повышает активность супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, увеличивает содержание a-токоферола.
Противоотечное действие выражается в снижении явлений периваскулярного, перицеллюлярного и апикально-дендритного отеков, уменьшении числа ишемически измененных нейронов и спавшихся капилляров.
Благодаря тиотриазолину Тиоцетам имеет более широкий спектр ноотропного действия, чем пирацетам отдельно, так как он действует только на начальных этапах формирования памяти, а Тиоцетам положительно влияет на процессы первичной обработки информации, ее фиксацию и консолидацию. А также значительно активирует пролиферацию клеток глии и их функцию, вызывает усиление сателлитолиза, что является ведущим фактором обеспечения жизнедеятельности нейронов при развитии ишемических повреждений головного мозга, тормозит истощение запасов глюкозы и гликогена в нейронах в острый период ишемии и гипоксии головного мозга. Показатели окислительной продукции энергии (НАД/НАДН, цитохром-С-оксидаза, уровни пирувата, малата и изоцитрата) становятся выше. Поддержание Тиоцетамом углеводного метаболизма определяет повышение уровня макроэргов (АТФ, креатинфосфат). Пирацетам в этих условиях оказывает преимущественное влияние на анаэробные пути образования энергии, а Тиоцетам — на восстановление аэробных путей продукции энергии. Тиоцетам, не оказывая влияния на снижение уровня белка в цитоплазме и митохондриях ишемизированных нейронов, существенно тормозит нарастание фонда свободных аминокислот и их нейродеструктивное действие. Тиоцетам увеличивает уровень РНК в тканях мозга с ОНМК и внутримозговым кровоизлиянием, что указывает на активацию процессов протеинсинтеза и является адаптационной реакцией на гипоксию, обеспечивающей перестройку метаболизма мозга без повышения потребности в кислороде. Сам по себе пирацетам не оказывает выраженного влияния на процессы синтеза РНК в тканях мозга. Тиоцетам проявляет антикоагулянтную и фибринолитическую активность, усиливает дестабилизацию фибрина.
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния когнитивных функций у лиц пожилого возраста с заболеваниями органов брюшной полости на фоне включения в комплекс послеоперационной интенсивной терапии препарата Тиоцетам.

