Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Введение
Хирургия поджелудочной железы относительно сложна в силу ее анатомического расположения, дольчатого строения и значимости для организма. Использование новых технологий и техник операций при опухолях и фиброзно-дегенеративных процессах поджелудочной железы расширяет возможности хирургов корригировать патологический процесс. Специ­фические особенности обширных вмешательств на органах панкреатодуоденальной зоны связаны с выраженностью эндотоксикоза, длительностью и высокой травматичностью операций, продолжительностью анестезиологического пособия, риском развития массивной кровопотери и послеоперационных осложнений. Выполнение таких операций подразумевает адекватную анестезиологическую защиту, включающую полноценное периоперационное обезболивание и информативный мониторинг, интенсивную терапию в отделении высокой зависимости.
В настоящее время наиболее надежную и управляемую антиноцицептивную защиту при операциях на органах брюшной полости обеспечивает комбинированная анестезия (КА), основанная на сочетании грудной эпидуральной аналгезии и общего наркоза [1, 2]. Кроме этого, в последнее время получила развитие концепция мультимодальной аналгезии, предполагающая использование препаратов, избирательно воздействующих на разные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию, но действующих синергично. Применение малых дозировок этих лекарственных средств позволяет избежать нежелательных побочных эффектов при достаточном уровне аналгезии [3]. Возможны разные варианты КА в зависимости от выбора препаратов, их комбинаций и методики введения [4]. Так, при онкологических операциях на печени применяют низкопоточный наркоз севофлюраном и грудную эпидуральную аналгезию (ГЭА) ропивакаином, фентанилом и адреналином (А.Р. Шин и соавт., 2008). Основываясь на сведениях о фармакодинамике лекарств, данных литературы, собственном опыте и концепции мультимодальной антиноцицепции, мы также остановились на сочетании эндотрахеального низкопоточного наркоза севофлюраном и грудной эпидуральной аналгезии, но дополнили их малыми дозами кетамина как блокатора NMDA-рецепторов и диклоберла как НПВС. Настоящая работа посвящена исследованию эффективности такой методики при операциях на поджелудочной железе.

Материал и методы
В проспективное исследование были включены 34 пациента в возрасте 29–71 года — 23 мужчины (67,6 %) и 11 женщин (32,4 %), оперированных по поводу злокачественных опухолей и фиброзно-дегенеративных изменений поджелудочной железы. Функциональное состояние больных соответствовало: I классу АSA у 7 (20,6 %), II — у 20 (58,8 %), III — у 7 пациентов (20,6 %).
Все больные получали премедикацию накануне вечером (феназепам 0,001 мг и клофелин 0,15 мг per os) и утром в день операции (феназепам 0,001 мг per os). После дополнительной премедикации на столе (метаклопрамид 10 мг в/в, сибазон 2,5–5 мг в/в, диклоберл 75 мг в/м) выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Т8–Т12, вводили тест-дозу 2 мл 2% р-ра лидокаина и расчетную дозу бупивакаина 0,125% с фентанилом 0,1 мг. Индукцию проводили фентанилом 5,0 мкг/кг, пропофолом 1,5–2,0 мг/кг и кетамином 0,15 мг/кг. Миоплегия осуществлялась атракурия бесилатом 0,4 мг/кг. Общий наркоз поддерживали ингаляцией паров севофлюрана (0,5–0,8 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси (0,8–1,2 л/мин) аппаратом Aestiva/5, Datex-Ohmeda. Перед разрезом внутривенно вводили 100–200 мкг фентанила, в течение операции — 100–200 мкг/ч, кетамин 10 мг/ч. Миоплегия поддерживалась тракриумом по 5–10 мг дробно, каждые 30 мин. Во время операции в эпидуральное пространство болюсно вводили смесь маркаина 1,25 мг/мл и фентанила 2,5 мкг/мл по 6–
10 мл/час. Для послеоперационного обезболивания в
те­чение 3 суток использовали смесь маркаина 1,25 мг/мл
и морфина 0,125 мг/мл по 6–10 мл каждые 3–6 часов. Интраоперационную инфузионную терапию проводили с учетом кровопотери и соответственно показателям АД, ЧСС, ИОПСС, ЦВД, а также диуреза. Основными инфузионными средами были: раствор Рингера, ГЭК 130/0,4, гелофузин, сода-буфер. По показаниям переливали эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.
 

На этапах анестезии регистрировали АД, ЦВД, ЭКГ, ЧСС, SaO2, FIO2, FЕO2, FICO2, FЕCO2, FIАА, FЕАА с помощью монитора Cardiocap/5, Datex-Ohmeda. Минутный объем дыхания (Q) определяли по монитору параметров вентиляции наркозно-дыхательного аппарата Aestiva/5, Datex-Ohmeda. Потребление кислорода (VO2) рассчитывали по формуле [5]:
VO2 = (Q/(1 – FIO2)) х (FIO2 – FЕO2 – FIO2 х (FЕCO2 – FICO2)),
где FIO2, FЕO2 — инспираторная и экспираторная фракции О2 в дыхательной смеси; FICO2, FЕCO2 — инспираторная и экспираторная фракции СО2 в дыхательной смеси.
Параметры КЩС и газовый состав артериальной и смешанной венозной крови измеряли с помощью анализатора КЩС AVL OMNITM, Nova Вiomedical. Минутный объем сердца рассчитывали по обратной формуле Фика. Сердечный индекс (СИ), периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) определяли по стандартным формулам. Начиная с момента пробуждения оценивали интенсивность болевых ощущений по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале. Восстановление кишечной перистальтики определяли по аускультации кишечных шумов. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica v. 6.0.

