Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Современные принципы терапии кровопотери в детской хирургии
Авторы: Н.М. МЕЖИРОВА,
Харьковский государственный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Хирургия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Предлагаемая статья посвящена современным принципам терапии кровопотери у детей. Обсуждаются цели адекватного операционного кровезамещения, лечебная тактика при различной степени кровопотери, качество и эффективность гемодинамических кровезаменителей, роль и значение препаратов донорской крови
Ключевые слова
кровопотеря, гемодилюция, кровезаменители, реополиглюкин, Инфукол ГЭК, кровь, плазма
Операционная кровопотеря является одной из постоянных составляющих в комплексе воздействия, которое влечет за собой операционная травма. В связи с этим известная схема общей анестезии, которая представлена такими компонентами, как аналгезия, гипноз, миоплегия и амнезия, может быть дополнена адекватным возмещением операционной кровопотери. Вопросы лечения операционной кровопотери имеют особо важное значение для детской хирургии, так как известно, что детский организм обладает повышенной чувствительностью к кровопотере.
Надо заметить, что за последние десятилетия тактика лечения операционной кровопотери претерпела значительные изменения. Давно оставлен в прошлом принцип возмещения «капля за каплю» и практически не используются трансфузии цельной донорской крови. В соответствии с современными взглядами на трансфузии необходимо все более строго подходить к анализу показаний и противопоказаний к переливанию препаратов донорской крови и более ответственно оценивать соотношение возможных при этом пользы и вреда. Необходимо понимать, что переливание компонентов донорской крови должно рассматриваться как операция трансплантации со всеми вытекающими последствиями. Вместе с тем практика здравоохранения показывает, что в анестезиологии и интенсивной терапии, в частности педиатрической, широко используются трансфузии компонентов донорской крови без достаточно обоснованных показаний. Во многом это связано с незнанием фармакологических свойств современных инфузионных лекарственных средств и компонентов крови.
Патогенез острой кровопотери достаточно сложен, поэтому до настоящего времени отсутствует единый подход к лечению любой кровопотери, в частности операционной. При этом если одни считают главной задачей восполнение внутрисосудистого объема за счет преимущественного применения коллоидных растворов, то другие стремятся прежде всего к ликвидации интерстициальной дегидратации за счет преимущественного применения кристаллоидных растворов.
Основные принципы кровезамещения у детей практически не отличаются от таковых у взрослых пациентов. Пожалуй, только дети раннего возраста (до 2 лет) имеют особые ограничения при рассмотрении вопросов операционной кровопотери. Известно, что при острой кровопотере в связи со снижением количества циркулирующих носителей кислорода в крови происходит компенсаторное увеличение сердечного выброса для соответствующего увеличения доставки кислорода. Однако у детей раннего возраста способности к увеличению сердечного выброса за счет нарастания ударного объема в значительной степени ограничены. Увеличение же минутного объема кровообращения за счет выраженной тахикардии является энергетически невыгодным и может допускаться только в качестве кратковременной компенсации.
Основными целями адекватного операционного кровезамещения являются: 1) обеспечение необходимой волемии; 2) поддержание оптимальных параметров кислородного транспорта (доставки и потребления кислорода, а также тканевой экстракции) с мониторингом показателей транспорта кислорода.
Главным направлением в обеспечении волемии в последние годы стал метод инфузионной гемодилюции, который оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции в операционном и послеоперационном периодах, снижения вязкости и улучшения динамических свойств крови, улучшения кровотока в системе микроциркуляции.
Для обеспечения гемодилюции используют различные инфузионные и трансфузионные лекарственные средства. Большинство европейских анестезиологов для лечения операционной кровопотери использует преимущественно растворы синтетических коллоидов в отличие от американской школы, которая в основном использует кристаллоиды.
Отрицательные стороны применения различных коллоидных растворов достаточно хорошо известны. Из современных плазмозамещающих лекарственных средств реже всего в педиатрической анестезиологии применяются растворы на основе желатина, в том числе и препараты модифицированного желатина, что во многом связано как с ограничением их объемного эффекта, так и с негативным влиянием на систему гемокоагуляции.
Сегодня наибольшее распространение имеют инфузионные растворы на основе низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин) и современные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения Инфукол ГЭК6 % и 10%.
При углубленном исследовании реополиглюкина, который широко применялся в течение 25 лет как основной плазмозамещающий раствор в ходе оперативных вмешательств, выявлены следующие его негативные качества:
— неблагоприятное влияние на систему свертывания крови, а именно: обладает гипокоагуляционным эффектом; по данным исследования тромбоэластографии, реополиглюкин нарушает механодинамические свойства кровяного сгустка (увеличение дозы ведет к снижению прочности кровяного сгустка), что вызывает угрозу развития и/или усиления интра- и послеоперационных кровотечений (для реополиглюкина это проявляется при дозах более 0,4 г/кг веса тела), вследствие чего реополиглюкин имеет достаточно узкое терапевтическое окно — максимальная суточная доза не более 15–16 мл/кг веса тела ребенка;
— кумулируется в сосудистом русле и повышает вязкость плазмы;
— применение допустимых терапевтических доз не позволяет добиться необходимого улучшения реологических параметров крови;
— при применении возникает ригидная комбинированная внутрисосудистая гиперволемия, осложняющая лечебный процесс;
— негативно воздействует на иммунокомпетентные клетки;
— отличается повышенным аллергенным потенциалом;
— оказывает прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев;
— необходимость применения целого комплекса сопутствующей трансфузионной и медикаментозной терапии, а также других лечебных мероприятий, направленных на компенсацию побочного действия.
