Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Судорожные расстройства широко распространены как среди молодых лиц, так и среди пожилого населения. Известно, что частота развития эпилептического синдрома возрастает у лиц старше 60 лет [1, 2]: судороги в этой возрастной группе встречаются с частотой по крайней мере 100 приступов на 100 тыс. жителей в год [3]. Противоэпилептические препараты (ПЭП) получают около 10 % пожилых пациентов [4], именно поэтому проблема рационального выбора, комбинаторики и безопасности ПЭП в геронтологии стоит довольно остро, тем более что продолжительность жизни в развитых странах постоянно увеличивается.
Эпилептические припадки в пожилом возрасте подразделяют, как и в других возрастных группах, на локализованные (парциальные, фокальные) и генерализованные. При генерализованном припадке чрезмерные нейронные разряды распростаняются из очага эпилептической активности на весь мозг, а при локализованном — только на его часть [5]. Генерализованные припадки сопровождаются утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриазом, покраснением или побледнением лица, тахикардией и др.) и в ряде случаев — судорогами. Судорожный генерализованный припадок проявляется общими тонико-клоническими судорогами (большой судорожный припадок, grand mal), однако могут наблюдаться только клонические или только тонические судороги. Во время припадка больные падают и нередко получают значительные повреждения, часто прикусывают язык и упускают мочу [6].
Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, petit mal, абсанс) характеризуется выключением сознания и вегетативными симптомами (простой абсанс) либо сочетанием этих симптомов с легкими непроизвольными движениями (сложный абсанс). Больные на короткое время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка продолжают их, при этом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во время припадка происходит утрата постурального тонуса, и больной падает (атонический абсанс). При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть простой (очаговые клонические судороги, поворот головы и глаз в сторону и др.) или сложной (пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные припадки) [7]. Не стоит забывать, что у пациентов старших возрастных групп описанные симптомы накладываются на проявления уже имеющихся заболеваний, что существенно осложняет правильную диагностику. Как правило, судороги в пожилом возрасте развиваются на фоне острых нарушений мозгового кровообращения (32 % случаев), внутричерепных новообразований (14 %), острых метаболических расстройств (гипо- или гипергликемии, гипонатриемии, уремии), а также при синдроме алкогольной абстиненции [3, 8, 9]. У четверти больных причину выявить не удается [9].
Единожды возникшие судороги иногда называют случайными, поскольку эпилептический очаг в этом случае нестойкий и вероятность повторения припадка является низкой. Однако при закреплении патологической зоны возбуждения вероятность повторных судорог значительно повышается. Риск развития судорог в острый период первого в анамнезе инсульта составляет 2 %, однако в течение 5 лет после перенесенного инсульта этот показатель увеличивается до 11 % [10]. Рецидив судорог может наблюдаться как в остром периоде, так и на протяжении нескольких лет после него, причем чаще после геморрагического или тяжелого ишемического инсульта с вовлечением затылочной области коры больших полушарий. Риск рецидива судорог выше, если первый приступ возник не в острую фазу инсульта, а в более поздние сроки [11, 12].
К другим причинам развития судорожного синдрома в пожилом возрасте относятся дегенеративные состояния — болезнь Альцгеймера и амилоидная ангиопатия. Судороги наблюдаются у 10 % пациентов с болезнью Альц­геймера, причем обычно на поздней стадии заболевания [13, 14]. Судороги могут выступать компонентом клини­ческой картины и при других видах деменции, однако четкие данные об их распространенности в этих группах больных отсутствуют.
В пожилом возрасте также повышается частота развития status epilepticus, который протекает в виде одной генерализованной судороги (длительностью более 5 минут) или серии судорог (продолжительностью более 30 минут) [15]. Главными причинами status epilepticus в пожилом возрасте являются разнообразные по своим проявлениям цереброваскулярные заболевания [16], а также последствия перенесенной черепно-мозговой травмы. Среди других причин выделяют гипоксию, гипергликемию, внутричерепную инфекцию, опухоли головного мозга, синдром отмены или интоксикацию препаратами. При диагностике судорожных расстройств в пожилом возрасте большое значение имеет поиск предрасполагающих факторов и распознавание основных заболеваний, которые могут провоцировать судороги. Поскольку контакт с больными обычно затруднен, особое значение принимает общение с родственниками. Необходимо расспросить пациента и его близких о вредных привычках, наличии судорог в анамнезе и факторов риска их развития (например, черепно-мозговой травмы, цереброваскулярной патологии), расстройствах сна, принимаемых препаратах (рецептурных и безрецептурных) и биодобавках. Следует помнить, что многие психотропные средства, которые нередко получают больные пожилого возраста, понижают судорожную готовность и тем самым уменьшают выраженность судорожного припадка [17].
При назначении лечения врачу нужно определить, насколько необходим регулярный прием ПЭП, ведь у значительного числа больных судорожные эпизоды больше не повторяются даже в отсутствие специального фармакологического вмешательства. ПЭП абсолютно показаны пациентам с часто рецидивирующими судорогами и/или status epilepticus в анамнезе [18, 19]. По мнению некоторых авторов, назначение ПЭП также требуется при выявлении морфофункциональных изменений, способных вызвать судорожный эпизод.
При выборе ПЭП нужно помнить об экономической стороне вопроса. Так, показано, что широкое использование ПЭП новых генераций в США привело к повышению годовых затрат на ПЭП с 25 млн до 1,2 млрд долларов [20]. При этом новые ПЭП не имеют настолько значительных преимуществ перед старыми, чтобы можно было оправдать столь внушительные финансовые потери. Идеальный ПЭП должен иметь низкую стоимость, удобный режим приема (1 или 2 раза в сутки), минимальные, хорошо изученные и удобные для мониторинга побочные эффекты, низкий аллергогенный потенциал и присутствовать на рынке как в виде форм для приема внутрь, так и для парентерального введения [21].
Проведенные с участием пожилых пациентов исследования показали, что лица старших возрастных групп, в отличие от молодых, значительно лучше отвечают на монотерапию судорожного синдрома. Обычно им требуются более низкие дозы ПЭП с более продолжительными интервалами между приемом лекарства [22], что способствует лучшей переносимости и снижению числа побочных эффектов.
Классические ПЭП, такие как карбамазепин (финлепсин), фенитоин и вальпроевая кислота, являются препаратами выбора для терапии судорожного синдрома у пожилых [23]. Эти препараты доступны также с эконо­мической точки зрения. Фенобарбитал и примидон в настоящее время использовать не рекомендуется из-за наличия выраженных побочных эффектов (в том числе седации и когнитивных расстройств) [1]. Из новых ПЭП к применению у пожилых в качестве средств выбора одоб­рены окскарбазепин, габапентин и ламотриджин [24]. Эти препараты наиболее хорошо переносятся больными и реже вступают в лекарственные взаимодействия. Остальные ПЭП можно использовать в качестве средств второй линии. Фелбамат в связи с тяжелыми гематологическими осложнениями и реакциями со стороны печени у пожилых не используется [18].

