Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(21) 2009

Дифтерия (от греческого diphthera — пленка) известна со времен Гиппократа и Галена под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь». В новейшей истории, уже в ХХ веке, в 1943 г. дифтерия вызвала эпидемию, поразившую 1 млн человек, и стала причиной около 50 тысяч смертей.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, клинически протекающее с фибринозным воспалением на месте входных ворот инфекции и симптомами общей интоксикации.

Этиология
Возбудитель дифтерии (Corynebacteriidiphthe­riae) — грамотрицательный неподвижный не образующий спор факультативный анаэроб. Морфологически представляет собой палочку длиной 1–8 мкм.
Коринебактерии дифтерии проявляют устойчивость к низким температурам (при –20 °С сохраняются более 7 дней), а при температуре выше 58 °С быстро погибают; чувствительны к дезинфектантам в применяемых концентрациях, хорошо переносят высушивание и длительно сохраняются в частицах пыли.
Возбудитель дифтерии продуцирует сильный экзотоксин. По способности к его образованию коринебактерии дифтерии делятся на токсигенные и нетоксигенные. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы.
По культуральным и биохимическим свойствам различают 3 вида коринебактерий дифтерии: gravis, mitis, intermedium. Бактерии типа gravis имеют более выраженные инвазивные свойства и, как правило, являются высокотоксичными.

Эпидемиология
Источником возбудителя инфекции являются больные люди, реконвалесценты, здоровые бактерионосители. Больной заразен в последние дни инкубационного периода и в разгар болезни.
Механизм передачи аэрозольный (капельный). Основной путь инфицирования — воздушно-капельный. Однако, учитывая высокую устойчивость возбудителя во внешней среде, возможна реализация аэрозольного механизма воздушно-пылевым, предметно-бытовым и пищевым путями.
Группами риска в современных условиях следует считать военнослужащих, работников железнодорожного транспорта, торговли, общественного питания, детских дошкольных учреждений и школ, медицинских работников, закрытые коллективы (детские дома, дома престарелых, психиатрические больницы).

Патогенез и патологическая
анатомия
Дифтерийные бактерии после инфицирования человека поселяются чаще всего на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта. При легком течении болезни может развиваться катаральное воспаление. Но под воздействием токсина чаще возникает более выраженное повреждение слизистой оболочки в виде некроза ее поверхностных слоев. Одновременно происходит местное паралитическое расширение кровеносных сосудов, сопровождающееся замедлением тока крови и резким повышением порозности сосудов. В этом случае к экссудату примешивается большое количество грубодисперсных белков и воспаление становится фибринозным. Помимо фибрина, в экссудате имеется немного лейкоцитов, макрофагов и иногда довольно значительное количество эритроцитов. При гипертоксической форме дифтерии процесс иногда принимает геморрагический характер.
Такие изменения чаще всего развиваются в области миндалин (дифтерия зева). Макроскопически при этом на фоне умеренной гиперемии определяется беловатая или желтоватая пленка толщиной около 1 мм, плотно соединенная с подлежащими тканями. При этой форме дифтерии наиболее выражены токсические изменения, как местные, так и выявляемые в других органах. При выздоровлении происходит либо расплавление пленки, либо ее отторжение с образованием изъязвления. В последующем наблюдается заживление этого дефекта с нарастанием эпителия из прилежащих участков слизистой оболочки.
Параллельно с дифтерией зева или самостоятельно может развиться поражение гортани, трахеи и даже бронхов. Пленка в этом случае имеет тот же вид, однако легко отделяется от стенки дыхательных путей.
Помимо этих наиболее частых локализаций воспалительного процесса, возможно его развитие в других участках организма человека (в носу, глазах, ушах, коже в области ран и на слизистых оболочках половых органов).
Лимфо- и гематогенное распространение возбудителя при дифтерии не имеет существенного значения. Несколько большую роль может играть интраканаликулярная диссеминация. Таким способом дифтерийные палочки могут распространяться из зева в носоглотку, по дыхательным путям в легкие и т.д. Во всех этих участках возможно возникновение очагового воспаления аналогичного характера.
