Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Введение
Проблема термических поражений остается одной из наиболее сложных в клинической медицине. По данным ВОЗ, ожоговая травма занимает третье место среди других травм (М.Ю. Повстяной с соавт., 2000). Основной причиной нарушений при термической травме является развитие эндогенной интоксикации, обусловленной накоплением бактериальных экзо- и эндотоксинов, тканевых антигенов, токсичных органических веществ, биологических аминов и медиаторов воспаления. Среди патологических звеньев ожоговой болезни ведущее место занимает уменьшение активностифакторов естественной детоксикации и антимикробной резистентности, которое возникает под влиянием токсического агента, поддерживает и усложняет целый ряд тяжелых гомеостатических нарушений, определяет характер течения и исход процесса. Данные нарушения являются причиной возникновения метаболического и иммунологического дистресса при тяжелой ожоговой болезни, что приводит к развитию системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности и обусловливает значительную летальность. В то же время важным является вопрос разработки критериев клинической эффективности применения детоксикации как способа снижения риска развития осложнений ожоговой болезни, связанных с эндогенной интоксикацией.
Цель работы: изучить влияние энтеросорбента Энтеросгель на содержание молекул средней массы (МСМ) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных с тяжелыми ожогами как средства уменьшения токсического повреждения факторов антимикробной резистентности.
Характеристика больных
и методы исследования
Обследовано 60 больных с ожоговой болезнью.
Все пациенты находились на лечении в ожоговых отделениях Центра термической травмы и пластиче­ской и восстановительной хирургии (г. Киев, ГКБ № 2).
У всех больных огонь был фактором термического поражения.
Основную группу составили 30 больных, среди них 29 мужчин и 1 женщина, возраст больных колебался от 14 до 40 лет. С целью дезинтоксикации проводилась трансфузионная терапия по принципу гемодилюции в зависимости от выраженности интоксикации (при тяжелой — 50–60 мл/кг в сутки, крайне тяжелой — 60–80 мл/кг в сутки). Также всем больным основной группы в комплексное лечение был включен препарат Энтеросгель.
Контрольную группу составили 30 больных с ожогами, сходных по возрасту и тяжести поражения, которые получали только традиционную терапию.
Исследования проводились в остром периоде ожоговой болезни на 3-и — 4-е сутки после травмы в стадии ожогового шока, 9–11-е сутки (ожоговая токсемия) и 19–21-е сутки (септикотоксемия). У всех больных исследовалось содержание МСМ, продуктов ПОЛ и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в НСТ-тесте, спонтанном и индуцированном [2–4, 6].

Результаты и их обсуждение
Проведенные исследования показали, что у больных основной группы на 3-и — 4-е сутки после травмы в стадии ожогового шока концентрация продуктов ПОЛ была повышена в 6 раз (Е220 и Е400). На 9–11-е сутки после травмы (ожоговая токсемия) наблюдалась тенденция к снижению показателей ПОЛ, но они оставались достоверно выше величин здоровых лиц (р < 0,05), как и в стадии ожоговой септикотоксемии. На протяжении острого периода ожоговой болезни показатели ПОЛ и содержания МСМ у больных основной группы снижались вследствие как уменьшения их продукции, так и повышения эффективности элиминации при использовании энтеросорбции (табл. 1).

