Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Менингиты — это группа заболеваний, вызываемых вирусными или бактериальными возбудителями, а также грибами и простейшими, и характеризующихся преимущественным воспалением мягкой мозговой оболочки головного мозга.
Если менингит возникает как самостоятельное заболевание, то говорят о первичном менингите. Если менингит развивается как осложнение на фоне общего или локального инфекционного процесса, его называют вторичным. В зависимости от характера воспаления мозговой оболочки и изменений в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) менингиты делят на гнойные и серозные.
Этиологическая структура менингитов имеет широкий спектр возбудителей — бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Гнойные менингиты вызывают, главным образом, бактерии и грибы, серозные — вирусы, реже — бактерии (микобактерия туберкулеза, бруцеллезная палочка, лептоспира, брюшнотифозная сальмонелла, трепонема).
Самая многочисленная группа возбудителей менингитов — это бактерии. Из грамотрицательных микробов наиболее часто менингит вызывают менингококки и гемофильная палочка серогруппы b (Hib), реже — эшерихии, сальмонеллы и другие представители семейства энтеробактерий. Из грамположительных бактерий самым частым возбудителем менингитов является пневмококк, реже встречаются стафилококки, листереллы, спирохеты и др. Менингиты, вызываемые грибами, простейшими, глистами, относятся к числу редких форм. Вирусные менингиты чаще всего вызывают вирусы эпидемического паротита, Коксаки и ЭКХО, полиомиелита, клещевого энцефалита, лимфоцитарного хориоменингита. Классификация менингитов в зависимости от изменений в ЦСЖ и этиологического фактора представлена в табл. 1.
Наиболее распространенными первичными гнойными менингитами у детей являются менингиты менингококковой и пневмококковой этиологии. Реже встречается инфлюэнц-менингит. Источником заражения является только человек, больной локализованной или генерализованной формой менингококковой инфекции, и менингококконоситель, который особенно опасен в эпидемиологическом отношении.
Большую роль в развитии патологического процесса играют предшествующие нарушения состояния организма. Это могут быть острые респираторные и бактериальные заболевания, переохлаждения, дефекты ухода за ребенком, травмы, изменения климатических условий, нервный стресс, физические перегрузки. Они, по-видимому, могут существенно нарушать иммунологический статус организма, снижая его защитные свойства.
Несмотря на разнообразные этиологические факторы, способные вызвать менингит, и различные пути попадания возбудителя в ЦНС, клиника менингитов, вызванных разными возбудителями, имеет большое сходство преимущественно в начальном периоде их развития. Это обусловлено однотипностью, особенно ранних патогенетических и морфологических изменений в организме при развитии гнойного менингита, возникающих независимо от этиологии.
В патогенезе гнойных менингитов главную роль играют три механизма — бактериемия, токсемия и состояние макроорганизма. Входными воротами при первичных менингитах являются носоглотка, дыхательные пути, иногда — кишечник. Распространение возбудителей в организме и попадание на мозговые оболочки происходит наиболее часто гематогенным путем, реже возможны сегментарно-васкулярный и контактный пути.
Бактерии, циркулирующие в крови, частично разрушаются с высвобождением эндотоксинов и развитием токсемии, повышением уровня биологически активных веществ и продуктов нарушенного метаболизма. Это приводит к повышению проницаемости клеточных и сосудистых мембран, ГЭБ и создает условия для проникновения бактерий и токсинов в ЦНС с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки. Патоморфологические изменения при гнойных менингитах, несмотря на большое разнообразие возбудителей, сходны между собой. Патологический процесс локализуется, как правило, в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит). Твердая мозговая оболочка поражается редко в виде небольших гнойных наложений и кровоизлияний (пахименингит). В патологический процесс в той или иной степени вовлекаются и черепные нервы, поверхностные отделы мозга, эпендима и сосудистые сплетения желудочков. Экссудат расположен в бороздах мозга. При большом его количестве он пропитывает оболочки и скапливается на основании мозга или на выпуклой поверхности полушарий, особенно в лобной и теменной областях. Наиболее подробно происходящие в ЦНС изменения изучены при менингококковом менингите:

— 1-е сутки — оболочки изменены мало, наблюдаются незначительный отек и гиперемия мягких мозговых оболочек, но они еще остаются прозрачными. В субарахноидальном пространстве скапливается много слегка мутноватой жидкости;
— 2-е сутки (иногда к концу первых суток) — все суб­арахноидальное пространство заполнено фибринозно-гнойным экссудатом, наблюдаются изменения в мягкой оболочке головного и спинного мозга, в веществе мозга. Они становятся мутными, покрываются фибринозно-гнойным экссудатом. Большие изменения происходят на поверхности полушарий и на основании мозга, что обусловливает поражение черепных нервов (зрительных, слуховых, реже лицевых);
— 3-и сутки — при правильном лечении фибринозно-гнойный экссудат подвергается обратному развитию путем фагоцитоза фибрина и некротизированных клеток макрофагами. Репаративные процессы происходят на протяжении 2–4 недель и более (П.С. Гуревич, 1989).
