Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

За останнє десятиріччя в Україні катастрофічно зростає захворюваність дітей та підлітків. Кількість здорових дітей, за даними багатьох дослідників, вже не перевищує 4–9 % від загального числа дітей у популяції дитячого населення країни [2, 3, 8]. У цілому здоров’я зростаючого покоління в Україні, як і в більшості європейських країн, характеризується такими особливостями: зростанням хронічної захворюваності, порушенням стану репродуктивної системи, відхиленнями в психічному здоров’ї, зростанням кількості соціально та психологічно дезадаптованих дітей, зниженням показників фізичного розвитку та когнітивних функцій у дитячій популяції [1, 2, 7]. Усі вищезазначені тенденції в стані здоров’я мають ще більш виражену негативну характеристику в дітей, які тривалий час проживають у школах-інтернатах [4, 5], у будинках сімейного типу, фостерних сім’ях.
За даними мультицентрового аналізу (IOTF, 2004), основними факторами ризику формування розладів у системі здоров’я та в інтелектуальній сфері в дітей групи соціального ризику є соціальна депривація (89,2 %), неповноцінне харчування (78,9 %), дефіцит йоду, цинку, заліза та інші гіпомікроелементози (67,9 %), асфіксія та пологова травма (56,7 %), нейроінфекції (34,2 %), тривалі гіпербілірубінемії новонароджених (32,1 %). Недостатність вживання макро- та мікроелементів (кальцію, йоду, заліза, фтору, селену та інших) поглиблює порушення психофізичного розвитку дітей соціально неблагополучної категорії, провокує формування хронічних соматичних розладів. Одним із найважливіших дефіцитарних мікронутрієнтних станів вважається дефіцит йоду, що може бути причиною широкого спектра розладів із ризиком формування патологічних йододефіцитних станів або захворювань.
Йододефіцитними захворюваннями, яким можна запобігти при нормалізації споживання йоду, за визначенням ВООЗ, є всі патологічні стани, що розвиваються в дитячій популяції в результаті йодного дефіциту. Відомо, що у світі загальна кількість осіб, які мешкають у йододефіцитних регіонах, складає понад 1,5 млрд, у 655 млн діагностується зоб, у понад 112,8 млн — легкі психомоторні порушення. За останні роки на підставі данних мультицентрових досліджень (Am. ASS. Clin. Nutr., 2000) доведено, що діти, які мешкають у регіонах дефіциту йоду, відстають від однолітків у інтелектуальній сфері. За даними популяційних досліджень (P. Barker, J. Dunn, 2002), доведено, що на територіях, де не проводять масову або групову йодну профілактику, кожне наступне покоління має інтелектуальний рівень на 10–15 пунктів нижчий за попередній.
Згідно з критеріям ВООЗ та даними скринінгових досліджень, Луганська область належить до зони легкої йодної ендемії, яка не викликає грубих порушень у стані здоров’я населення, але може змінювати якість життя дитини, провокуючи часті респіраторні захворювання, загальмованість психічної діяльності та зниження когнітивних функцій, вегетативні порушення серцево-судинної системи та функціональні розлади шлунково-кишкового тракту. Навіть легка йодна недостатність у підлітків може спричинити розвиток субклінічного гіпотиреозу; викликати затримку фізичного розвитку, зниження інтелектуальної працездатності, порушення темпів статевого розвитку; підвищити схильність до хронічних захворювань. Це відбувається тому, що в цьому періоді навантаження на щитоподібну залозу зростає у зв’язку зі збільшенням потреби в тиреоїдних гормонах, формується відносна йодна недостатність за рахунок прискорення метаболічних процесів.
В останні роки в Україні спостерігається підвищення дитячої захворюваності на тиреоїдну патологію, а саме на тиреоїдити (2002–2005 рр.) — 93,0–104,5 на 1000 дітей; у Луганській області поширеність тиреоїдитів складають близько 98,0 на 1000 дітей. Отже, можна вважати йододефіцитні розлади найбільш поширеними з неінфекційних захворювань [6, 9] у дитячій популяції.
