Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

В течение последних 20 лет в педиатрии неуклонно растет число публикаций, посвященных обсуждению данного вопроса, а также проблеме понимания и восприятия боли у детей. Связано это с тем, что исследования последних десятилетий продемонстрировали значительные краткосрочные неблагоприятные реакции у детей в ответ на болевые события. Увеличивается количество доказательств долговременных отрицательных эффектов переживания боли у детей, возникающих при различных хронических, острых или тяжелых заболеваниях, из-за неадекватного лечения боли, а также вмешательств при проведении различных медицинских лечебных и профилактических процедур (в том числе вакцинации). Особое внимание при анализе проблем боли привлекают онкологические заболевания у детей, мигрени, заболевания желудочно-кишечного тракта, травмы и ожоги, артриты; среди медицинских вмешательств — операции, пункции, уколы, заборы анализов крови, пересадки органов и т.д. [1, 2, 4, 10].
Все это заставляет пересматривать и повышать стандарты клинической практики в педиатрии. Уже созданы различные комитеты и центры по изучению проблем и последствий боли у детей [2, 4, 10].
Специалистов, работающих с детьми, призывают более активно участвовать в оценке, контроле боли и переживаемого из-за нее дистресса у ребенка и членов его семьи. Важно обращать большее внимание на лечение болей самого различного происхождения, переоценивать бытующие взгляды, что детям стоит терпеть боль безотносительно к тому, вызвана ли она каким-либо заболеванием или связана с проводимыми медицинскими мероприятиями.
В то же время во взглядах специалистов и родителей маленьких пациентов сохраняется достаточно много мифов о том, как дети воспринимают и переживают боль. Происходит это в основном в силу того, что детей сопоставляют со взрослыми. Среди подобных заблуждений можно встретить следующие: дети не воспринимают боль так, как взрослые; дети не помнят о боли, пережитой ими ранее; дети всегда говорят взрослым, когда им больно; дети всегда одинаково воспринимают боль; детям полезно терпеть боль, так как это помогает формировать характер и силу воли; обезболивание приводит к психологической зависимости у ребенка и т.д.
Попробуем рассмотреть эти вопросы подробнее.

Восприятие боли и память о боли
у детей
Боль является одной из самых рано формирующихся психофизических функций, связана с самыми «древними» структурами мозга. К 30 неделям развития плода все пути проведения и восприятия боли уже сформированы. С этого времени ребенок воспринимает боль, а ее интенсивность часто оказывается даже большей, чем у взрослых [2, 9].
Однако субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Особенно это касается тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. В результате этого, как утверждают исследователи, до начала 80-х годов ХХ века лечение боли у новорожденных редко проводилось адекватно, так как предполагалось, что из-за незрелой нервной системы младенцам практически не знакомы болевые ощущения. Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией возникали более сильные реакции (возрастание концентрации катехоламинов, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получавших полную анестезию. McCrath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно их неспособности сигнализировать о ней взрослым [2,
3, 9].
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют специалистам настоятельно требовать обеспечения обезболивания детям любого возраста хотя бы потому, что все человеческие существа имеют право на адекватную помощь в контроле боли, вне зависимости от того, могут ли о ней сообщить или нет [2].
Стоит учитывать также, что общее восприятие лечения и болезни взрослым пациентом и ребенком различно.
Взрослый человек способен оценить пользу лечебных процедур и медицинских манипуляций и позитивно воспринять ситуацию лечения, медицинский персонал, несмотря на пережитую боль и неприятные ощущения.
Мышление ребенка (примерно до начального подросткового возраста) конкретно, наглядно, более фрагментарно. Так, в крупном рандомизированном исследовании показано, что самым пугающим и болезненным компонентом визита к врачу дети практически всех возрастов считают иглы и процедуры, связанные с их использованием [5].
В силу дефицита смысловой регуляции эмоции и ощущения у детей играют большую роль в оценке ситуации и адаптации к ней. Поэтому лечебные и профилактические медицинские процедуры, связанные с болезненными ощущениями, или заболевания, сопровождающиеся болью, часто ассоциируются у них с наказанием и насилием. Дети нередко испытывают вину за собственное плохое самочувствие, расценивая это как проявление их собственной «плохости».
