Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Исход заболеваний почек — хроническая почечная недостаточность (ХПН) — относится к наиболее трагическим патологическим состояниям. Сердечно-сосудистые заболевания при ХПН возникают в 20–35 раз чаще, чем вообще в популяции, а показатели кардиоваскулярной летальности в группах, однородных по полу и возрасту, во много раз превышают таковые в общей популяции [1, 2]. У 40 % пациентов, начинающих заместительную терапию, есть признаки ишемической болезни сердца, и только 15 % имеют нормальную структуру и функцию левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии [3]. Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) на старте заместительной терапии увеличивает риск смерти на 93 % независимо от возраста, наличия ишемической болезни сердца и сахарного диабета [4]. Ясно, что манифестация сердечно-сосудистой патологии начинается задолго до развития, прогрессирования ХПН и потребности в диализе или трансплантации.
В последние годы при изучении ранних признаков патологии миокарда большой интерес уделяется изучению изменения релаксации миокарда. Податливость левого желудочка рассматривается как пассивная функция сердца, которая отражает растяжимость его камеры во время заполнения [14]. Нарушение диастолической функции является важным патогенетическим моментом многих заболеваний сердца. Такие патологические процессы, как гипертрофия, фиброз или некроз миокарда, снижают растяжимость левого желудочка во время диастолического заполнения. Более того, еще на ранних стадиях заболевания диастолическая дисфункция миокарда может предшествовать систолической [10], что является следствием энергодефицита в миокарде при его гипертрофии, нарушении обмена Са2+ [16]. В своих работах F.I. Parthenakis, E.M. Kanonpakis et al. показали, что функциональный класс хронической сердечной недостаточности, толерантность к физической нагрузке, качество жизни пациентов и даже прогноз заболевания тесно связаны с параметрами диастолического наполнения [13, 15]. При этом нефрологам хорошо известна относительно невысокая частота систолической дисфункции у больных с хронической почечной недостаточностью [5–7]. А какова же частота диастолической дисфункции левого желудочка у больных с хроническим заболеванием почек? По данным литературы, исследования, касающиеся диастолической дисфункции у больных с хронической почечной недостаточностью, немногочисленны. Поэтому клиницистов и исследователей, безусловно, интересует изучение состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе диастолическая дисфункция на этапах формирования и прогрессирования заболеваний почек, с целью определения ранних признаков поражения сердца и сосудов, а также предупреждения формирования кардиоваскулярных осложнений на начальных стадиях хронического заболевания почек (ХЗП), в додиализном и диализном периодах хронической почечной недостаточности [8].
Цель работы — совершенствование диагностики начальных признаков формирования кардиоваскулярных осложнений у детей с хроническим заболеванием почек на основе изучения состояния диастолической функции левого желудочка сердца.

Материалы и методы
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХЗП I стадии было обследовано 76 детей с удовлетворительной эхокардиографической визуализацией, без клапанного поражения сердца и артериальной гипертензии. В 1-ю группу вошли 32 больных (19 мальчиков, 13 девочек; средний возраст 12,8 ± 0,6 года) с ХЗП I стадии (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) > 90 мл/мин) и различной нефрологической патологией: хронический гломерулонефрит — 25 %, наследственный нефрит — 12,5 %, врожденная аномалия органов мочевыводящей системы (ОМВС) — 62,5 % (из них единственная почка вследствие агенезии — у 6, аномалия ОМВС с вторичным обструктивным пиелонефритом — у 14 детей); во 2-ю группу было включено 19 детей с сахарным диабетом 1-го типа (13 мальчиков, 6 девочек; средний возраст 14,2 ± 0,7 года) и начальной стадией диабетической нефропатии (микроальбумин (МА) мочи — 98,00 ± 24,86 мг/сут,
СКФ > 90 мл/мин); 3-я группа (контрольная) — 25 здоровых детей (14 мальчиков, 11 девочек; средний возраст 13,1 ± 0,7 года).
Допплерэхокардиографическое обследование с вы­числением данных трансмитрального потока проводи­лось на ультразвуковом аппарате АU3Partner фирмы
Esaote Biomedica (Италия). Диастолическую функцию левого желудочка изучали по методике L.K. Hattle, B. Angelsen (1985) [11] в импульсном допплеровском режиме с картированием трансмитрального потока с верхушечного доступа четырехкамерного сердца. По кривой трансмитрального диастолического потока крови (ТДПК) измерялись следующие параметры диа­столической функции левого желудочка: максималь­ная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (Ve, м/с); скорость потока в фазу позднего диастолического наполнения ЛЖ в систолу предсердий (Vа, м/с); время ускорения скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (АТе, с); время замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (DTе, с); время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, с). На основании полученных величин скоростных и временных показателей трансмитрального потока проводили расчет следующих показателей: соотношение скоростей в фазы раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (Ve/Va); индекс податливости миокарда (ИПМ). ИПМ — отношение времени достижения максимальной скорости потока ко времени половинного снижения скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (АТе/DTе1/2). ИПМ, вычисленный по приведенной формуле, позволяет оценить диастолическую жесткость миокарда независимо от частоты сердечных сокращений [9].
За нормативные показатели трансмитрального потока были приняты данные, полученные при обследовании контрольной группы практически здоровых детей, у которых отсутствовали кардиальные жалобы, органические заболевания сердца, показатели систолической функции левого желудочка не отличались от нормативных, отсутствовали митральный стеноз и митральная регургитация, тахикардия более 110–120 уд/мин как факторы, которые изменяют диастолическую функцию.