Йод є життєво важливим (есенціальним) мікроелементом, що активно впливає на обмін речовин, підсилює процеси дисиміляції, але він не має властивостей до накопичення в організмі, тому повинен постійно поповнюватися за рахунок харчування. Добова потреба в йоді в дітей віком від 5 років коливається від 100 до 200 мкг. Йод, що надходить до організму з їжею, всмоктується в тонкому кишечнику як неорганічний йодид і складає більшу частину екстрацелюлярного пулу йоду. До цього пулу також надходить невелика кількість йоду, яка виділяється тиреоцитами, а також йод, що утворюється при периферічному метаболізмі тиреоїдних гормонів. Значна частина йоду (90,0 %), що потрапляє в організм, виводиться із сечею [2, 8, 9]. Біологічне значення йоду полягає в тому, що він впливає на функцію щитоподібної залози за рахунок того, що є складовою частиною гормонів щитоподібної залози — тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3). Ці гормони багатофакторно впливають на організм дитини: підвищують потреби тканин у кисні, підсилюють всмоктування глюкози та її утилізацію, стимулюють енергетичні процеси та диференціацію тканин, впливають на функціональний стан серцево-судинної, імунної, нервової, бронхолегеневої систем, печінки та нирок.
Метою нашого дослідження було вивчення поширеності йододефіцитних станів у дітей групи соціального ризику порівняно з дітьми із соціально благополучних сімей та характеру когнітивних порушень, частково обумовлених дефіцитом йоду, розробка методів контролю ефективності профілактики йододефіциту в шкільних та інтернатних закладах, дитячих будинках сімейного типу та фостерних сім’ях.

Матеріали та методи
Нами було проведене скринінгове обстеження 253 дітей — вихованців школи-інтернату м. Лутугіно (1-ша група) та 120 учнів загальноосвітніх шкіл м. Луганська (діти із соціально благополучних сімей — контрольна група), критеріями якого були: візуально-пальпаторне обстеження щитоподібної залози (класифікація ВООЗ, 1997) та скринінгове ультразвукове дослідження щитоподібної залози на апараті Toshiba SAL-35A (лінійне сканування), добове виділення йоду з сечею (медіана йодурії), соціальний анамнез, стан здоров’я дітей та рівень захворюваності. На підставі отриманих даних про наявність тиреопатій діти були вибірково дообстежені: оцінка функціонального стану щитоподібної залози за вмістом в крові тиреоїдних гормонів (ТТГ, Т4) за допомогою імуноферментного аналізу з використанням стандартних наборів, оцінка когнітивних функцій та психофізичних показників: наочно-образні задачі, абстрактно-логічні задачі, тремор статичний, латентний та моторний періоди сенсомоторної реакції, пам’ять, увага, емоційна лабільність, тенденція до екстраверсії, працьовитість, тривожність, особистісна тривога. Усього поглиблено були обстежені 63 вихованці школи-інтернату (32 дівчини та 31 хлопець) віком 7–15 років, які склали 1-шу групу (1Г) дослідження. До групи порівняння (контрольна група — КГ) ввійшла 21 дитина (12 дівчат та 9 хлопців) аналогічного віку, що проживали в соціально благополучних сім’ях м. Луганська.

Результати дослідження
та їх обговорення
За отриманими даними соціального анамнезу, переважаюча кількість вихованців інтернатного закладу — 81,5 % — були соціальними сиротами, тобто
дітьми, від яких відмовились існуючі власні батьки або чиїх батьків позбавили прав із приводу асоціального способу життя. Тільки 4,3 % дітей перебували в інтернаті тимчасово. Повних сиріт було лише 13,4 %, а дітей, батьки яких невідомі, тобто підкидьків, реєструвалось лише близько 1,0 % (табл. 1). Діти контрольної групи в 100,0 % випадків проживали в соціально благополучних сім’ях. Звісно, щоб дати правильну оцінку стану здоров’я, окрім соціальної характеристики, треба вивчати також генеалогічний та біологічний анамнез дитини. Нами встановлено, що у 43,1 % дітей 1-ї групи були зовсім відсутні вірогідні дані про батьків, про інших інформація була достатньо обмежена. Відомості щодо наявності шкідливих звичок у батьків дітей 1-ї групи існували тільки про 40,4 % матерів та лише про 33,7 % батьків, що пов’язано з превалюванням дітей, які були народжені поза шлюбом. Аналізуючи анамнез, ми виявили, що у дітей 1-ї групи 56,3 % матерів та 74,5 % батьків зловживали алкоголем, палили 75,6 % матерів та 92,3 % батьків відповідно; близько 20 % батьків дітей 1-ї групи мали проблеми з правоохоронними органами з різних причин. У дітей КГ палили 87,6 % батьків та 35,4 % матерів.