Если менингит не диагностирован или неправильно лечится, то патологический процесс прогрессирует, что проявляется организацией воспалительного экссудата (5–6-е сутки) и образованием характерной «шапки» гноя, которая покрывает оба полушария. При организации гноя и выпадении нитей фибрина возникают спайки между корой и оболочками с образованием так называемых замкнутых кист, закупориваются отверстия Мaжанди, блокируется ликвородинамика, создаются условия для повышения внутричерепного давления и развития гидроцефалии. В этих случаях патологический процесс может переходить на вещество мозга с возникновением тромбозов сосудов мозга, геморрагий, что усугубляет нарушение его функции.
По характеру течения гнойные менингиты подразделяют на острые и подострые.
Первичные гнойные менингиты и многие вторичные менингиты начинаются остро, с подъема температуры тела до высоких цифр, резкого озноба и быстрого нарастания симптомов общей интоксикации. К ранним признакам гнойного менингита относят интенсивную головную боль, головокружение, повторную рвоту, общую гиперестезию. Нередко уже в первые часы заболевания возникают генерализованные судороги, нарушения сознания вплоть до комы. Возбуждение в начале заболевания сменяется оглушенностью или потерей сознания. На первый план вначале выступают общемозговые симптомы, в дальнейшем могут развиться те или иные очаговые нарушения. Если возникновение очаговых симптомов было обусловлено только преходящим нарушением кровообращения или отеком мозга, то они рано и быстро регрессируют. В случае же развития менингоэнцефалита возникшие очаговые симптомы бывают более грубыми, медленно регрессируют и часто остаются пожизненно.
При гнойных менингитах иногда могут поражаться черепные нервы, чаще других — III, IV, VI, VII, VIII пары. Воспалительный процесс при этом протекает в виде токсического или инфильтративного неврита с последующим быстрым или медленным восстановлением функции.
Мышечный тонус при гнойных менингитах обычно снижен, сухожильные рефлексы повышены, может быть анизорефлексия. При тяжелой интоксикации сухожильные рефлексы обычно отсутствуют, что объясняется влиянием токсинов на рефлекторную дугу. Часто наблюдаются клонусы стоп, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо. Иногда могут быть изменения со стороны внутренних органов и других систем организма: увеличение печени и селезенки, кишечные расстройства, поражение миокарда.
Диагноз гнойного менингита ставят на основании эпидемического анамнеза, острого начала, наличия инфекционно-токсического и менингеального синдромов, а также изменений в ЦСЖ, в периферической крови и результатов бактериологического исследования.

Менингококковый менингит
Менингококковый менингит — одна из генерализованных клинических форм менингококковой инфекции — вызывается менингококком и характеризуется острым началом, появлением общемозговых и менингеальных симптомов, а также признаками токсемии и бактериемии.

Этиология
Возбудителем заболевания является неподвижный грамотрицательный менингококк, отличающийся большой изменчивостью. Менингококк очень неустойчив во внешней среде: чувствителен к высыханию, солнечным лучам, холоду, быстро погибает при отклонении температуры от 37 оС. Фактором патогенности является капсула, защищающая микроб от поглощения фагоцитами и от других неблагоприятных факторов. Токсические свойства менингококка обусловлены эндотоксином, представляющим собой липополисахарид, сходный по химическим и биологическим свойствам с эндотоксинами энтеробактерий, но превосходящий их по силе своего действия в 5–10 раз. По антигенным свойствам менингококк подразделяют на 11 типов (А, В, С, D, Z, Х, У, а также неагглютинирующие типы 29Е, 135, В0 и N). В Украине и России имеет место постоянная циркуляция менингококков серогруппы А, которые периодически вызывают рост заболеваемости (Т.Ф. Чернышова, 2004), а также штаммы В и С, которые чаще вызывают заболевания в Западной Европе. В типичных случаях менингококк в препаратах выглядит как неподвижный диплококк, располагающийся внутри- и внеклеточно попарно, похожий на кофейные зерна, что используется в качестве предварительной диагностики. Менингококк растет на средах с добавлением крови, сыворотки или асцитической жидкости, молока или желтка. Микроб является аэробом, оптимальной температурой для размножения менингококка является 36–37 °С при слабощелочной РН = 7,2–7,4.