Тщательный клинический анализ эффективности растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% при использовании в интенсивной терапии, в том числе у новорожденных, показал следующие его качества:
— обеспечивает высокую эффективность при гиповолемии и шоке за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров;
— эффективно и в достаточной мере улучшает реологические свойства крови: снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов;
— в связи с разрешенными высокими дозировками, в том числе и у детей, включая новорожденных (рекомендуется в дозах до 33 и 20 мл/кг веса тела в сутки для 6% и 10% раствора соответственно; имеется опыт применения 6% раствора Инфукол ГЭК у детей в дозах до 48 и 75 мл/кг веса тела интраоперационно), позволяет отказаться от применения других коллоидных растворов;
— в используемых дозировках не оказывает влияния на систему гемокоагуляции;
— позволяет полностью отказаться и/или резко сократить использование препаратов донорской крови в интра- и послеоперационный периоды, сопутствующую медикаментозную терапию, а также другие лечебные мероприятия, направленные на компенсацию побочного действия.
Все эти положительные качества позволяют считать Инфукол ГЭК лекарственным средством, приближающимся к идеальному, для проведения инфузионной гемодилюции при оперативных вмешательствах у детей.
При операционной кровопотере до 20 % ОЦК считается не показанным использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается или инфузией 6% раствора Инфукол ГЭК, или реополиглюкина, или растворов кристаллоидов (солевые или буферные растворы). В раннем послеоперационном периоде используются только глюкозо-солевые растворы (суточная потребность).
При операционной кровопотере до 30 % ОЦК (к таким операциям можно отнести оперативные вмешательства на легких, расширенные урологические операции) при использовании в качестве базового 6% раствора Инфукол ГЭК в течение операции проводится его инфузия в дозах 20–25 мл/кг веса тела, а при значимом снижении показателя гематокрита проводится трансфузия эритроцитарной массы в дозах 6–8 мл/кг веса тела. На сегодняшний день пороговой величиной показателя гематокрита является 27,0, так как при приближении величины гематокрита к 25,0: а) у детей в ходе операции компенсаторное увеличение сердечного выброса происходит в основном за счет тахикардии; б) при более выраженном снижении гематокрита может развиться или усугубиться кровотечение, обусловленное гемодилюционной коагулопатией. В раннем послеоперационном периоде проводится инфузия только глюкозо-солевых растворов (суточная потребность).
При использовании в качестве базового раствора реополиглюкина в дозах 10–15 мл/кг веса тела для поддержания адекватного гомеостаза необходимо обязательно проводить инфузию эритроцитарной массы (8–10 мл/кг веса тела), с/з плазмы индивидуально в зависимости от показателей коагулограммы (10 мл/кг веса тела) в интраоперационный период и кристаллоидных растворов (до 10 мл/кг веса тела). В раннем послеоперационном периоде помимо инфузии глюкозо-солевых растворов (суточной потребности) приходится также прибегать к инфузии коллоидных растворов (5–10 мл/кг веса тела); при этом при достижении суточной дозы реополиглюкина 15–16 мл/кг веса тела необходимо проводить инфузию другим коллоидным раствором, преимущественно раствором альбумина.
При операциях с кровопотерей до 50 % ОЦК (примером могут быть большие реконструктивные операции на кишечнике, ортопедические и онкологические операции, операции на сосудах) и использовании в качестве базового 6 % раствора Инфукол ГЭК он вводится в дозах 25–33 мл/кг веса тела. Другим обязательным компонентом являются донорские эритроциты (6–8 мл/кг веса тела) и при необходимости — кристаллоиды (до 10 мл/кг веса тела). При применении 10% раствора Инфукол ГЭК его доза составляет 15–20 мл/кг веса тела, а остальная инфузионная терапия не отличается от таковой при использовании 6% раствора. В раннем послеоперационном периоде основу инфузионной терапии составляют глюкозо-солевые растворы (суточная потребность), 6% или 10% раствор Инфукол ГЭК вводится по индивидуальным показаниям в зависимости от показателей центральной гемодинамики.
Доза раствора реополиглюкина для инфузии при использовании его при данной категории оперативных вмешательств составляет 15 мл/кг веса тела, плюс эритроцитарная масса (обычно 8–10 мл/кг веса тела), кристаллоиды (20–30 мл/кг веса тела), плюс с/з плазма в дозе 10 мл/кг веса тела. В раннем послеоперационном периоде кроме глюкозо-солевых растворов (суточная потребность) обязательным компонентом терапии является инфузия другого коллоидного раствора (до 15 мл/кг веса тела в сутки) и по показаниям эритроцитарная масса (8–10 мл/кг веса тела), 5% раствор альбумина (10 мл/кг веса тела) и с/з плазма (10 мл/кг веса тела).