Даже не умеющие еще говорить дети очень хорошо помнят все детали болезненных процедур и событий. При повторении процедуры у них отмечается повышение стрессовой реакции уже в момент обработки кожи перед процедурой. Негативный опыт может усиливать боль с каждым разом, как снежный ком, определяя дальнейший ответ ребенка на болевые стимулы.
Память заставляет организм избегать тех ситуаций, которые из-за опыта боли приобрели в жизни ребенка значение «опасные». Если эта боль возникла в результате медицинских манипуляций, лечения или болезни, то подобное избегание называют синдромом медицинского посттравматического стрессового расстройства. Известным проявлением этого нарушения является знакомая многим взрослым «иглофобия» [4, 8, 9].

Влияние разных факторов
на восприятие боли у детей
Боль — это индивидуальный ответ каждого организма, складывающийся под влиянием в том числе эмоциональных, социальных, культурных факторов, а также факторов окружения.
Болевой ответ обусловлен влиянием постоянных и меняющихся со временем факторов (обстановка, ситуация) [2, 4, 8, 9].
К постоянным переменным традиционно относят пол, темперамент ребенка, возрастной период. Известно, что больший болевой ответ дают девочки по сравнению с мальчиками, маленькие дети по сравнению с более взрослыми, дети с менее развитым мышлением, более капризные (неуправляемые) дети, дети со сниженной общей адаптацией, более чувствительные и более эмоциональные дети, способные более ярко и образно описать боль, а также с внутренним локусом контроля (тенденцией приписывать себе ответственность за происходящие события, реагировать на сложные ситуации возникновением чувства вины). Отмечают, что внутриэтнические различия в индивидуальных ответах на болевые раздражители оказываются гораздо шире, чем межэтнические.
К меняющимся переменным относят все, что связано с медицинской ситуацией, в которой находится ребенок, и с его ближайшим окружением в данный момент. Значительно усиливают болевой ответ у детей склонность окружающих и самого ребенка расценивать ситуацию болезни или медицинского вмешательства как катастрофу, беспокойство, желание получить выгоду в данной ситуации, страх перед мед­-
работниками и процедурами, суетная и шумная обстановка, отсутствие позитивной мотивации (например, объяснения ребенку, что болезненная процедура делается, чтобы побороть болезнь или предотвратить ее), отсутствие родителей или их тревожное состояние, неспособность родителя «контейнировать», сдерживать переживания ребенка и успокаивать его.
У одного и того же ребенка при проведении одной и той же процедуры под влиянием негативных внешних факторов (таких как серьезное беспокойство ребенка, отсутствие родителей, тревога родителей) болевые ощущения могут в значительной степени увеличиваться.

Влияние боли на дальнейшее
развитие ребенка
Несмотря на то, что боль имеет сигнальную функцию, свидетельствуя о неполадке, повреждении в организме, мобилизуя резервные силы организма для обеспечения реакции бегства и обороны, часто ее «позитивный» смысл чрезвычайно преувеличивается. Боль призывает оказать помощь, провести лечение.
С психологической точки зрения терпеть боль не только бесполезно, но и вредно.
Боль ухудшает качество жизни (восприятие возможностей и полноты жизни) детей разных возрастов и при различных заболеваниях, и в случаях разных медицинских манипуляций [4, 6–9]. Так, у подростков с артритом высокий уровень боли приводил к снижению таких показателей качества жизни, как физическое, эмоциональное и социальное функционирование [6]. У детей с хроническими абдоминальными болями неорганического происхождения, как и у детей с гастроэзофагитом или воспалительными заболеваниями кишечника, сопровождающимися болями, отмечается снижение качества жизни по всем показателям по сравнению со здоровыми сверстниками [7].
Боль имеет выраженные негативные эффекты, как краткосрочные, так и отсроченные во времени.