Материалы и методы исследования
Исследование включало 36 пациентов (9 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 55 до 85 лет, которым проводилось оперативное вмешательство на органах брюшной полости в условиях тотальной внутривенной анестезии методом атаралгезии. Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы:
1. Основная группа (n = 20) — больные, которым в комплекс стандартной интенсивной послеопера­ционной терапии назначали Тиоцетам в ступенчатом режиме дозирования: насыщающая доза — по 25 мл (содержит 2,5 г пирацетама и 0,625 г тиотриазолина) внутривенно капельно на протяжении 7 суток начиная с первых минут послеоперационного периода, с последующим переходом на пероральный прием поддерживающей дозы Тиоцетама — 2 таблетки (содержит 1,2 г пирацетама и 0,3 г тиотриазолина) 3 раза в сутки в течение 21 дня.
2. Контрольная группа (n = 16) — больные, которым проводили стандартный комплекс интенсивной послеоперационной терапии.
Все больные получали стандартную предоперационную подготовку, премедикацию и интенсивную послеоперационную терапию в соответствии с заболеванием, по поводу которого производилось оперативное вмешательство.
У всех больных обезболивание проводилось методом атаралгезии:
— премедикация: атропин 0,01 мг/кг + морфина гидрохлорид 1% 1 мл + сибазон 0,3 мг/кг;
— вводный наркоз: тиопентал натрия 3 мг/кг + фентанил 100 мкг;
— миорелаксация на интубацию: дитилин 1,5 мг/кг,
поддержание миорелаксации во время операции — ардуан 0,06 мг/кг, поддерживающая доза 0,01 мг/кг каждые 20–30 минут по потребности;
— основной наркоз: фентанил 10 мкг/кг в первый час, последующие введения — 5 мкг/кг/час + сибазон 10 мг каждые 30 минут.
Во время операции проводились ИВЛ в режиме нормовентиляции, мониторный контроль ЭКГ, АД, пульса, сатурации крови кислородом на мониторе ЮТАС-300.
Инфузионная терапия во время операции проводилась кристаллоидными и коллоидными растворами, при больших объемах операции (гемиколэктомия) выполнялась гемотрансфузия.
Общеклиническое и лабораторное обследование больных проводилось на пяти этапах: до операции, во время операции, после операции, через 1 и через 5 суток. Для исключения влияния гипоксии на состояние когнитивных функций во время операции и анестезии изучались показатели центральной гемодинамики (АД, САД, ЧСС, УО, МОС, СИ, ОПСС, УПСС), газы крови, системный транспорт кислорода, регионарная тканевая перфузия, актуальный расход энергии, показатели общего анализа крови. Адекватность анестезии оценивалась по показателям центральной гемодинамики, по размерам зрачков и выраженности их реакции на свет, по состоянию кожных покровов.
Оценка когнитивных функций производилась с помощью таблиц Равена на четырех этапах: до операции, на 5, 14, 30-й день послеоперационного периода. Дан-
ная методика включает 60 матриц или композиций­ с ­пропущенными элементами. В процессе выполнения заданий, составляющих тест, проявляются 3 основных психических процесса: внимание, восприятие, мышление, что позволяет создать достаточно полное представление о высших психических функциях человека. Тест исследует невербальное, наглядное мышление, благодаря чему его можно использовать при исследовании лиц с любым языковым и социокультурным фоном.
60 матриц теста были разделены на 2 равные по сложности группы, что позволило избежать заучивания и привыкания к заданиям у испытуемых.
Полученные результаты оценивались согласно шкале оценки результатов теста Равена, созданной на основе экспериментальных данных специально для людей преклонного возраста (старше 55 лет) в психофизиологической лаборатории ДГМА. Согласно этой системе оценки:
— 90 % и более правильно выполненных заданий — очень высокий уровень показателей психических процессов;
— 75–89 % — высокий уровень;
— 55–74 % — уровень показателей психических процессов выше среднего;
— 45–54 % — средний уровень;
— 25–44 % — уровень показателей психических процессов ниже среднего;
— 10–24 % — низкий уровень показателей психических процессов;
— 0–9 % — очень низкий уровень.

Результаты и их обсуждение
Средний возраст больных составил 63,50 ± 3,38 года, разница между мужчинами и женщинами по возрасту статистически недостоверна. Все обследованные больные перенесли оперативные вмешательства на ­органах брюшной полости в условиях атаралгезии. Рандомизация больных по группам отражена в табл. 1.
Практически у всех обследованных больных, кроме основного заболевания, была сопутствующая патология (табл. 2).
Все больные получали стандартную предоперационную подготовку и интенсивную послеоперационную терапию в соответствии с заболеванием, по поводу которого производилось оперативное вмешательство.

