Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Общие принципы лечения острого болевого синдрома (ОБС) в хирургии
1. Выбор средств лечения острой послеоперационной и посттравматической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по шкале.
Каждой градации интенсивности боли соответствуют обезболивающие препараты определенной анальгетической потенции (табл. 1, 2).
2. Лечение и профилактика ОБС проводится по принципу мультимодальности, т.е. путем использования комплекса средств разного механизма действия, тормозящих формирование и передачу болевой импульсации на разных уровнях нервной системы, что повышает эффективность и безопасность обезболивания благодаря взаимодействию и снижению необходимых для достижения анальгезии доз компонентов обезболивания.
3. Назначаемые врачом средства обезболивания должны быть не только адекватны интенсивности боли, но и безопасны для пациента. Для анальгетиков каждой фармакологической группы характерны определенные побочные эффекты, которые могут стать причиной серьезных ятрогенных осложнений (острая язва желудка, нарушение функции печени или почек, депрессия дыхания и др.). Во избежание осложнений выбор анальгетической терапии должен осуществляться индивидуально. Назначение определенных анальгетиков у пациентов с повышенным риском осложнений должно быть исключено.
4. Ошибочно назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли, это может привести к опасным осложнениям.
5. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) не целесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими средствами (табл. 3).
6. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, интенсивности и особенностей течения болевого синдрома.
7. Продолжительность применения наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обез­боливания обычно не превышает 5–7 суток, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с НПВП или другим неопиоидным анальгетиком и постепенно сокращая дозы анальгетиков. Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.
8. В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарную блокаду зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками — ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой после­операционный период при минимальной потребности­ в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений.
9. При разных вариантах ОБС — от умеренного до сильного — вместо рассмотренных опиоидов могут быть применены опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4–6 мг/сут или налбуфин 30–60 мг/сут в сочетании с неопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, — седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.

10. При острой спастической, ишемической и воспалительной боли главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие. В тяжелых случаях этих видов ОБС терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для пациентов с ИБС, цереброваскулярной недостаточностью, старых и ослабленных.
11. В ургентных ситуациях у пострадавших от травм и ранений особые преимущества имеет просидол в защечных таблетках как удобное, неинвазивное, эффективное и быстродействующее средство.
12. При операциях, сопровождающихся повреждением (пересечением) крупных нервов и опасностью развития послеоперационного хронического невропатического (в том числе фантомного) болевого синдрома, наряду с соблюдением изложенных принципов комплексной периоперационной анальгезии, требует­ся дополнительное применение специальных средств, снижающих возбудимость нервных структур. Наиболее эффективен антиконвульсант габапентин (600 мг в сутки за 2 дня до операции и 900 мг в сутки в течение 2 недель и более после операции).
У пациентов с уже имеющимся до операции нев­ропатическим болевым синдромом терапия габапентином может потребовать более длительного времени и больших доз. С этой целью может быть также использован верапамил в терапевтических дозах.

При операциях данного типа повышение эффективности периоперационной анальгезии и профилактика хронизации послеоперационного болевого синдрома достигаются при применении регионарных блокад и малых доз кетамина (в среднем 0,5 мг/кг/ч в процессе анестезии и, при необходимости, после операции в виде внутривенной инфузии 0,1 мг/кг/ч).
Рутинная практика послеоперационной опиоидной моноанальгезии с введением опиоида «по требованию», т.е. при возобновлении боли, не создает стабильный уровень обезболивания и сопряжена с осложнениями.
Представленный мультимодальный подход к профилактике и лечению ОБС обеспечивает эффективную непрерывающуюся защиту пациента от боли в процессе хирургического лечения, исключает «прорывы» сильной боли, оптимизирует течение после­операционного периода.