Некоторые авторы в зависимости от остроты реакции на медицинские ситуации и болезни, сопровождающиеся различными болями, и длительности последствий выделяют острое стрессовое расстройство (ОСР, acute stress disorder) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, posttraumatic stress disorder). ОСР характеризуются преимущественно диссоциацией, избегающим поведением, тревогой и возбудимостью, навязчивым повторением пережитого, симптомы длятся от 2 дней до 4 недель и постепенно угасают. Для ПТСР также свойственно повторение пережитого, избегающее поведение, повышенная возбудимость, однако симптомы длятся по крайней мере один месяц [4].
Согласно МКБ-10 и DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство классифицируется как тревожное расстройство. В зависимости от возраста, возможностей совладать с травматическим болевым опытом, особенностей медицинской ситуации реакции детей могут быть различными. Младенцы и дети раннего возраста демонстрируют признаки регрессивного поведения, хнычут, у них могут появиться энурез, потеря только что приобретенных навыков, речи, трудности засыпания или ночные пробуждения. Дети дошкольного возраста стремятся воспроизводить пережитый опыт в играх, наряду с этим могут также появиться трудности засыпания и ночные кошмары, уменьшение речевой активности, повышение сепарационной тревоги (при расставании с близкими), а также страхи, например страх темноты. Дети младшего школьного возраста демонстрируют ночные кошмары, фиксированность на травматическом событии, навязчивые повторения, различные психосоматические реакции, перевозбуждение, не­адекватные эмоциональные реакции, страхи, избегающее поведение, агрессивные выпады. В более взрослом возрасте может появиться стремление к большей независимости — ранним сексуальным отношениям,
желание покинуть дом или, наоборот, несоответ­ствующее возрасту увеличение зависимости. Возможно также отклоняющееся поведение, употребление психоактивных веществ. Чаще по сравнению с детьми младшего возраста у подростков отмечаются возникновение чувства вины и навязчивые воспоминания.
В любом возрасте ребенок, сталкиваясь с переживанием боли, часто теряет интерес к обычным видам активности, у него понижается самооценка, часто теряется перспектива будущего. Подобные переживания могут расстраивать отношения с близкими, друзьями, особенно если болевые ощущения связаны с жизненно важными процедурами или серьезной болезнью, а также насилием.
В свою очередь, последствия ПТСР могут приводить к нарушению адаптации ребенка в школе, привычной жизни и среде [1, 2, 4, 8–10].
Сравнивались разные типы травматических ситуаций, сопряженных с болевым опытом у детей: травматические ситуации типа I, связанные с внезапными событиями (пожаром, авариями с повреждениями, различными медицинскими процедурами), и ситуации типа II, связанные с длительными воздействиями неприятного события (онкологические заболевания, пересадка органов). Для обоих случаев характерно избегающее поведение у детей, повышение тревожности, повторение ситуаций. Для детей с травмами типа I более характерны полное детализированное запоминание ситуации, развитие предчувствий, нарушение восприятия реальности, в то время как дети с травмами типа II демонстрировали большее отрицание ситуации, диссоциации, отсутствие чувств или проблем. В ответ на медицинские процедуры могут развиться как ответы типа I (если ­процедуры связаны с опасными вмешательствами), так и типа II (в случае если процедуры более болезненные, повторяются многократно, а само лечение оказывается длительным и агрессивным) [9].
Анализируются различные психологические последствия боли у детей в зависимости от опыта, контекста различных заболеваний. Болевой опыт, связанный с ожогами, чаще провоцирует у детей ночные кошмары, энурез, фобии в течение года или даже более после случившегося несчастья. Болевой опыт, связанный с травмами и автокатастрофами, приводит к тому, что дети хуже дифференцируют страх, связан ли он с самой катастрофой или с болезненными процедурами во время лечения. Отмечались проигрывание травматических ситуаций, воспроизведение ситуации во снах, избегающее поведение [9].