За нашими даними скринінгового візуально-пальпаторного та ультразвукового обстеження, встановлено, що у 30,8–36,6 % дітей 1-ї та контрольної груп відповідно має місце еутиреоїдний стан із наявністю помірного зниження ехогенності та дифузної гетерогенності щитоподібної залози. На відміну від загальноприйнятих даних, згідно з якими переважну кількість дітей із тиреопатіями складають дівчата пубертатного віку, що збігалося з показниками КГ (63,6 % — дівчата 12–15 років), у дітей 1-ї групи не було різниці в розподілі за статевими ознаками: дівчата складали 49,2 %, а хлопці, відповідно, 48,2 %; в однієї дівчини (1,6 %) нами був уперше виявлений дифузний токсичний зоб на 12-му році життя.

Супутня соматична патологія в середньому відзначалась у 95,2 та 83,3 % дітей 1-ї та контрольної груп відповідно. Рівень захворюваності в 1Г та КГ у дівчат складав 4,2 та 3,6, у хлопців — 3,8 та 2,4 відповідно (табл. 2). У дітей 1-ї та контрольної груп на першому та другому місцях були нервові та інфекційні хвороби, на третьому — хвороби органів травлення. На відміну від цього, у дітей КГ хвороби дихальної системи поділяли третє місце з хворобами травної системи.
Перебування нервових захворювань у дітей 1Г на першому ранговому місці зумовлено, за нашою думкою, тим, що, потрапляючи до школи-інтернату, діти не відразу позбавляються наслідків тривалого негативного впливу з боку власних батьків та їх асоціального способу життя або, коли діти потрапляють до школи-інтернату з будинку дитини, вони продовжують знаходитись під стресовим впливом перебування у системі державного нагляду.
Частота інфекційних захворювань була зумовлена скупченістю дітей у державному закладі, постійними контактами хворих та здорових дітей. Серед хвороб травної системи в 1-й групі переважали дискінезії жовчовивідних шляхів (як за гіпокінетичним, так і за гіперкінетичним типом) — 54,5 та 46,5 % відповідно; хронічні гастрити та гастродуоденіти складали 21,9 %, виразкова хвороба дванадцятопалої кишки (ДПК) — 2,3 %. Основні причини таких розладів, ми вважаємо, полягають у незбалансованості раціону харчування, у постійному емоційно-стресовому хронічному навантаженні, у ранньому досвіді вживання алкоголю, токсичних речовин, ранньому тютюнопалінні, у недоліках нагляду та контролю з боку вихователів та лікарів.
У дітей КГ показники захворюваності щодо нервових та інфекційних хвороб були невірогідно меншими; серед хвороб травної системи за аналогічною тенденцією переважали дискінезії жовчовивідного тракту (45,6 % — за гіпокінетичним типом та 54,4 % — за гіперкінетичним типом); хронічні захворювання шлунку та ДПК мали місце у 30,4 % дітей, виразкова хвороба ДПК реєструвалась у 0,8 % дітей. Проблеми захворюваності у дітей цієї групи ми в першу чергу пов’язували із високим шкільним та позашкільним навантаженням, порушенням режиму відпочинку та харчування. Отже, захворювання шлунково-кишкового тракту та нервові хвороби були найбільш поширеними в обох групах дослідження, тому як для дітей із групи соціального ризику, так і для дітей із благополучних сімей одне з перших місць посідає проблема якості харчування.
Більшість дітей в Україні, за даними вітчизняних дослідників, в останні роки не тільки стикаються з проблемою недоотримання білків, жирів та інших енергетичних складових нормального харчування, але й мають глибокий дефіцит вітамінів та мінералів, а серед них — йоду [1, 5]. Найважливіші продукти харчування, що містять йод, за нашими даними, є недоступними для щоденного споживання дітьми групи соціального ризику та замало вживаються школярами з благополучних сімей.
Так, діти 1-ї групи роками практично не вживали рибу та морепродукти певних сортів, свіжі овочі та фрукти, недостатньо споживали молоко та молочні вироби, житній хліб. Добова кількість
споживання йоду, за даними середньодобового раціону, у дітей групи соціального ризику коливалась від 85,5 до 102,6 мкг (залежно від сезону). Страви в школі-інтернаті готувались без уживання йодованої солі, тому що на неї нема державного дозволу до тендерної закупівлі. У контрольній групі, за нашими даними, діти теж не отримували більшість продуктів із максимальним умістом йоду, що можна пояснити не тільки матеріальними складнощами родини, але й відсутністю переконаності батьків у необхідності постійного вживання як йодованої солі, так і продуктів харчування, що містять йод. Знижена добова йодурія констатувалася у 38,2 % дітей КГ, медіана ­йодурії була 87,4 мкг/л. Діти, які перебували в системі інтернатних закладів, демонстрували вірогідно вищі показники зниження рівня добової йодурії — медіана йодурії 61,6 мкг/л була у 75,6 % обстежених. Хоча за показниками добової йодурії обидві групи були в межах легкого дефіциту йоду, показники вихованців інтернату більш наближалися до нижньої межі, тобто до межі середньої тяжкості.