Принципиально более тяжелые и распространенные изменения возникают в связи с воздействием токсинов при их всасывании из местного очага инфекции. Среди них следует отметить прежде всего изменения в регионарных лимфатических узлах. Они значительно увеличиваются в размерах вследствие резкого полнокровия и кровоизлияний, а также отека и пролиферации ретикулоцитов. Обычно возникают и участки некроза в центрах фолликулов. Помимо изменений лимфатических узлов нередко развивается выраженный отек слизистой и подслизистой оболочек зева и глотки, а также мягких тканей шеи. Наряду с отеком выявляются клеточные инфильтраты и очаговый некроз мышц. При выраженном токсикозе не только в этих тканях, но и повсюду в организме возникают многочисленные кровоизлияния. При дифтерии нередко отмечается повышенная свертываемость крови с развитием многочисленных тромбов.
Большое значение имеет поражение нервной системы, особенно периферической. Наиболее характерным является избирательное поражение нервных волокон. Относительно хорошая сохранность нервных клеток делает возможной полную регенерацию нервных волокон.
Существенное значение имеет поражение сердечно-сосудистой системы. На ранних стадиях болезни отмечается парез кровеносных сосудов. В артериолах, а также в стенках артерий может выявляться фибриноидный некроз. Все эти изменения могут сопровождаться тромбозом. В миокарде вначале определяются дистрофические и некротические изменения в виде лизиса, вакуолизации или глыбчатого распада кардиомиоцитов, сочетающиеся с липидозом. Позднее, на 2–3-й неделе болезни, выявляется острый интерстициальный миокардит.
Миокардит при дифтерии может быть причиной острой сердечной недостаточности со смертельным исходом в начале 2–3-й недели болезни — «ранний» паралич сердца. У других больных смертельный исход наступает внезапно через 2–2,5 месяца от начала заболевания — «поздний» паралич. Он обусловлен токсическим поражением блуждающего нерва.
Существенные изменения при дифтерии возникают в надпочечниках и параганглиях. В них отмечаются резкие расстройства кровообращения, некроз части клеток коры. В мозговом слое надпочечников постоянно наблюдается снижение содержания адреналина. Возможно развитие токсических изменений в других органах.
При локализации процесса только в дыхательных путях всасывание токсинов почти не происходит, поэтому среди осложнений наибольшее значение имеет асфиксия. Она обусловлена рефлекторным спазмом гортанных мышц, отеком слизистой оболочки и в меньшей мере — механическим закрытием просвета дыхательных путей.
Клиника и диагностика
Инкубационный период при дифтерии колеблется от 2 до 7 суток. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов, кожи. Существуют и комбинированные формы, когда имеет место одновременное поражение двух и более органов. Каждая из форм различается по тяжести клинического течения.
Дифтерия является экзотоксикозом. Ее токсическая субстанция примерно в 100 000 раз сильнее яда кобры и в 1 000 000 раз — эндотоксина сальмонеллы. Соответственно тяжесть инфекции в неиммунном организме зависит прежде всего от количества попавшего в организм токсина. Радикально повлиять на ситуацию можно при введении сыворотки в ранние сроки болезни, так как она не способна инактивировать токсин, уже связавшийся с тканями. Поэтому ранняя своевременная диагностика заболевания позволяет предотвратить летальность и такие серь­езные осложнения дифтерии, как инфекционно-токсический шок, миокардит, параличи и парезы, полирадикулоневриты, токсические нефрозо-нефриты, пневмония.
Поздняя диагностика и несвоевременное начало специфической терапии являются основными причинами летальных исходов. При спорадической заболеваемости, которая имеет место в настоящее время, многие врачи первичного медицинского звена не имеют практического опыта работы с больными дифтерией, нередко допускают ошибки в диагностике. Часто первоначально заболевание диагностируется как ангина, паратонзиллярный абсцесс, обострение хронического тонзиллита, что определяет позднюю госпитализацию. Иногда диагноз устанавливается только после бактериологического выделения возбудителя, а порой и ретроспективно после обращения к врачу уже при развитии осложнений.