Результаты и их обсуждение
Наиболее стойкими и прогностическими показателями диастолической функции у детей являются скоростные показатели, соотношение скоростей раннего и позднего трансмитральных потоков, время замедления раннего диастолического потока, время изоволюметрического расслабления [12], а также индекс податливости миокарда [9].
При анализе показателей трансмитрального по­тока (табл. 1) у детей с ХЗП I стадии (СКФ > 90 мл/мин)
и различной нефрологической патологией были зарегистрированы следующие типы нарушения диастолической функции левого желудочка: рестриктивный тип — у 9,4 % детей, псевдонормализация митрального потока в 12,5 % наблюдений. Тип нарушенной (замедленной) релаксации в данной группе больных зарегистрирован не был, что можно связать с продолжительным стажем заболевания (средний стаж 11,33 ± 1,50 года). Следует отметить, что из 6 детей с нарушенной диастолической функцией четверо больны с рождения. Интересен тот факт, что у 4 детей диастолическая дисфункция сочетается с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в виде гипокальциемии и гиперкальциурии при отсутствии артериальной гипертензии. Частота регистрации рестриктивного типа диастолического расслабления и псевдонормализации митрального потока, которая указывает на снижение диастолической податливости миокарда левого желудочка, а также косвенно свидетельствует о повышении давления в левом предсердии, возможно, связана с наличием метаболических нарушений, а также гиперсимпатикотонической направленностью вегетативной реактивности больных. Данные спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при проведении велоэргометрии констатировали наличие у всех детей исходной симпатикотонии (LF/HF > 2,0), а при проведении ортопробы — гиперсимпатикотонической реактивности (LF/HF > 4,0), что подтверждает наличие у данных пациентов вегетативной дисфункции симпатикотонического характера. По данным литературы, при уремии характерно развитие миокардиального фиброза [17], что приводит к изменению комплайенса камер сердца. Интересным является тот факт, что у 5 детей 1-й группы отмечается снижение ИПМ = 1,046 ± 0,070 (норма 1,24 ± 0,14), из них у 4 показатели трансмитрального потока и временные интервалы достоверно не отличались от данных, полученных в группе контроля. Возможно, факт сниженного ИПМ при отсутствии изменений временных интервалов является предиктором формирования диастолической дисфункции при отсутствии соответствующей терапии.
Вследствие недостаточности расслабления миокарда ЛЖ, снижения его растяжимости, эластичности камер сердца отмечается уменьшение длительности фазы быстрого наполнения ЛЖ у пациентов 1-й группы.
У детей с сахарным диабетом 1-го типа и начальной­ стадией диабетической нефропатии (МА мочи — 98,00 ± 24,86 мг/сут, СКФ > 90 мл/мин) соотношение пиковых скоростей достоверно не отличалось от данных, полученных в группе контроля и группе детей с нефрологической патологией. Однако имеет место тенденция к повышению соотношения Е/А, что является отражением морфологических изменений камер сердца на фоне метаболических расстройств у данной категории больных (дисэлектролитные нарушения, повышение осмолярности крови на фоне хронической гипергликемии, дислипидемия и другие), что сказывается на эластических свойствах камер сердца. Диастолическая дисфункция была зарегистрирована у 21,0 % детей 2-й группы и представлена рестриктивным (10,5 %) и псевдонормализованным типами (10,5 %) диастолического наполнения левого желудочка. У 26,3 % пациентов было отмечено снижение ИПМ (0,82 ± 0,22), достоверно отличавшееся от показателей группы контроля, что также является подтверждением влияния патологических изменений на фоне основного заболевания на эластические свойства миокарда. Следует отметить, что у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с группой нефрологических больных только у одного ребенка снижение ИПМ не сочеталось с изменением временных интервалов.
В обеих исследуемых группах скорость потока в фазу позднего диастолического наполнения достоверно не отличается от данных, полученных в группе контроля, а также не отмечено достоверных различий между группами.
Как известно, рестриктивный тип диастолического наполнения отличается более неблагоприятным прогнозом, чем псевдонормализация допплеровского спектра, так как отражает более глубокие патологические изменения самого миокарда [18]. Псевдонормализацию диастолического наполнения можно рассматривать как переходную форму от анормального диастолического наполнения к рестриктивному расслаблению с возможным улучшением диастолического наполнения на фоне терапии основного заболевания, включающей коррекцию метаболических расстройств, улучшение реологических свойств крови, а также кардиотрофную поддержку миокарда.

Выводы
1. У 23,5 % обследованных больных с хроническим заболеванием почек зарегистрирована диастолическая дисфункция левого желудочка, что можно считать предиктором формирования кардиоваскулярных осложнений.
2. У детей с ХЗП, обусловленным как нефрологической патологией, так и сахарным диабетом, при формировании диастолической дисфункции имеет место однонаправленность изменений.
3. На формирование диастолической дисфункции у детей с ХЗП оказывает влияние стаж заболевания, гиперсимпатикотоническая реактивность, нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
4. Лечение детей с ХЗП должно проводиться с учетом наличия диастолической дисфункции левого желудочка с целью предотвращения формирования кардиоваскулярных событий.

Перспективы дальнейших
разработок
Дальнейшее изучение причинных факторов формирования диастолической дисфункции у детей на этапах прогрессирования ХЗП в сторону ХПН поможет диагностировать дебют кардиоваскулярных нарушений и предотвратить их отдаленные последствия. Целесообразно усовершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий для детей с ХЗП с учетом миокардиальной дисфункции.