Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Введение
Динамичное развитие медицины способствует тому, что больные или пострадавшие, ранее безусловно относившиеся к разряду некурабельных, сегодня благодаря современным методам реанимации и интенсивной терапии возвращаются не только к активной биологической, но и к социальной жизни.
По имеющимся сведениям, в развитых странах количество коронарной смерти (КС) из-за остановки сердечной деятельности или внезапного прекращения дыхания достигает 350 тысяч человек в год. При этом количество случаев успешного оживления составляет лишь 40 % реанимируемых, а долговременное выживание после КС — 5 %.
Основными причинами внезапной смерти людей являются внезапная коронарная смерть (до 10 % от всех причин) и тяжелая черепно-мозговая патология (травмы и нетравматические мозговые поражения), от которой в мире 1,5 млн человек погибают и 2,4 млн  становятся инвали­дами.
По имеющимся сведениям, количество больных с тяжелой сосудистой патологией составляет 47,8 % населения Украины, из них: 32,1 % — с ишемической болезнью сердца, 12,7 % — с цереброваскулярной патологией. Летальность от этих болезней достигает 62,5 % от всех смертей.
С пациентами, находящимися в критическом или терминальном состоянии, чаще сталкиваются медицинские работники скорой помощи и специализированных отделений больниц.
Во всех случаях залогом оживления человека являются ус­пеш­но проведенные реанимационные мероприятия, их своевременное начало и правильно выполненный порядок действий.
При подготовке материала учтены рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC) 2000 года с дополнениями в 2001 г., а также совместные доработки реаниматологов, кардиологов 2005 года.
Методы сердечно-легочно-церебральной реанимации постоянно совершенствуются, поэтому медицинские работники всех специальностей, учащиеся высших и средних медицинских учебных заведений, врачи-интерны и слушатели циклов последипломного образования должны по­лучать непрерывную информацию о новых взглядах и достижениях в этой области.

Принципы нейропротекции
Нейропротекция — защита нейронов от повреждающего действия ишемии, гипоксии и их последствий на клеточном и молекулярном уровнях.
Поскольку в условиях работы догоспитального этапа зачастую невозможны (неосуществимы) некоторые эффективные методы защиты мозга (например, гипотермия), наиболее перспективными оказываются фармакологические методы удлинения времени переживаемости мозговой ткани в критических состояниях (ишемия, геморрагия, гипоксия, отек-набухание мозга, дислокация мозговых структур и т.п.) путем применения лекарственных препаратов нейропротекторной группы.
Клиническим и догоспитальным применением нейропротекторов доказана особая важность фактора времени применения этих препаратов. В частности, при тяжелой ЧМТ или другом церебральном сосудистом кризисе — безусловно незыблемым является принцип применения нейропротекции «своевременное введение — сохраненный мозг».
Отсюда обязательной задачей предупреждения или ресуститации поврежденного мозга является применение нейропротекторов уже на догоспитальном этапе (в первые 1–3 часа) при возникновении тяжелого терминального состояния.
В случаях возникновения острого кризиса крово­обращения при тяжелом инфаркте миокарда или другой сосудистой патологии, безусловно, помимо системной ­гемодинамики, в процесс вовлекается церебральное кровоснабжение с угрозой повышения внутричерепного давления, отека мозга, диcрегуляции дыхания и газообмена.
Поэтому применение нейропротекторных препаратов в подобных ситуациях обязательно для поддержки адекватного гомеостаза и предупреждения витальных осложнений любого критического (терминального) состояния. При этом нейропротекция на догоспитальном этапе показана без уточнения характера патологии и должна быть начата в острый период кризиса или в период так называемого терапевтического окна (у постели больного или на других этапах скорой медицинской помощи).
Раннее применение нейропротекторов позволяет значительно уменьшить количество инсультов и транзиторных ишемических атак, а также размеры инфаркта мозга при инсультах; удлинить период терапевтического окна, увеличивая возможности проведения тромболизиса (реперфузионной терапии) или другой «агрессивной» интенсивной терапии.