На сегодняшний день при постановке диагноза дифтерии сохраняет свое значение правило: сопоставлять клиническое наблюдение в динамике с данными эпидемиологической обстановки и результатами бактериологических исследований. Так, при дифтерии ротоглотки (зева) диагноз базируется на характерной клинике: острое начало, синдром интоксикации, наличие на миндалинах плотных, блестящих, трудно снимающихся налетов («плюс ткань»). Удаленный налет на предметном стекле не растирается, тонет в воде. Миндалины отечны. Гиперемированная слизистая оболочка имеет вид ободка с синюшным оттенком. Боль в горле при локализованной дифтерии умеренная, исчезает через 2–3 дня при сохраняющихся налетах. Лихорадка, как правило, кратковременная (1–3 дня).
При токсических формах дифтерии боль в горле выражена более значительно, температура тела высокая и сохраняется более продолжительно (3–5 дней). Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные, плотные, умеренно болезненные. При осмотре больного с токсической дифтерией необходимо тщательно обследовать подчелюстную область и шею с целью­ выявления отека. Следует обращать внимание на выраженность шейных складок, проверять толщину кожной складки. Даже незначительный отек подчелюстной области и шеи свидетельствует о токсичес­кой форме дифтерии.
Трудность диагностики дифтерии в современных условиях объясняется нехарактерной картиной в зеве, особенно у взрослых. Так, гиперемия может быть диффузной и яркой, налеты сходны с нагноившимися фолликулами, рыхлые, творожистые, белесоватые или желто-зеленые. Эти особенности клиники у взрослых объясняют присутствием в зеве, наряду с токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии, другой микрофлоры. Например, А.Г. Рахманова и соавт. выделяли из зева больных с бактериологически подтвержденной дифтерией гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, грибы рода кандида и другие микроорганизмы.
Ошибки в диагностике ведут к позднему назначению специфической терапии и существенно ухудшают прогноз заболевания. В связи с этим необходимо строгое соблюдение всеми врачами первичного медицинского звена обязательных правил наблюдения за больными ангинами: взятие бактериологического анализа на дифтерию при первичном осмотре, до начала антибиотикотерапии. Одним из успешных слагаемых является активное наблюдение за больным до получения результатов бактериологического анализа. Выделение токсигенных штаммов коринебактерий свидетельствует о дифтерии, какие бы не были умеренные изменения в зеве. Наличие пленчатых налетов на миндалинах, а также ангин с любыми клиническими проявлениями в очаге дифтерии должно рассматриваться как показание к госпитализации больного в инфекционный стационар для углубленного обследования.

Дифференциальная диагностика
В силу особой актуальности более подробно остановимся на вопросах дифференциальной диагностики дифтерии.
Больным локализованной дифтерией ротоглотки чаще всего ошибочно ставят диагноз лакунарной или фолликулярной ангины. При стрептококковой и стафилококковой ангинах в отличие от островчатой дифтерии зева даже небольшие наложения на миндалинах сопровождаются значительной интоксикацией. Она проявляется высокой температурой тела, головной болью, артралгиями. В зеве при ангинах наблюдается интенсивная, разлитая гиперемия, значительно увеличены регионарные лимфатические узлы, которые чувствительны при пальпации. Миндалины увеличены за счет инфильтрации, структура их поверхности выражена отчетливо, в то время как при дифтерии ­рельеф их сглаживается.
Налеты расположены по ходу лакун, рыхлые, желтого или зеленоватого цвета, легко снимаются. При ангине возможен и фибринозный характер наложений, но они обычно тусклые, неравномерной толщины и неоднородной окраски. Отсутствие отека миндалин при обширных налетах говорит против диагноза дифтерии. Однако следует иметь в виду то, что местный воспалительный процесс при дифтерии ротоглотки иногда мало отличается от ангины и распознать дифтерию в этих случаях можно только в процессе динамического наблюдения и прибегая к специфическим лабораторным исследованиям.