Результаты исследования
Выполненные операции представлены в табл. 1.
Подолжительность операций составила в среднем 236 ± 57 мин. Операционная кровопотеря — от 500 до 4500 мл. Течение анестезии и раннего послеоперационного периода характеризовалось стабильностью гемодинамики без достоверных колебаний АД, ЧСС, СИ и отсутствием изменений ОПСС (табл. 2). Непродолжительные эпизоды снижения АД были обусловлены острым снижением преднагрузки сердца из-за одномоментной кровопотери. В 8 случаях в этот период потребовалось введение небольших доз мезатона (25–250 мг за операцию).
Использованный метод мультимодальной комбинированной анестезии способствовал восстановлению сознания и самостоятельного дыхания в ближайшие 20–35 минут после отключения испарителя севофлюрана у 29 (85,3 %) пациентов, экстубированных в операционной. У 5 больных (14,7 %) целенаправленно было принято решение замедлить процесс пробуждения (вводили пропофол, фентанил) и продолжать ИВЛ из-за перенесенной и не полностью корригированной большой кровопотери и/или низких функциональных резервов дыхания и кровообращения. К моменту пробуждения у всех экстубированных в операционной больных определялся достаточный мышечный тонус и адекватное самостоятельное дыхание, пациенты хорошо выполняли команды, что позволило экстубировать их без опасности развития гиповентиляции. Посленаркозный озноб отмечен у 17 пациентов (50 %), который был купирован фракци­онным болюсным введением клофелина 1–1,3 мкг/кг.
Через 30 минут признаков остаточной седации не было ни у одного больного. Интенсивность болевых ощущений через полчаса оценена на 0–3 балла в покое, при глубоком дыхании и кашле — 2–5 баллов. В послеоперационном периоде у большинства больных качество обезболивания было хорошим (рис. 1). Как видно из приведенной диаграммы, даже в конце первых операционных суток интенсивность динамической боли не превышала 4 баллов, т.е. границы, рекомендованной Европейским обществом регионарной анестезии и лечения боли (ESRA) [6].
Перистальтика кишечника восстановилась у всех больных в течение первых трех послеоперационных суток (рис. 2).

Обсуждение
Проведенное исследование показало, что метод комбинированной анестезии, включающий ГЭА и ингаляционный наркоз с использованием севофлюрана, обеспечивает гемодинамически устойчивое течение всего периоперационного периода, в том числе в случаях развития кровотечения во время операции. Мы полагаем, что это следствие применения мультимодального принципа антиноцицепции с использованием «выгодного» кардиопротективного действия севофлюрана и малых дозировок других препаратов. Наша модификация предусматривает использование двухкомпонентной эпидуральной аналгезии, низких доз кетамина как блокатора NMDA-рецепторов, НПВС и поверхностного наркоза севофлюраном (в пределах 0,5–0,8 МАК), что создает хорошую управляемость анестезией на фоне сохранения необходимых компенсаторных реакций кровообращения, о чем свидетельствует отсутствие достоверного снижения ОПСС на протяжении всей операции. Примененная методика КА позволяет пробудить больного и восстановить у него самостоятельное дыхание уже через 20–35 минут после отключения испарителя севофлюрана, избежать напряжения гемодинамики на этапе пробуждения. Это свойство — одно из важных преимуществ КА в сравнении с технологиями тотальной внутривенной анестезии, обусловленное использованием меньшего количества наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов интраоперационно. Применение низких доз маркаина и морфина для послеоперационного эпидурального обезболивания также позволяет обеспечить эффективную аналгезию без выраженных изменений параметров гемодинамики.
Доказано, что грудная симпатическая блокада посредством введения местного анестетика в эпидуральное пространство — наиболее эффективный способ профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника [7]. Использование ГЭА приводит к уменьшению чрезмерной симпатической стимуляции, предупреждает ишемию миокарда, улучшает функцию дыхания и гастроинтестинальную перфузию [8]. В нашем исследовании у всех 34 больных устойчивые кишечные шумы появились в течение 3 послеоперационных суток, клинически подтверждая значение данного метода лечения пареза кишечника после операций на органах брюшной полости.
Многие рандомизированные исследования, посвященные КА и ГЭА, доказывают значимость этой анестезиологической технологии в снижении послеоперационной летальности и частоты серьезных осложнений после травматичных хирургических вмешательств [9]. Исходя из относительно небольшого опыта применения технологии мультимодальной КА, нам не удалось определить ее эффективность в решении вопроса выздоровления пациентов после операций на поджелудочной железе, чему будут посвящены дальнейшие исследования с использованием различных групп сравнения.

Выводы
1. Мультимодальная комбинированная анестезия на основе низкопоточного наркоза севофлюраном (0,5–0,8 МАК), грудной эпидуральной аналгезии маркаином 1,25 мг/мл и фентанилом 2,5 мкг/мл, в/в введения кетамина 10 мг/ч и в/м введения диклоберла 75 мг обеспечивает надежную, безопасную и управляемую анестезиологическую защиту во время операций на поджелудочной железе.
2. Применение технологии мультимодальной комбинированной анестезии позволяет экстубировать большинство больных на операционном столе, непосредственно после окончания операции.
3. Послеоперационная двухкомпонентная грудная эпидуральная аналгезия низкими концентрациями маркаина 1,25 мг/мл и морфина 0,125 мг/мл обес­печивает эффективное и безопасное обезболивание после операций на поджелудочной железе и способствует раннему восстановлению перистальтики кишечника.