Поскольку следствием диcрегуляции кровообращения являются тяжелая гипоксия, гипоксемия, гипергликемия, водно-электролитный дисбаланс, гемодинамическая нестабильность, гемостатическая активация без предварительной интенсивной терапии этих расстройств значительно снижается.
В патогенезе развития отека любой локализации ведущая роль принадлежит нарушениям газообмена, расстройствам системной и региональной гемодинамики и ликворотока, повышению проницаемости сосудистых и клеточных мембран, нарушениям равновесия между клеточным и внеклеточным водным секторами, метаболическим и воспалительным процессами.
Комплексная нейропротективная терапия на догоспитальном этапе при терминальных состояниях должна быть строго патогенетически обоснована, выбор нейропротектора зависит от ведущих механизмов каждой конкретной патологии у каждого конкретного пациента. Анализ причин неэффективности применения нейропротекторов под­тверждает этот тезис.
Препаратами выбора для медикаментозной нейропротекции (цитопротекции) на догоспитальном этапе являются следующие лекарственные вещества:
1. Цераксон (цитиколин, цитидин-5-дифосфохолин, ЦДФ-холин) является аналогом эндогенного цитиколина, присутствующего во всех клетках организма, предшественником холина в синтезе ацетилхолина и метаболитом в биосинтезе фосфолипидов — основных компонентов клеточных мембран.
Цераксон — уникальный нейропротектор, который можно вводить до верификации диагноза.
Цераксон подтвердил свою эффективность как при ишемическом, так и при геморрагическом инсультах, это подтверждается множеством исследований, одним из которых является двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование RICH.
Экзогенно введенный цитиколин (цераксон) оказывает нейропротекторное и холинергическое действие; путем воздействия на нейромедиаторы препарат увеличивает синтез ацетилхолина и допамина, снижает синаптическое поглощение допамина, увеличивает содержание норэпинефрина.
Показания к применению:
— острая фаза нарушений мозгового кровообращения;
— последствия и осложнения нарушений мозгового кровообращения;
— черепно-мозговая травма и ее осложнения;
— когнитивные, сенситивные, моторные и другие неврологические нарушения, вызванные дегенеративной или сосудистой церебральной патологией.
Способ применения:
— при экстренных и неотложных состояниях максимальный эффект развивается при применении цераксона в первые 24 часа возникновения патологии;
— 1 ампула по 4 мл раствора содержит 500 мг или 1000 мг цитиколина натрия:
— первая доза — 500–1000 мг внутривенно медленно (в течение 5 мин) или капельно (40–60 кап. в 1 мин) в зависимости от тяжести состояния;
— внутримышечно препарат вводится по 500–1000 мг 2 раза в сутки;
— перорально назначается по 200 мг 3 раза в сутки;
— детям с момента рождения цераксон назначается по 100 мг (1 мл) 2–3 раза в сутки.
— максимальная суточная доза цитиколина — 2000 мг.
Противопоказания: не рекомендуется назначать больным с высоким тонусом парасимпатического отдела нервной системы.
Побочное действие наблюдается редко, может стимулировать парасимпатическую систему (чувство дискомфорта со стороны пищеварительной системы, временное беспокойство), а также оказывать кратковременное гипотензивное действие.
Цитиколин не является ксенобиотиком, безопасен и хорошо переносится пациентами, поэтому применяется как препарат выбора в составе комбинированной терапии острой сосудистой патологии.
2. Актовегин — один из высокоактивных антиоксидантов, способствующих активации церебральных и мультиорганных ресуститационных механизмов. Магний входит в препарат как компонент нейропептидных фрагментов, являясь их катализатором. В 1 мл препарата содержится 40 мг депротеинизированного гемодеривата крови, актовегин содержит только физиологически активные вещества с молекулярной массой менее 5000 Да.
Актовегин способствует ускорению процессов утилизации кислорода (повышает устойчивость к гипоксии) и глюкозы, тем самым обеспечивая повышение энергетического метаболизма, особенно в условиях гипоксии и ишемии.