В ответ на хирургическое вмешательство, сопровождающееся болевыми переживаниями, более 80 % детей и членов их семей испытывают острый стресс. Подобная травма провоцирует страхи, депрессию, генерализованную тревогу. У каждого пятого ребенка развивается посттравматическое стрессовое расстройство, длящееся более 4 месяцев и проявляющееся в повседневной жизни. Во многом этот стресс спровоцирован уровнем болевого опыта во время болезни и лечения. Более серьезный ранний стресс (острая стрессовая реакция) у детей и родителей может помочь предотвратить развитие посттравматического стресса [4, 8]. Особое внимание отводится влиянию боли у детей при онкологических заболеваниях. Усиление симптомов ПТСР (по сравнению с другими заболеваниями) связано с длительностью и интенсивностью лечения, болезненными манипуляциями. У маленьких детей особенно возрастала связь ПТСР с субъективными показателями лечения [9].
Данные специально созданного в США Центра изучения медицинского стресса у детей (Center for Pediatric Traumatic Stress, Philadelphia) также подтверждают, что опыт боли у детей может иметь значительные негативные краткосрочные и отсроченные во времени психологические и социальные последствия. Среди психологических последствий во взрослой жизни встречаются: хроническое болевое расстройство, тревожность, различные фобии, ипохондрическое развитие личности, панические атаки. Среди социальных — реакции избегающего и уклоняющегося от новых и малознакомых ситуаций поведения, значительно снижающие уровень социальной адаптации [4, 8, 9].
Значительные социальные и эмоциональные проблемы в случае болей в детстве переживают не только дети, но и их родители [1].
Некоторые хронические и острые болезни детей, сопровождающиеся болями, к сожалению, заканчиваются летальным исходом. В таких случаях факт, что перед смертью ребенок меньше страдал и мучался от боли, может иметь для семьи решающее значение для реабилитации и совладания с потерей ребенка [2].
Уменьшение болевых переживаний снижает выраженность медицинского стресса у детей и их семей.

Оценка боли у детей
В силу субъективного характера боли и трудностей выражения детьми своих болевых ощущений специалисты и близкие ребенка не всегда способны адекватно оценить ситуацию и помочь ребенку.
Способность в словесной форме сообщать окружающим о своих неприятных ощущениях формируется по мере развития ребенка. Только более взрослые дети могут четко дифференцировать боль, неприятные ощущения и собственно страх. Кроме того, дети часто боятся своих переживаний и того, что их неприятные (болевые) ощущения могут повлечь какие-то действия со стороны взрослых (например, наказание), а потому стараются скрыть свои переживания, замыкаются.
Именно поэтому для оценки болевого ответа у детей используются не только вербальные, но и невербальные методы в зависимости от уровня развития ребенка.
Оценка боли является первым этапом распознавания и лечения ее, позволяя далее перейти к управлению болью и оказанию помощи ребенку в совладании с данным стрессом. В некоторых странах в последнее время широко обсуждается вопрос разработки специальных международных клинических стандартов оценки боли для всех госпитализированных маленьких пациентов [2, 3, 10].
При оценке боли анализируются ее локализация, длительность, изменяемость, паттерн, качество.
Для детей в возрасте до 3 лет оценочные шкалы основаны на изучении поведенческих реакций ребенка, наблюдении за его положением тела, выражением лица и характером плача. Часто применяют видеосъемки, которые далее анализирует специально обученный персонал при условии высокой согласованности оценок между собой. Другие методы основаны на анализе физиологических изменений, фиксируемых с помощью специальной аппаратуры: ускоренного сердцебиения, повышенного артериального давления, замедленного дыхания, потливости ладоней и повышения уровня катехоламинов. Для оптимизации оценки боли в данной возрастной группе используют комбинацию изучения поведенческих и физиологических реакций. Разработанная в Голландии «шкала комфорта», в которой оценивает­ся интенсивность следующих реакций — состояния готовности реагировать на болевой стимул, спокой­ствия/возбуждения, движений тела, напряжения мышц лица, показателей артериального давления, сердцебиения и дыхания, — является одним из успешных примеров подобной комбинации.