Эпидемиология
Резервуаром и источником заражения является больной менингококковой инфекцией человек или здоровый бактерионоситель. Особенно опасны в эпидемиологическом отношении здоровые носители менингококка, которые в периоды спорадической заболеваемости составляют 1–2 % всего населения. По разным данным, соотношение между больными и носителями может составлять от 1 : 2000 до 1 : 50 000. В 1–3 % случаев заболевания менингококковой инфекцией источником заражения являются генерализованные формы, в 10–30 % — больные менингококковым назофарингитом, в 70–80 % — носители менингококка. Длительность носительства составляет в среднем 11 дней. Основной механизм передачи — воздушно-капельный. Возбудитель выделяется в окружающую среду из носоглотки при разговоре, кашле, чихании. Передача контактным путем практического значения не имеет в силу нестойкости возбудителя. Наиболее эффективно заражение происходит на расстоянии до 50 см от источника. Восприимчивость к менингококку невысока и составляет 0,5 %. Большое значение для заражения имеют концентрация возбудителя в воздухе, скученность детей, длительное и тесное общение, нарушение температурного режима и влажности в помещении. Мы наблюдали случай, когда зимой в момент большого поступления больных в инфекционный стационар и при отсутствии свободного бокса в приемном покое молодой врач зашел в салон машины скорой помощи, где осмотрел больного с менингококковой инфекцией и там же заполнил историю болезни. В общей сложности врач находился в машине не более 30 минут. Через 5 дней этот врач заболел менингококковой инфекцией и, несмотря на предпринятые меры, умер.
Циклические подъемы заболеваемости наблюдаются через каждые 10–12 лет продолжительностью до 4–6 лет. Начало грядущей эпидемии ожидают в 2010–2011 гг., но с учетом демографических процессов в странах СНГ (миграция и другие факторы) она может наступить в более ранние сроки. Считают, что подъем заболеваемости будет обусловлен менингококком серогруппы А, который заменится возбудителями серогруппы В и С (А.А. Демина, 1999).
Особенно восприимчивы к менингококку дети, которые составляют 50 % от всех заболевших в возрасте до 5 лет. Характерна зимне-весенняя сезонность (февраль — март), которую объясняют как погодными условиями (колебаниями температуры, влажностью), так и повышенной заболеваемостью гриппом и другими ОРЗ.

Патогенез
Попадание менингококка на слизистые оболочки носоглотки и ротоглотки еще не знаменует начала развития заболевания. Только в 10–15 % случаев попадание менингококка на слизистую носоглотки приводит к развитию назофарингита. Это связано с целым рядом защитных факторов и прежде всего с бактерицидными свойствами самой слизистой оболочки, антагонистическими свойствами микроорганизмов, находящихся на слизистой, уровнем секреторного IgА, IgG, С3-, С5-факторов комплемента, клеточными факторами защиты. Существенное значение, безусловно, имеют биологические свойства возбудителя, прежде всего его вирулентность и количество пилей, являющихся фактором адгезии к слизистой оболочке носоглотки и, возможно, к тканям мозговой оболочки. Основными факторами патогенности менингококка являются бактериальная капсула, которая защищает микробы от поглощения их фагоцитами, и эндотоксины, являющиеся липополисахаридами и обусловливающие токсические проявления. Кроме того, менингококки способны выделять IgА-протеазы, расщепляющие молекулы IgА, что защищает их от воздействия антител. Если местный иммунитет не нарушен предшествующими вирусными заболеваниями, переохлаждением, стрессом и другими неблагоприятными обстоятельствами, то исходом попадания менингококков на слизистые оболочки будет их гибель или здоровое носительство. Такой исход попадания менингококков на слизистые верхних дыхательных путей здорового ребенка наблюдается в большинстве случаев. Если же местные факторы защиты оказываются несостоятельными, то в месте внедрения менингококков развивается воспалительный процесс с клиническими проявлениями менингококкового назофарингита. Очевидно, в ряде случаев менингококки преодолевают местные защитные барьеры и проникают в кровь, развивается