Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Внематочная беременность — редкий патологический процесс развития плода вне полости матки, который сопровождается риском разрыва тканей, кровотечением и представляет угрозу для жизни женщины и ребенка [4]. При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В связи с аномальным расположением беременности кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере развития плода создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, так как только полость матки приспособлена для размещения растущего плода. Среди всех локализаций внематочной беременности чаще всего встречается трубная беременность (97,7 %) [6]. При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50% наблюдений, в средней части трубы — до 40 %, в маточной части трубы — у 2–3 % пациенток, в области фимбрий — у 5–10 % [6]. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности [5]. Брюшная беременность наблюдается в 0,003–1,4 % случаев. При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из маточной трубы [4]. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при лечении бесплодия у пациентки [2]. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки [4]. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждения внутренних органов [1, 3].
В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2–1,7 % по отношению к общему числу беременностей [5]. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случая на 100 беременностей, или в 3,6 случая на 100 родившихся живых детей [2].
В отделении патологии беременности Луганской областной клинической больницы положительно разрешился уникальный случай внематочной (брюшной) беременности.
29.02.2008 г. в отделение патологии беременности­ поступила пациентка Н., 38 лет, с диагнозом: беременность первая, 37 недель, порок развития матки — двурогая матка, лейомиома матки, возрастная первородящая, острое маловодие, фетоплацентарная недостаточность в стадии компенсации, синдром задержки развития плода II степени, анемия беременных легкой степени, хронический гепатит C, неактивная фаза.
Первое обращение женщины в женскую консультацию с жалобами на задержку месячных было 19.08.2007 г. Во время УЗИ установлена развивающая­ся внематочная беременность. Женщина госпитализи­рована в гинекологическое отделение, где после обследования выставлен диагноз: порок развития матки, двурогая матка, беременность 10–11 недель в правом роге матки, возрастная первородящая. От прерывания беременности женщина отказалась. Повторно госпитализирована в отделение патологии беременности с диагнозом: беременность 30–31-я неделя, двурогая матка, возрастная первородящая, синдром задержки развития плода ІІІ степени, маловодие, дисфункция плаценты, хромосомная патология у плода, анемия беременных I степени, хронический гепатит С в стадии ремиссии. В течение беременности проведено несколько УЗ-исследований, подтверждающих вышеизложенный диагноз. В сроке 36 недель беременности к предварительному диагнозу добавлен под вопросом инвазивный пузырный занос. Затем предположили наличие миоматозного узла, множественных пороков развития плода, эктопической беременности.
В отделении беременная полностью обследована клинико-лабораторно и инструментально. Выявлены: анемия I степени, гипопротеинемия средней степени тяжести, умеренный лейкоцитоз; по результатам кардиотокографии сердцебиение плода не страдало.
3.03.2008 г. беременная подготовлена к плановому оперативному родоразрешению по акушерским показаниям: беременность 37 недель, эктопическая, фетоплацентарная недостаточность; синдром задержки развития плода І степени; ангидрамнион; пузырный занос? миоматозный узел? двурогая матка; множественные пороки развития плода?
Накануне операции больная осмотрена анестезиологом. Выбрана тактика анестезиологического обеспечения: общая поликомпонентная анестезия в условиях ИВЛ. Венозный доступ — две перифери­ческие вены (венозные катетеры диаметром 1,4 и 1,6 мм), преинфузия — 800 мл раствора Рингера. Степень операционно-анестезиологического риска — IIIB. Приготовлена одногруппная эритроцитарная масса в объеме 900 мл, криоплазма 900 мл, криопреципитат 6 доз.
3.03.2008 г. в ходе оперативного вмешательства обнаружена матка в hyperanteflexio, увеличенная до 12–13 недель беременности. Из передней стенки  опре­де­лялся большой субсерозный узел. Позади матки об-
­наружено плодовместилище с плодом. При осмотре плацента расположена в эпигастрии, больше слева. Вскрыты плодные оболочки. В 12 ч 20 мин извлечен плод живой женского пола массой 2520 г ростом 47 см с оценкой по шкале Апгар 6–8 баллов. После извлечения плода развилось профузное кровотечение из сосудов плаценты. Наложены зажимы и тампоны на кровоточащие сосуды с лигированием сосудов плаценты. Инфузионная противошоковая терапия включала препараты ГЭК (рефортан 10%), раствор Рингера и проводилась в две периферические вены со скоростью 300 мл/мин. На фоне противошоковой терапии отмечалось снижение артериального давления до 80/40 мм рт.ст., тахикардия до 101 уд/мин, SpO2 = 88–90 %.