Для оценки боли у детей 3–7 лет используются проективные (чаще рисуночные, цветовые) методы. Дети данного возраста могут сами указывать на боль, выражать ее интенсивность с помощью цвета или рисунка, фотографий. Так, шкала Oucher предлагает ребенку выбирать одну из набора фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее. Исследования показали, что дети 3–7 лет ввиду повышенной направленности на чувственные переживания острее воспринимают такие раздражители, как интонации врача и его белый халат во время процедур, в результате чего болевые реакции у них могут усиливаться.
Начиная с 7 лет уже возможным оказывается применение числовых, вербальных, а также визуально-аналоговых шкал. Наиболее достоверными считаются визуально-аналоговые шкалы, позволяющие оценивать как острую, так и хроническую, а также возвратную боль. Подобная шкала представляет собой горизонтальную линию, на которой ребенок сам может указать интенсивность боли, варьирующую от оценки «боли нет» до оценки «самая страшная мыслимая боль». Разработаны также стандартизированные методы оценки поведения (в том числе шкала наблюдения за поведенческим дистрессом), позволяющие достоверно регистрировать боль и страх во время проводимых процедур (например, во время пункции костного мозга).
В возрасте 7–12 лет благодаря формированию конкретно-операционального мышления при оценке качества и интенсивности боли широко используются ассоциации ребенка с ситуацией боли. Оценка самой боли уже включает не только сенсорные и эмоциональные, но и ситуативные параметры. Примерами подобных методик могут быть опросник боли Мак-Гилла, опросник боли Томпсона. Поведен­ческие шкалы также используются для дополнительной оценки.
Дети старше 12 лет обладают уже достаточным абстрактным мышлением и способностью к самоанализу и рефлексии. Чаще всего в работе с ними используются методы самоотчета, различные виды дневников боли, где может фиксироваться информация не только об интенсивности боли, но и о том, что помогает справиться с болью, а что усиливает ее [3, 4, 9, 10].
При оценке боли важно оценивать реакцию ребенка на нее. Некоторые дети могут быть напуганы своими переживаниями, замыкаются в себе, другие становятся пассивными, третьи способны продолжать свою обычную деятельность. Данное поведение может быть прогностическим фактором появления боли, тревоги и возможностей ребенка адаптироваться к привычной жизни после медицинских вмешательств.
При оценке связанного с болью стресса должен учитываться комплекс вызывающих и провоцирующих факторов, не только постоянных, но и ситуативных переменных, в том числе и факторов обстановки.

Проблемы контроля и управления болью
В настоящее время для контроля боли разного происхождения разработаны и продолжают разрабатываться специальные протоколы оценки боли и ее лечения. Основным их компонентом является использование различных медикаментозных методов обезболивания, продемонстрировавших полную адекватность, безопасность, отсутствие формирования зависимости при использовании. Тем не менее из-за страха возникновения зависимости многие семьи и дети отказываются от проведения обезболивания. Семьи нуждаются в адекватном и полном информировании о современных возможностях обез­боливания, знаниях, как поступать в моменты оценки боли у ребенка [2, 5, 10].
Существенным компонентом подобных протоколов является оценка ситуативных переменных, способных усилить болевой ответ и дистресс у ребенка. Для контроля боли у детей также используются нефармакологические, психотерапевтические методы помощи.
Психотерапевтические методы контроля боли
у детей
В одних случаях данные методы могут проводиться родителями и медперсоналом (а иногда и самими детьми), специально обученными особым техникам; в других — опытными психологами и психотерапевтами.
Одна из групп таких методов связана с созданием специальной обстановки, в которой проходят медицинские манипуляции с ребенком, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Обычно используется пошаговое информирование маленького пациента и родителей о том, что будет происходить во время процедуры, что ребенок будет видеть и слышать. При этом рекомендуется избегать непонятных медицинских терминов, сильно беспокоящих и эмоционально насыщенных слов, не пытаться внушать, что процедура будет абсолютно безболезненной. Позитивное влияние в момент проведения процедур оказывают использование шуток, четкие команды, похвалы ребенка, прочтение книг с описанием процедуры, искренняя и открытая коммуникация. Дополнительный комфорт для детей можно создать за счет внешнего вида кабинета, где проводятся процедуры и манипуляции, куда помещаются игрушки или симпатичное одеяло, расписываются стены и развешиваются картинки.