первичная бактериемия, которая проявляется наличием единичных розеолезно-папулезных или геморрагических экзантем, герпетических высыпаний на губах и крыльях носа, изменениями со стороны периферической крови в виде палочкоядерного сдвига формулы крови влево, высокой СОЭ, выделением возбудителя из крови. Однако первичная бактериемия носит кратковременный характер, ей не хватает, если говорить образно, запала для развития системных реакций организма, активации «вторичных патогенетических механизмов». При этом и развитие клинически выраженного менингококкового назофарингита далеко не обязательно. Об этом свидетельствует тот факт, что у 70–80 % больных генерализованными формами менингококковой инфекции такого очага вообще не существует (М.В. Коршунов, 1991). Установление этого явления дало основание считать, что механизм генерализации патологического процесса при менингококковой инфекции заключается в формировании вторичных очагов инфекции, располагающихся в эндотелии капилляров. Именно этим можно объяснить такую массивную обсемененность организма менингококками при заболевании, проявляющуюся образованием обильной геморрагической сыпи, надпочечниковую недостаточность и, главное, стремительность развития клинических симптомов токсикоза. Бактериемия и эндотоксемия сопровождаются повышением в крови цитокинов, эйкозаноидов и других биологически активных веществ, продуктов нарушенного метаболизма, органно-системными нарушениями. При этом создаются условия для проникновения менингококков через ГЭБ в субарахноидальное пространство с развитием воспаления мягкой мозговой оболочки, реже — воспаления головного и спинного мозга. Этому во многом способствуют анатомо-физиологические особенности мезодиэнцефальной области (обильная васкуляризация, значительная проницаемость сосудов межуточного мозга, близость к ликворным путям). Иногда проникновение менингококка в ЦНС возможно по влагалищам нервных волокон и по лимфатическим путям, проходящим через решетчатую кость. Инфицирование возможно также при черепно-мозговой травме и дефекте костей черепа. Описан случай рецидива менингококкового менингита у ребенка, излеченного только после реконструктивной операции дефекта решетчатой кости (В.Ф. Учайкин, 1998). Мы наблюдали случай трехкратного рецидива менингококкового менингита у ребенка, имеющего эпителиальный ход, который представлял собой порок развития каудального конца эмбриона позади крестца. После его иссечения рецидивы менингита прекратились. Рецидивирующий менингит, вызванный менингококком и пневмококком, возможен при врожденных дефектах системы комплемента, дефиците субклассов IgG.
Гнойный воспалительный процесс может распространиться также по оболочке основания мозга на продолговатый и спинной мозг, черепные и спинальные нервы.

Патологическая анатомия
Морфологические изменения при гнойном менингококковом менингите обнаруживаются в мягкой мозговой оболочке, в веществе мозга, эпендиме мозговых желудочков и субэпендимальной области. В начальной фазе воспаления преимущественно поражается мягкая мозговая оболочка и процесс носит серозно-гнойный характер, а в дальнейшем — гнойный и гнойно-фибринозный.
По мере прогрессирования патологического процесса, помимо мягкой мозговой оболочки, поражается и вещество головного мозга в результате воздействия на ткань мозга как самих менингококков, так и их токсинов. Поражение эпендимы желудочков, наличие диффузных и очаговых кровоизлияний, разрастание грануляционной ткани, обтурация отверстий Мaжанди и Люшка, склеротические изменения периваскулярных щелей, дистрофия паутинной оболочки и облитерация субарахноидальных пространств приводят к нарушению оттока ликвора и развитию внутренней гидроцефалии.
В патологический процесс закономерно вовлекается вещество и оболочки спинного мозга. Изменения в них мало чем отличаются от тех, которые наблюдаются в оболочках головного мозга. Однако клиническая симптоматика этих поражений слабо выражена или отсутствует. При тяжелых поражениях развивается картина миелита.

Клинические проявления
Инкубационный период менингококковой инфекции составляет в среднем 2–7 суток.