Язвенно-некротическая ангина Симановского — Венсана протекает без выраженной интоксикации. Процесс обычно односторонний, на миндалине имеется кратерообразная язва («минус ткань»), покрытая творожистым зеленоватым налетом. У пациентов имеется гнилостный запах изо рта. Выражено одностороннее увеличение подчелюстных лимфатических узлов с умеренной болезненностью. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием материала с изъязвленной поверхности.
При грибковой ангине наложения на миндалинах могут быть островчатыми или сплошными, располагаются поверхностно на миндалинах и других участках слизистой зева, легко снимаются. Наложения имеют творожистый характер и легко растираются между предметными стеклами. Слизистая зева мало изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом общей интоксикации отсутствует. При бактериоскопии налета виден мицелий гриба.
При скарлатине может иметь место некротическая ангина. В отличие от дифтерии отек миндалин умеренный, гиперемия слизистой зева яркая, но ограниченная. Налет не возвышается над поверхностью миндалин. Со 2–3-го дня язык начинает очищаться, становится ярко-красным с выраженными сосочками (малиновый язык). Больной скарлатиной имеет характерный внешний вид (яркая гиперемия щек, бледный носогубный треугольник, мелкоточечная розеолезная сыпь со сгущением в области естественных складок).
Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с развитием язвенно-некротической ангины («минус ткань»). Возможно появление островчатых налетов на обеих миндалинах, что создает сходство с локализованной формой дифтерии. В отличие от дифтерии здесь нет выраженного отека миндалин. Типично образование плотных, малоболезненных бубонов, в процесс вовлекаются подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы. В этой ситуации важно учитывать данные эпидемиологического анамнеза. Большое значение имеют результаты лабораторного обследования.
При ожогах зева (термических, химических) одновременно с миндалинами поражается слизистая губ, щек, языка. Процесс носит некротических характер без выраженного отека, возникает вслед за действием термического или химического фактора. Характерна постоянная интенсивная боль в горле.
В отличие от дифтерии при паратонзиллярном абс­цессе имеет место интенсивная боль в горле, вплоть до развития болевого тризма челюстей и слюнотечения. Больной с трудом открывает рот. Голос гнусавый. Голова наклонена в больную сторону. Налетов, как правило, нет. Отек имеется только на стороне образования абсцесса. Отека подкожной клетчатки нет.

Токсическую дифтерию зева иногда ошибочно принимают за эпидемический паротит. Причиной ошибочной диагностики является отек шейной клетчатки вокруг увеличенных околоушных и подчелюстных слюнных желез. Однако при паротитной инфекции отсутствует поражение миндалин и отек зева.
При остром лейкозе, агранулоцитозе в ротоглотке иногда может быть некротическая ангина с размытыми налетами грязно-серого цвета, возможен отек подкожной клетчатки шеи. В этой ситуации больные жалуются на боль в горле, высокую температуру тела, слабость. В отличие от дифтерии температура тела будет септического характера. Часто наблюдается генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, желтуха.
Дифтерию гортани дифференцируют с крупом при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), кори. В отличие от дифтерии гортани, которая у взрослых протекает обычно в комбинации с дифтерией ротоглотки, при ОРВИ круп отличается внезапным началом, сразу появляются приступы удушья, грубый «лающий» кашель. При этом голос чаще остается звонким, а иногда появляется умеренная осиплость. Кроме этого, характерны катаральные явления, высокая лихорадка и интоксикация.
Дифтерия носа отличается от ринитов вирусной этиологии наличием сукровичных выделений, появлением пленок и эрозий на носовой перегородке. Часто процесс носит односторонний характер.

Современные аспекты дифтерии
В 2003 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 6 случаев заболевания, в 2004 г. — 15, в 2005 г. — 11, в 2006 г. — 6, в 2007 г. — 5.