В течение анестезии у больных обеих групп осложнений не было. Выход после наркоза также был без осложнений.
Анализ показателей, характеризующих состояние гомеостаза больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде, позволил нам сделать вывод о том, что использование атаралгезии в качестве тотального внутривенного обезболивания является достаточно эффективным для защиты больных пожилого и старческого возраста от операционного стресса при абдоминальных оперативных вмешательствах.
Согласно анализу показателей гемодинамики в течение операционного и раннего послеоперационного периода, работа сердечно-сосудистой системы была стабильной, нарушений кровообращения, которые могли бы стать причиной угнетения когнитивных функций, не было.
Анализ системы транспорта кислорода подтвердил адекватность обеспечения больных кислородом во время операции и в раннем послеоперационном периоде, что позволяет исключить гипоксию как патогенетический фактор развития когнитивной дисфункции.
Распределение больных в группах по уровням психических процессов дало следующие результаты (рис. 1). У больных контрольной группы до операции уровень психических функций в основном соответствовал среднему с почти нормальным характером распределения. У больных основной группы до операции распределение носило характер двухпикового с большим пиком в области значений, соответствующих уровню ниже среднего.
На пятые сутки распределение случаев контрольной группы претерпело резкий сдвиг в сторону более низких показателей психических функций одновременно с уменьшением разброса значений, в то время как распределение основной группы из двухпикового превратилось в однопиковое, что характеризует стремление обеих групп к большей однородности, чем на исходном этапе.
С четырнадцатых суток распределение случаев в контрольной группе постепенно возвращается к исходному уровню, в то время как для основной группы характерно нормальное распределение с резким сдвигом в сторону уровня выше среднего. При этом такой сдвиг оказался устойчивым на протяжении последующих двух недель, то есть до 30-го дня после операции.
Количественный анализ изменений, обнаруженных нами при изучении когнитивных функций у больных контрольной группы, показал значительное их угнетение на пятые сутки послеоперационного периода; до операции больные правильно выполняли в среднем 51,0 ± 6,3% заданий, а на пятые сутки после операции — только 36,7 ± 3,2 % (p < 0,05), что было обусловлено снижением внимания и памяти. Это может быть объяснено общим снижением активности в раннем послеоперационном периоде. К 14-м суткам наблюдалось почти полное восстановление когнитивных функций (47,5 ± 4,4% правильных ответов) с некоторым статистически недостоверным их повторным снижением к 30-м суткам — 44,8 ± 3,7 правильных ответов (рис. 2).
У больных, получавших Тиоцетам с первых минут послеоперационного периода, когнитивные функции не только не ухудшались, а, наоборот, прогрессивно улучшались вплоть до 30-х суток.
В период подготовки к операции на фоне предоперационного волнения испытуемые правильно выполняли в среднем 44,2 ± 5,9% заданий, что, согласно приведенным возрастным нормам, соответствует уровню интеллектуальных показателей ниже среднего.

На 5-е сутки после операции наблюдалось незначительное повышение полученных результатов: в среднем 47,1 ± 4,1% правильно выполненных заданий. Это соответствует среднему уровню показателей высших психических функций. Таким образом, несмотря на общее ослабление организма после операции, применение Тиоцетама не только позволяет сохранить показатели высших психических функций, но и несколько их улучшить.
К 14-м суткам после операции наблюдалось значительное статистически достоверное повышение показателей высших психических функций (р < 0,05).
Испытуемые правильно выполняли в среднем 60,2 ± ± 3,8 % заданий. Это соответствует уровню показателей­ высших психических функций выше среднего. Таким образом, улучшение когнитивных функций значительно опережает процессы соматического восстановления больных и достоверно значимо превышает результаты больных на этапе до операции (р < 0,05). Следовательно, можно говорить о благотворном влиянии применения Тиоцетама в послеоперационном периоде на психические процессы, позволяющем не только сохранить, но и повысить уровень когнитивных функций.
На последнем этапе исследования (30-е сутки после операции) показатели высших психических функций продолжали улучшаться. В среднем испытуемые правильно выполняли  63,3 ± 3,2 % заданий.
Таким образом, анализ полученных нами данных доказал высокую эффективность Тиоцетама как препарата, обладающего нейропротекторным действием, способного не только предотвратить нарушение когнитивных функций, возникающее у больных пожилого возраста вследствие перенесенного оперативного вмешательства и атаралгезии, но и значительно улучшить когнитивные функции, сниженные вследствие возрастных изменений. Это дает основания рекомендовать включение данного препарата в комплекс интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста.

Выводы
1. У больных пожилого возраста, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости в условиях атаралгезии, отмечается снижение когнитивных функций.
2. Применение Тиоцетама начиная с первых минут после окончания операции приводит к значительному повышению показателей высших психических функций в ближайшем послеоперационном периоде с сохранением этого когнитиввосстанавливающего эффекта вплоть до 30-го дня после операции.