Клиническая картина гнойного менингококкового менингита складывается из 3 синдромов: инфекционно-токсического, менингеального и гипертензионного. Ведущим является инфекционно-токсический синдром, так как еще до развития менингита больной может погибнуть от интоксикации, а у детей в возрасте до 1 года все остальные синдромы вообще могут отсутствовать или быть выраженными незначительно. Менингококковый менингит чаще начинается остро, бурно, внезапно (часто мать ребенка может указать час возникновения болезни). Реже менингит развивается вслед за назофарингитом или менингококкемией. Температура тела достигает 38–40 оС, появляются озноб, головная боль быстро нарастает, становится мучительной, «распирающего» характера. Беспокоит головокружение, боль в глазных яблоках, особенно при их движении. Исчезает аппетит, возникает тошнота, появляется повторная рвота «фонтаном», не приносящая облегчения больному, мучает жажда. Выражена резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей — прикосновению, яркому свету, громким звукам. Характерны сухожильная гиперрефлексия, дрожание, подергивание, вздрагивание и другие признаки судорожной готовности, в ряде случаев развиваются судороги тонико-клонического характера. Судороги у детей первого года жизни часто являются первым и ранним симптомом менингита, тогда как остальные симптомы, в том числе и ригидность мышц затылка, не успевают развиться. Судорожные подергивания в начале заболевания у детей старшего возраста свидетельствуют о тяжести течения и считаются грозным симптомом. У некоторых больных судороги могут протекать по типу большого тонико-клонического припадка. У части детей отмечается раннее расстройство сознания: адинамия, заторможенность, оглушенность, иногда — полная утрата сознания. Для большинства больных старшего возраста характерны двигательное беспокойство, галлюцинации, бред. Уже с первых часов заболевания (через 10–12 часов) отмечаются признаки поражения мозговых оболочек: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и другие. К концу первых суток наблюдается характерная поза «легавой собаки». Часто выявляется общая мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы повышены, может быть анизорефлексия. При тяжелой интоксикации сухожильные рефлексы могут отсутствовать, кожные рефлексы (брюшные, кремастерные), как правило, снижаются. При этом довольно часто наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, клонус стоп. На 3–4-й день болезни у многих детей появляются герпетические высыпания на лице, реже — на других участках кожи, на слизистой полости рта.
При тяжелых формах менингита возможно вовлечение в процесс черепных нервов. Поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI пары) проявляется косоглазием, птозом верхнего века, иногда анизокорией; при поражении лицевого нерва (VII пара) возникает асимметрия лица. Пристального внимания требует выявление расстройств слуха, особенно у маленьких детей, которое может возникать уже с первых дней заболевания, причем нарушения слухового анализатора возможны на различных уровнях и могут привести к частичной или полной глухоте. Редко поражаются II, IX, X пары черепных нервов. К тяжелым проявлениям менингококкового менингита относят появление признаков отека-набухания головного мозга, которые проявляются приступами психомоторного возбуждения, сменяющегося сопорозным состоянием с последующим переходом в кому.
Существенную роль в клинической диагностике менингококкового менингита играет частое его сочетание с геморрагически-некротической сыпью, которая появляется на коже и слизистых у 70–90 % детей в первые часы генерализации инфекции. Механизм ее возникновения заключается в развитии тромбоваскулитов кожных капилляров 
с последующим образованием местных некрозов. Сыпь ­появляется через 4–6 часов от начала заболевания, причем чем раньше появляется сыпь, тем тяжелее протекает заболевание. Типичная менингококковая сыпь имеет различные размеры — от мелких петехий до более крупных экхимозов, звездчатой, неправильной формы, с некрозом в центре, иногда обширных (5–15 см в диаметре) кровоизлияний, плотная на ощупь, выступает над поверхностью кожи. В последующем участки некроза отторгаются и образуются дефекты, на месте которых при выздоровлении остаются рубцы. В исключительных случаях возможно развитие гангрены ногтевых фаланг, пальцев рук, стоп, ушных раковин (В.Ф. Учайкин, 1998). Геморрагическая сыпь обычно локализуется на ягодицах, бедрах, голенях, веках и склерах, реже — на верхних конечностях. Но сыпь может быть и другого характера — розеолезная, папулезная, эритематозная, герпетическая по ходу тройничного нерва (верхняя и нижняя губа, нос).