Установлено, что у больных контрольной группы на 3-и — 4-е сутки после ожоговой травмы концентрация продуктов ПОЛ была также повышена в 6 раз (Е220 и Е400). На 9–11-е сутки после травмы наблюдалась тенденция к снижению показателей ПОЛ, но они оставались достоверно выше величин здоровых лиц (р < 0,05). На протяжении острого периода ожоговой болезни показатели ПОЛ снижались, но на 19–21-е сутки после травмы данные параметры превышали величины здоровых лиц в 2–3 раза (табл. 2). При определении содержания МСМ у больных контрольной группы установлено повышение этих показателей на протяжении всего исследования.
В то же время МСМ и продукты ПОЛ отрицательно влияют на функциональную активность фагоцитирующих клеток — НГ. Данные соединения быстро связываются с мембранами клеток и внутриклеточными белками, повреждая их структуру, что увеличивает проницаемость мембран и снижает их ферментную активность. Вследствие этого уменьшается функциональная активность НГ, а именно кислородзависимая фаза фагоцитоза. Таким образом, данные клетки становятся вторичным источником эндогенной интоксикации, связанной с накоплением токсинов микробного происхождения.
При изучении функциональной активности НГ в НСТ-тесте у больных основной группы в стадии ожогового шока установлено значительное повышение исследуемых показателей в спонтанном тесте по отношению к показателям здоровых лиц (p < 0,05) (табл. 3). При этом дополнительная стимуляция НГ липополисахаридом E.сoli (ЛПС) приводила к значительному снижению функциональной активности НГ по отношению как к показателям здоровых лиц, так и к значениям спонтанной реакции (p < 0,05). Данные тенденции свидетельствуют о значительной декомпенсации функциональной возможности НГ сформировать адекватный функциональный ответ на антигенную стимуляцию.

При исследовании функциональной активности НГ в стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии у больных основной группы выявлено повышение активности НГ в индуцированном тесте, что свидетельствует о сохранении функциональных возможностей фагоцитирующих клеток на субкомпенсированном уровне.
Полученные результаты свидетельствуют о значительной эффективности применения препарата Энтеросгель для уменьшения токсической нагрузки на фагоцитирующие клетки, что способствует сохранению активности факторов естественной детоксикации и антимикробной резистентности на субкомпенсированном уровне.
У больных контрольной группы с тяжелыми ожогами на 3-и — 4-е сутки после травмы в стадии ожогового шока отмечено значительное увеличение показателей функциональной активности НГ в спонтанном НСТ-тесте. Данные значения достоверно
(р < 0,05) превышали показатели здоровых лиц (табл. 4). Дополнительная стимуляция НГ ЛПС приводила к значительному снижению показателей функциональной активности НГ по отношению как к показателям здоровых лиц (р < 0,05), так и к показа­телям спонтанной реакции (р < 0,05).
На 9–11-е сутки с момента ожоговой травмы, в стадии токсемии, выявлено повышение показателей функциональной активности НГ в стимулированном НСТ-тесте по сравнению с исходными показателями на 28,91 % (р < 0,05). Однако эти значения были на 40,77 % (р < 0,05) ниже показателей здоровых лиц и в 1,9 раза (р < 0,05) ниже показателей спонтанного теста.
На 19–21-е сутки после травмы, в стадии септикотоксемии, у больных контрольной группы определялась тенденция к снижению показателей спонтанного теста по отношению к исходным значениям на 14,30 %. Вместе с тем эти значения на 49,26 % (р < 0,05) превышали показатели здоровых лиц. Установлено повышение показателей функциональной активности НГ в индуцированном тесте по сравнению с исходными показателями на 45,44 % (р < 0,05), однако эти значения оставались ниже показателей здоровых лиц на 24,77 % (р < 0,05).
Острый период ожоговой болезни сопровождается изменением всех исследуемых показателей, что связано с выраженностью токсических проявлений в клинике заболевания. Эндогенная интоксикация у больных коррелирует с тяжестью клинического течения ожоговой болезни и изменениями исследуемых показателей.
Проведенное исследование подтвердило, что одной из основных причин развития эндотоксикоза тяжелой степени у больных с тяжелыми ожогами является накопление продуктов тканевой деструкции и повышение содержания МСМ и ПОЛ, что приводит к значительной декомпенсации функциональной способности НГ.

Выводы
Применение препарата Энтеросгель у больных с тяжелыми ожогами в остром периоде ожоговой болезни уменьшает проявления эндогенной интоксикации, существенно снижает содержание молекул средней массы и продуктов перекисного окисления липидов. В свою очередь, уменьшение токсической нагрузки на нейтрофильные гранулоциты — один из основных факторов естественной антитоксической и антимикробной резистентности — способствует сохранению их функциональной активности и способности к завершению фагоцитоза на субкомпенсированном уровне, что уменьшает риск развития и генерализации инфекционных осложнений при тяжелой ожоговой травме.