Карбамазепин (финлепсин)
Как было сказано выше, карбамазепин является одним из средств выбора для лечения судорожных расстройств у пожилых [23]. Препарат связывается с белками на 65–85 %, в основном с альбуминами и кислыми a1-гликопротеинами; метаболизируется в печени, может индуцировать свой собственный метаболизм, а также ускорять окисление и конъюгацию других препаратов. В начале лечения карбамазепином обоснован контроль его концентрации в плазме крови, поскольку она зависит от функциональной активности почек, которая у пожилых пациентов обычно снижена.
Главными достоинствами карбамазепина являются доказанная в клинических исследованиях эффективность, удобный для пожилых режим дозирования (прием 2 раза в сутки) и наличие на рынке форм с замедленным высвобождением [25].

Фенитоин
Всасывание фенитоина снижается с возрастом в результате естественных инволюционных процессов в кишке, а также на фоне применения средств, усиливающих кишечную моторику. Аналогично воздействуют антациды и препараты для энтерального питания. Препарат на 90 % связывается с белками плазмы, поэтому снижение уровня плазменных протеинов при печеночной или почечной патологии ведет к увеличению концентрации свободного фенитоина и, следовательно, к усилению побочного действия. В связи с этим препарат требует тщательного контроля плазменных концентраций. Самыми важными преимуществами фенитоина являются низкая стоимость и наличие лекарственной формы для внутривенного введения, что выгодно в экстренных ситуациях. Имеется также суспензия для приема внутрь, однако ее сложно хранить. Фенитоин взаимодействует со многим лекарствами, что является главным недостатком препарата [25].