Полезным является также включение самого маленького пациента в проведение процедуры: ребенку можно предложить, например, отсчитывать время до окончания определенных этапов процедуры или держать какой-либо медицинский инструмент; важно давать ребенку ощущение свободы, например, за счет выбора того или иного бинта, принятия решения, из какой руки брать анализ и т.д.
Если ребенок госпитализирован и проходит лечение в больнице, не рекомендуют проводить процедуры в палате, на его кроватке. Лучше использовать для манипуляций специальную комнату, чтобы поддерживать у ребенка ощущение безопасности хотя бы в его палате. Немаловажным является уважение его границ, подчеркиваемое наличием расписания процедур и проводимых мероприятий, сопровождением обходов предварительным стуком в дверь палаты, где находится ребенок.
Уменьшают болевые ощущения и дистресс у детей оставшиеся с ними родители, у них также можно узнать, что может быть для их ребенка стрессовым в процедуре и что может помочь лучше справиться с ситуацией. Однако важно не просить родителей удерживать ребенка, инструктировать родителей не угрожать ребенку дополнительными уколами, а, наоборот, поставить перед ними задачу вести себя так, чтобы помогать «сдерживать» боль. Для этого широко используются методы отвлечения ребенка во время процедуры разными способами, в зависимости от возраста ребенка, его увлечений и интересов. Отвлекающие разговоры (о школе, об увлечениях) всегда доступны. Для грудных детей в качестве отвлечения во время процедуры нередко используется телесный контакт с матерью, например прижимание его к материнской груди. Тактильное отвлечение используют и с более взрослыми детьми: с помощью давления на какую-нибудь точку тела, поглаживаний, похлопываний.
Управление болью часто осуществляется через управление дыханием ребенка: ребенку во время процедуры можно предложить ритмично медленно и глубоко дышать, надувать пузыри, дуть на воображаемые свечи, волшебно «отгонять» боль, дуя в сторону. С помощью внушения и использования управляемого воображения ребенку иногда предлагают «отключить» боль, применяя «волшебный невидимый» крем, представляя себя супергероем на специальном задании, вспомнить приятные места и любимые занятия. Для многих детей помощь в преодолении боли оказывают различные вознаграждения, призы. Полезным бывает предварительное проигрывание ожидаемой процедуры с ребенком. Моделирование ситуаций уменьшает значимость процедуры, снимает тревогу (десенсибилизация), а также дает ребенку понимание, какого поведения от него ждут окружающие, а какое его поведение будет оценено негативно. Дополнительно используют и разнообразные приемы мышечной релаксации.
Среди рекомендаций по аналогичному сдерживанию боли у детей для медицинского персонала выделяют следующие: проводить мероприятия в спокойной и доброжелательной атмосфере; быть уверенным и избегать извинений, оправданий, критики; избегать разговоров с коллегами, родителями, студентами (особенно о побочных действиях процедуры); стараться избегать стрессовых влияний (резких звуков); не перестраховываться во время проведения процедур. Для персонала с этой целью организуют специальные тренинги и семинары [2, 4, 8, 10].
Для борьбы с посттравматическим стрессовым синдромом может использоваться когнитивная (поведенческая) психотерапия [9, 10]. Для профилактики и лечения медицинского стресса предлагаются предоставление информации детям, родителям пациента о болезни, причинах возникновения боли и болезненных процедурах; ранняя диагностика болевого ответа; повышение уровня информированности самих специалистов, в том числе по проблемам переживания боли детьми и обеспечения управления болью [2, 4, 9, 10].
Таким образом, очевидным становится факт, что проблема боли в педиатрии в настоящее время занимает особое место.
Опыт детства может сделать человека в большей или меньшей степени восприимчивым к боли. Отсутствие обезболивания, неадекватное лечение боли могут иметь серьезные негативные последствия для развития гармонической и хорошо адаптированной личности, а также установления партнерских отношений «врач — пациент» во взрослой жизни.