Преимуществами актовегина являются:
— универсальный механизм антигипоксического действия;
— различные формы выпуска для применения;
— практическое отсутствие противопоказаний и побочных эффектов.
Показания к применению:
— метаболические и циркуляторные нарушения ЦНС (транзиторная ишемическая изотоническая атака, ишемический инсульт, остаточные явления геморрагического инсульта, черепно-мозговые травмы, энцефалопатии различного генеза, смешанный или неуточненный по клинике инсульт);
— нарушения периферического артериального или венозного кровообращения, ангиопатия, в том числе и диабетическая;
— ожоги I–III степени любого генеза, различные раны и язвы, радиационные поражения кожи и слизистых.
Способ применения:
— применяется внутривенно струйно и капельно по 5–20 мл в сутки медленно, внутримышечно вводят медленно не более 5 мл в сутки;
— первая доза — раствор актовегина 10 мл (400 мг) внутривенно струйно;
— затем при необходимости 10% раствор актовегина вводится инфузионно капельно в 250,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
— новорожденным назначают в дозе 0,4–0,5 мл/кг 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, детям в возрасте 1–3 года — 0,4–0,5 мл/кг, 3–6 лет — 0,25–0,4 мл/кг.
Противопоказание: повышенная чувствительность к препарату.
Особые указания: внутримышечно вводится не более 5 мл раствора, так как он является гипертензивным; в период беременности допускается применение актовегина только по жизненным показаниям; не рекомендуется смешивать с другими препаратами; случаи передозировки неизвестны.
3. L-лизина эсцинат — отечественный лекарственный препарат. L-лизина эсцинат предназначен для оказания медицинской помощи и профилактики острых посттравматических отеков тканей, отека мозга при поражениях головного и спинного мозга, в случаях тяжелых нарушений венозного кровообращения, а также в ряде других случаев, связанных с повышенными экссудативными и воспалительными процессами.
Показания к применению:
— черепно-спинальная травма любой степени тяжести;
— постреанимационные и критические состояния с угрозой гипоксической энцефалопатии, отека-набухания мозга или других витальных катастроф;
— острая кардиальная патология — инфаркт миокарда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, АВ-блокада третьей степени;
— постгипоксические состояния респираторного и гемического происхождения.
Способ применения: стандартная схема применения L-лизина эсцината на догоспитальном этапе заключается в инъе­кциях ампульного 0,1% раствора натриевой соли препа­рата по 5 мл в ампуле, содержащих 4,4 мг эсцина (0,88 мг в 1 мл).
Методика применения: 
— вводят строго внутривенно медленно или капельно (подкожно, внутримышечно или внутриартериально не вводить);
— однократная разовая доза взрослым составляет 5–10 мл 0,1% раствора L-лизина эсцината, для инфузии развести в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить внутривенно капельно или для внутривенной инъекции в 10 мл раствора натрия хлорида медленно; высшая суточная доза для взрослых составляет 25 мл;
— однократная возрастная разовая детская доза составляет: 1 год — 0,22 мг/кг массы тела; 5 лет — 0,18 мг/кг; 10 лет — 0,15 мг/кг; старше 14 лет — 0,12 мг/кг с изотоническим раствором натрия хлорида внутривенно капельно или внутривенно струйно медленно.
Противопоказания:
— угроза возникновения массивных кровотечений;
— тяжелые заболевания печени и почек;
— первый триместр беременности;
— повышенная индивидуальная чувствительность к препарату.

Заключение
Проблема острой церебральной недостаточности на догоспитальном этапе вследствие широкой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, травматических повреждений, массивной кровопотери, асфиксии и т.п. остается чрезвычайно актуальной во всем мире.
При оказании экстренной медицинской помощи и интенсивной терапии большинства терминальных и критических состояний, а также профилактики их неизбежных фатальных осложнений решающее значение имеет последовательное и точное выполнение действий по восстановлению эффективного кровообращения, нормализации газообмена и сохранению мозга, т.е. то, что объединено понятием «сердечно-легочная и церебральная реанимация».
Данный материал посвящен активной нейропротекции и может служить практическим руководством к успешным действиям по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.