Кровотечение не остановлено. Вызван областной анестезиолог. Проведена катетеризация правой яремной вены. Скорость инфузии увеличена до 500 мл/мин.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 12 808 мл, из них эритроцитарная масса — 1318 мл, криоплазма — 2690 мл, гелофузин — 1500 мл, рефортан 10% — 1000 мл, сбалансированные кристаллоидные растворы — 6300 мл. Проводился постоянный контроль показателей красной крови. На высоте крово­течения в клиническом анализе крови уровень Hb составлял 43 г/л, эритроцитов — 1,4 х 1012/л, тромбоцитов — 130 × 109/л, время свертывания крови: 3 мин 40 с — 4 мин 20 с. Общая продолжительность кровотечения составляла около 2,5 часа.
В операционную приглашен сосудистый хирург для уточнения источника кровотечения (возможного прикрепления плаценты к мезентериальным сосудам). Произведены расширение операционной раны, ревизия органов брюшной полости, резекция сальника. На зажимах с лигированием сосудов удалены послед и субсерозный узел. Послойно ушита матка, произведены перитонизация, дренирование брюшной стенки четырьмя дренажами. Кровотечение остановлено. К концу оперативного вмешательства показатель Hb увеличился до 100 г/л, уровень Ht соответствовал 0,25, эритроцитов —2,8 ´ 1012/л. Диурез составил 2400 мл. За 5 часов операции объем кровопотери составил около­ 5000 мл (оценка кровопотери производилась после подсчета салфеток в конце операции).
Резюме родов: роды первые, срочные, 37 недель, патологические, оперативные, плодом женского пола массой 2520 г, ростом 47 см. В родах: эктопическая беременность (брюшная). Узловатая лейомиома матки. Лапаротомия: извлечение из плодовместилища брюшной полости плода. Энуклеация субсерозного узла. Резекция сальника. Дренирование брюшной полости. Послеродовое кровотечение. Геморрагический шок III степени.
Течение послеоперационного периода. После экстубации трахеи родильница переведена в палату интенсивной терапии с параметрами: АД = 120–130/80 мм рт.ст., Ps = 120 уд/мин, SpO2 = 96 %. Послеоперационный период протекал на фоне выраженной гипопротеинемии (общий белок — 40 г/л) и анемии (Hb — 69 г/л; эр. — 2,10 ´ 1012/л). Производилась заместительная терапия криоплазмой, 10% раствором альбумина, лейкофильтрованной эритроцитарной массой. 17.03.2008 г. отмечается стабилизация клинико-биохимических показателей: Hb — 91 г/л, эр. — 3,07 ´ 1012/л, тромбоциты — 360 ´ 109/л, время свертывания крови: 3 мин 40 с — 4 мин 15 с, общий белок — 77 г/л. Родильница в удовлетворительном состоянии переведена в отделение патологии новорожденных на 15-е сутки после операции.
Течение раннего неонатального периода у новорожденного: ребенок переведен на 7-е сутки в отделение патологии новорожденных с диагнозом: множественные врожденные пороки развития; двусторонняя косолапость, кривошея; срединнорасположенное сердце; открытое овальное окно, минимально функционирующее; задержка внутриутробного развития I–II степени. После установления окончательного диагноза ребенок вместе с матерью в удовлетворительном состоянии переведены по месту жительства с рекомендациями.
Таким образом, своевременное начало, достаточная объемная скорость и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии при проведении оперативного вмешательства по поводу эктопической (брюшной) беременности обеспечили благоприятный исход у пациентки.

Выводы
В ситуациях, когда в предоперационном периоде выставляется несколько предположительных диагнозов по данным УЗИ о месте локализации беременности и пороках развития матки, необходимо быть готовым к ведению родов в рамках многоспециализированной бригады, состоящей из высококвалифицированных специалистов.
1. При неинформативности результатов УЗИ диагноз подтверждают при помощи рентгенографии, КТ и МРТ.
2. Подготовка к анестезиологическому обеспечению при такой патологии должна включать:
а) обеспечение двух венозных доступов: центрального и периферического.
б) заготовку не менее 1,0 л эритроцитарной массы, 2,0 л криоплазмы, препаратов ГЭК, достаточного объема кристаллоидных растворов.
в) проведение анестезиологического обеспечения только в условиях общей поликомпонентной анестезии с ИВЛ, предоперационной преинфузией в объеме не менее 1,0 л с обязательным включением производных гидроксиэтилкрахмала.