Проведен анализ течения заболевания у 15 больных дифтерий, находившихся на лечении в Минской городской инфекционной клинической больнице в период с 2002 по 2006 гг.
За анализируемый период один человек был госпитализирован по поводу бактерионосительства токсигенного штамма Corynebacteriumdiphteriae, тип gravis.
Среди заболевших было 12 женщин и 3 мужчин в возрасте от 17 до 58 лет. Средний возраст заболевших составил 37 ± 3,8 года.
Заболевание не имело четкого сезонного характера. Так, 4 человека (27 %) заболели зимой, по 3 человека (по 20 %) — весной и осенью и 5 (33 %) — летом.
Только 10 (67 %) пациентов поступили в стационар с диагнозом «дифтерия». Другие больные имели при направлении диагнозы: лакунарная ангина — 4 человека (25 %), фолликулярная ангина — 1 человек (8,3 %). Три пациента были переведены из других стационаров города, где они находились по поводу острого обструктивного бронхита (2 человека), кандидоза глотки (1 человек). Ни у одного из пациентов эпидемиологический анамнез не был отягощен.
Пациенты поступали в разные сроки от начала заболевания. На третьи сутки госпитализировано 3 че­ловека, на четвертые — 3, на пятые — 1, на шестые — 4, на седьмые — 3, на девятые — 1. Объяснить достаточно позднюю госпитализацию можно тем, что заболевание развивалось постепенно и диагноз устанавливали на основании совокупности клинических признаков и результатов бактериологического исследования, предварительные результаты которого становятся известными через 48 часов.
У 14 пациентов (93 %) возбудителем была Corynebacteriumdiphteriae, вариант gravis, и лишь в одном случае (7 %) — Corynebacteriumdiphteriae,вариант mitis. Из литературы известно, что существует зависимость между биохимическим вариантом возбудителя и клинической формой болезни: mitis вызывает легкие формы заболевания, gravis — тяжелые [3]. В нашем наблюдении корреляции между вариантами возбудителя и степенью тяжести заболевания не отмечалось.
Заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме (74 %). Легкая и тяжелая формы составили по 13 %.
В связи с тяжестью состояния 2 пациента находились в отделении интенсивной терапии и реанимации. Длительность их нахождения в одном случае составила 4 дня, во втором — 9. В среднем количество дней, проведенных пациентами в инфекционном стационаре, составило 14,3 ± 0,84.
Дифтерия гортани наблюдалась у 2 больных (13 %).
Все пациенты поступали в стационар с жалобами на боль в горле различной интенсивности, 3 — на осиплость голоса и 2 — на затрудненное дыхание (табл. 1).
Налеты желтовато-серого цвета, плотно спаянные с тканями, плохо снимающиеся шпателем, не растирающиеся между предметными стеклами, не растворяющиеся и тонущие в воде — один из патогномоничных клинических признаков дифтерии [3]. Обращает на себя внимание тот факт, что при поступлении в инфекционную больницу налеты наблюдали лишь у 9 пациентов, у 6 их уже не было. Следует отметить, что из числа этих 6 человек на 4-е сутки от начала заболевания поступило 2 больных, на 5-е — 1, на 6-е — 2, на 7-е — 1. Эти пациенты были направлены на госпитализацию после выделения возбудителя из зева.
Клиническая характеристика пациентов при поступлении в стационар представлена в табл. 2.

При анализе прививочного анамнеза выяснено, что у всех пациентов время, прошедшее после последней ревакцинации, составило больше 6 лет.
В нашем наблюдении у одной пациентки развился парез IХ–Х пар черепных нервов.
Дифтерия остается постоянно регистрируемым на территории Республики Беларусь заболеванием. Инфекция протекает, как правило, в среднетяжелой форме. Во избежание диагностических ошибок и потери времени до введения противодифтерийной сыворотки врачам всех специальностей не следует забывать о дифтерии, особенно у лиц старше 40 лет и у тех, у которых срок от последней вакцинации превысил 5 лет.