Отже, і діти, яі проживають у школі-інтернаті, і діти із соціально благополучних сімей мають постійний (хронічний) дефіцит йоду, споживаючи щодобово в 2,3–1,5 раза менше йоду, ніж повинно бути за нормативними показниками. Прямо чи опосередковано низький рівень споживання йоду впливає на можливості дитини реалізувати генетичну програму інтелектуального, фізичного розвитку, забезпечити опірність щодо факторів зовнішнього середовища та хвороб.
Під час скринінгового ультразвукового дослідження структури та розмірів щитоподібної залози дифузний зоб 1-го ступеня визначали у 16,5 % дітей КГ та у 28,4 %  вихованців школи-інтернату. Вибіркові дослідження рівня тиреотропного гормону та вільного тироксину довели, що в дітей обох груп показники не виходили за межі норми і відповідали стану еутиреозу.
Треба відзначити, що основними клінічними проявами, що допомогли характеризувати йододефіцитний стан у дітей обох груп, були симптоми вегетативної дисфункції, емоційна лабільність, швидка втомлюваність, зниження когнітивних функцій, але специфічних клінічних симптомів ми не спостерігали в жодної дитини (рис. 1).
Практично у всіх дітей 1-ї групи реєструвалась висока емоційна лабільність (94,2 %), тенденція до екстраверсії (76,9 %), що визначає схильність до зниження адаптаційних можливостей, тривожність (84,3 %). У 35,6 % дітей 1Г були зниженими показники пам’яті та уваги. Інтегрованим показником, що відображає баланс процесів у мозку, є латентний та моторний періоди сенсомоторних реакцій. У 66,7 % дітей 1-ї групи та у 22,1 % дітей КГ реєструвалась стійка тенденція до їх зниження, що свідчить про виснажливість процесів уваги та працездатності. У дітей КГ зміни більшості показників ми пояснювали ще й тими обставинами, що дослідження проводилось нами наприкінці навчального півріччя, діти були вже досить стомленими та виснаженими.
Усе це зумовило необхідність призначення препаратів, що містять йод, із профілактичною метою для ліквідації ознак вегетативних порушень та розладів пам’яті, уваги, моторики, виснаженості в дітей обох груп у стандартній добовій дозі (100 мг) протягом 8 тижнів. Вже на 6-му тижні від початку профілактичного курсу більшість дітей 1-ї та контрольної груп відзначали покращення загального стану, більше за рахунок зменшення вегетосудинних проявів (головний біль, метеозалежність, швидка втомлюваність), а вчителі, вихователі або батьки реєстрували помітні покращення працездатності та уваги.
Отже, ми побачили позитивні зміни з боку певних показників когнітивних функцій, що можна розцінювати як нормалізацію метаболічних процесів на фоні приймання відповідних препаратів (табл. 3). Показники якості життя та стану здоров’я як з боку дітей, так і з боку дорослих ми оцінювали в балах, де 0 балів — відсутність ефекту від приймання препарату; 1 бал — покращення сну, зниження рівня тривожності та інші; 2 бали — добре самопочуття, бадьорість, добра праце­здатність, покращення уваги. Це дало змогу зробити висновки, що профілактика поліпшила якість життя дітей за досить короткий термін.
Висновки
Йододефіцитні захворювання або розлади, спричинені недостатністю вживання йоду (iodine deficiency disorders), — єдина форма недостатності, якій можна легко запобігти за рахунок контролю якості дитячого харчування та регулярного вживання йодованої солі, a матеріальні витрати на таку профілактику є мінімальними.
З метою збереження інтелектуального потенціалу нації оцінка стану здоров’я дітей повинна завжди включати оцінку стану когнітивних функцій та якості харчування.
У більшості вихованців інтернатного закладу та дітей з соціально благополучних сімей має місце йододефіцитний стан, тому в інтернатних закладах та загальноосвітніх школах повинна проводитись планова йодова профілактика за допомогою медикаментозних препаратів, що містять йод.
Моніторинг змін когнітивних функцій дозволяє оцінювати результати йодної профілактики на досить ранньому етапі.