Вальпроевая кислота
Вальпроевая кислота имеет высокое сродство к сывороточным протеинам. Препарат метаболизируется с участием цитохрома Р450 с образованием активных и неактивных метаболитов. При совместном приеме вальпроевой кислоты и фенитоина плазменные концентрации первой снижаются, а второго — повышаются.

Окскарбазепин
Окскарбазепин похож по химической структуре на карбамазепин, однако в отличие от последнего не индуцирует свой собственный метаболизм и взаимодействует с меньшим числом препаратов. Согласно недавним исследованиям, дозу препарата можно быстро титровать до целевой (примерно в течение 14 дней) без риска увеличения частоты побочных реакций [25]. Как и на фоне карбамазепина, при приеме окскарбазепина возможны нарушение проводимости в миокарде и гипонатриемия. К настоящему времени опыт использования окскарбазепина в гери­атрии остается небольшим [27].

Габапентин
Габапентин хорошо всасывается в кишечнике и выделяется почками в неизменном виде. Единственным описанным лекарственным взаимодействием является снижение абсорбции препарата при совместном приеме с алюминий- и магнийсодержащими антацидами. Поэтому интервал между приемом габапентина и антацидов должен составлять не менее 2 часов.
Среди всех новых ПЭП габапентин обладает наи­более благоприятным спектром переносимости, однако побочные эффекты в целом нередки: препарат вызывает сомно­ленцию, головокружение, патологию зрения, лейкопению и др. Габапентин может быть рекомендован лицам пожилого возраста, если они уже принимают большое количество других лекарственных средств, с целью минимизации риска лекарственных взаимодействий [28].

Ламотриджин
Ламотриджин слабо связывается с сывороточными белками и практически полностью метаболизируется в печени, что ограничивает его использование при печеночной патологии [18].
Наиболее частым осложнением терапии ламотриджином является умеренная или тяжелая кореподобная сыпь, которая развивается в течение первых 8 недель от начала приема препарата и требует его отмены [29]. Медленное титрование дозы сводит риск появления сыпи к минимуму. При необходимости отмены ламотриджина снижение дозы должно происходить постепенно в течение 2 недель, в противном случае судороги могут рецидивировать.

Топирамат и тиагабин
Топирамат слабо связывается с белками плазмы, почти не метаболизируется и выводится преимущественно почками. Тиагабин, наоборот, хорошо связывается с сывороточными протеинами и интенсивно метаболизируется в печени. Ни один из этих препаратов не выступает в качестве средства первой линии при терапии судорожного синдрома у пожилых в связи с высоким риском развития когнитивных расстройств на фоне их приема [18].

Фосфенитоин
Фосфенитоин является метаболическим предшественником фенитоина и показан для лечения status epilepticus.
Стандарт помощи при status epilepticus у пожилых пациентов почти полностью соответствует таковому у молодых лиц. Лечение начинают с бензодиазепинов (предпочтительно с лоразепама в связи с быстрым началом его действия и длинным периодом полувыведения) [30]. Затем показано назначение фосфенитоина, а в случае ­удлинения status epilepticus до 60 минут и более обосновано использование общей анестезии. Фосфенитоин при внутривенном назначении переносится значительно лучше, чем фенитоин (реже вызывает нарушения сердечного ритма, гипотензию, флебит). В случае невозможности внутривенной инфузии или отсутствия аппаратуры для контроля сердечной функции фосфенитоин может быть введен внутримышечно. Главным недостатком является высокая стоимость препарата.

Диазепам в лекарственной форме
для ректального введения
Противосудорожная активность диазепама в форме для парентерального введения широко известна. Однако с целью упрощения использования препарата был разработан ректальный гель. Исследования показали высокую эффективность этой лекарственной формы для купирования судорожных приступов в домашних условиях [32].