Необходимо отметить, что при проведении операций с кровопотерей до 50 % ОЦК у тяжелых больных с изначальными изменениями в системе гемостаза (онкологические и т.п.) препаратом первоначального применения является только 60% или 10% раствор Инфукол ГЭК.
При операционной кровопотере 75 % и более ОЦК рекомендуется использовать только 6% или 10% раствор Инфукол ГЭК, дозы которого могут достигать 45 мл/кг веса тела и 30 мл/кг веса тела и выше по жизненным показаниям для 6% и 10% растворов соответственно. Обязательными компонентами терапии кровопотери являются в этом случае трансфузии эритроцитарной массы (15 мл/кг веса тела и более) и растворов кристаллоидов (10–15 мл/кг веса тела). В раннем послеоперационном периоде, как правило, приходится назначать дополнительно коллоиды и эритроцитарную массу. Трансфузию с/з плазмы и концентрата тромбоцитов необходимо проводить только в случае значимых нарушений гемокоагуляции, а 5 % раствора альбумина — только в случае гипоальбуминемии.
Современное отношение к трансфузии с/з плазмы как в нашей стране, так и за рубежом заключается в том, что она должна проводиться только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свертывания вместе с малыми дозами гепарина. При этом с/з плазма не должна рассматриваться в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.
С внедрением в широкую клиническую практику лекарственного средства на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% должны быть в значительной мере ограничены показания к введению и растворов альбумина. Использование 6% и 10% растворов Инфукол ГЭК для поддержания онкотического давления вместо использования растворов альбумина в последние годы широко распространено не только у детей, но и у взрослых. Поэтому назначение инфузий растворов альбумина у детей показано только при снижении содержания в сыворотке крови альбумина менее 25 г/л и общего белка менее 50 г/л. Кроме того, на сегодняшний день хорошо известны побочные проявления при применении растворов альбумина, а именно:
— отеки тяжелого генеза вследствие дополнительного проникновения альбумина в интерстициальное пространство;
— иммунизация;
— уменьшение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
— увеличение продолжительности ИВЛ.
Вышеуказанные положения относительно применения препаратов донорской крови у детей относятся как к их трансфузии в ходе операций и в раннем послеоперационном периоде, так и при интенсивной терапии.
Таким образом, в базовой профилактике и терапии кровопотери при операциях у детей наиболее важными можно считать следующие положения:
— поддержание режима гемодилюции (уровень показателя гематокрита не выше 30 %);
— препаратом выбора для инфузий при операциях является раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10%. При этом многократно сокращаются показания к применению препаратов донорской крови, а при кровопотере до 50 % ОЦК в раннем послеоперационном периоде, как правило, ограничиваются инфузией глюкозо-солевых растворов при стабильных показателях гемодинамики;
— применение препаратов донорской крови должно проводиться только по строгим показаниям. Показанием к трансфузии эритроцитарной массы, как правило, является снижение показателя гематокрита менее 27 %. С/з плазма показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, ее не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего раствора и источника белка. Показанием для инфузий растворов альбумина является снижение его в сыворотке ниже 25 г/л. Вместо этих потенциально высокоопасных препаратов необходимо использовать 6% и/или 10% растворы Инфукол ГЭК;
— определение значений перечисленных параметров гомеостаза при терапии на базе лекарственного средства Инфукол ГЭК необходимо проводить после завершения операционной гемодилюции, поскольку при этом, естественно, разводятся белки плазмы и изменяются показатели свертывания крови, что может привести к ошибкам в их оценке;
— внедрение в обычную практику операционной нормоволемической гемодилюции 6% и/или 10% растворами Инфукол ГЭК позволит обеспечить проведение абсолютно безопасной инфузионно-трансфузионной терапии при кровопотере у детей.
Список литературы
1. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. — 1998. — № 2. — С. 8-12.
2. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Кцоев Р.С., Колотухин А.И., Пилютик С.Ф. Современные подходы и перспективы развития инфузионной и трансфузионной терапии у детей // Труды 5 Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». — 2000. — С. 35-36.
3. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Вестник службы крови России. — 2000. — № 2. — С. 13-16.
4. Барышев Б.А. Гемодинамические кровезаменители // Мир медицины. — 2001. — № 3–4. — С. 21-23.
5. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. — 1999. — № 2. — С. 25-31.
6. Гольджина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови России. — 1998. — № 3. — С. 41-45.
7. Гузовский Е.В. и соавт. Трансфузии компонентов крови: рациональные подходы // Вестник службы крови России. — 1999. — № 3. — С. 30-34.
8. Исаков Ю.Ф., Михельсов В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. — М.: Медицина, 1985.— 287 с.