В прошлые годы для менингококкемии было характерным поражение суставов, что наблюдалось почти в 50 % случаях, и сосудистой оболочки глаз, что отмечалось в 11 %
случаев. В настоящее время суставы поражаются редко, при этом чаще страдают мелкие суставы: пястные, лучезапястные, изредка могут поражаться и более крупные. Дети держат пальцы растопыренными, на дотрагивание реагируют плачем, сами суставы выглядят отечными, кожа над ними гиперемирована. Однако исход артритов благоприятный, специального лечения не требуется.
Поражения сосудистой оболочки глаза (синдром «ржавого» глаза) в виде иридохориоидита (увеита) в настоящее время также встречаются крайне редко (1,8 %).

Основные диагностические критерии менингококкового менингита
1. Эпиданамнез — зимне-весенняя сезонность, контакт с больным любой формой менингококковой инфекции или здоровым носителем менингококка, воздушно-капельный путь передачи, преимущественная заболеваемость у детей раннего возраста.
2. Типично острое, внезапное начало с быстро прогрессирующим и резко выраженным общетоксическим синдромом.
3. Характерны высокая лихорадка с ознобом, «распирающая» головная боль, повторная рвота, выраженная гиперестезия.
4. Менингеальный синдром отличается полнотой выраженности всего симптомокомплекса, нередко протекает с развитием отека-набухания головного мозга, расстройством сознания.
5. В 70–90 % случаев менингита закономерно появление геморрагической сыпи размерами от петехий до более крупных экхимозов, иногда обширных (5–15 см), неправильной, звездчатой формы с некрозом в центре с преимущественной локализацией на ягодицах, нижних конечностях, туловище, руках, лице, веках.
6. Характерны резко выраженные воспалительные изменения в анализах крови и ЦСЖ.
7. Микроскопия мазков ЦСЖ, толстой капли крови, слизистого отделяемого из носа позволяет обнаружить грамотрицательные диплококки, расположенные преимущественно внутриклеточно, что позволяет предположить менингококковую природу заболевания.
8. При бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, крови, ЦСЖ выделяется менингококк, что подтверждает этиологическиий диагноз.

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. В анализе периферической крови определяются лейкоцитоз в пределах 15–25 х 109/л с нейтрофилезом, сдвиг формулы влево до юных и миелоцитов, повышенная СОЭ, анэозинофилия. В литературе имеются указания на то, что при относительно легких формах менингококкового менингита анализ крови может быть нормальным. Нам это представляется маловероятным и требует перепроверки качества выполненного общего анализа крови и уточнения диагноза.
Исследование ликвора. Люмбальная пункция проводится в стерильных условиях. Ликвор отбирают в 3 стерильные пробирки (минимум по 1 см3): пробирка № 1 — для биохимических исследований (определение количества белка и глюкозы); пробирка № 2 — для бактериологических исследований и пробирка № 3 — для цитологических исследований (подсчет клеток). Все пробирки доставляются в лабораторию не позже чем через 2 часа после забора. ЦСЖ мутная, беловатого цвета, при высоком плеоцитозе напоминает разведенное молоко, вытекает под повышенным давлением, нейтрофильный плеоцитоз достигает нескольких сотен или тысяч клеток в 1 мкл, содержание белка повышено, глюкозы — снижено. При пункции, сделанной в первые сутки заболевания, ликвор может быть еще прозрачным, плеоцитоз — умеренным, смешанного характера. При поздней диагностике (позже 3–5-го дня болезни) или при гипотензивной форме менингита ликвор может не вытекать, а «стоять» в игле. В первом случае это обусловлено повышенной вязкостью и начавшейся организацией гноя с выпадением нитей фибрина, во втором — отсутствием давления ликвора. В этих случаях его следует отсасывать шприцем.
Бактериоскопическое исследование. Исследуют материал из носоглотки, ликвор, соскобы с кожи, взятые на границе некротизированных и здоровых участков, мазки крови (толстая капля), а также пунктаты элементов сыпи у больных менингококковым менингитом. Во всех биологических пробах ищут грамотрицательные кокки или диплококки, расположенные вне- и внутриклеточно. Бактериоскопическое выявление диплококков не является этиологическим подтверждением диагноза, а лишь косвенно свидетельствует о наличии менингококковой инфекции.
Бактериологическому исследованию подлежат ликвор, кровь, моча, слизь из носоглотки, а в случае неблагоприятного исхода — трупный материал. Для выделения культуры менингококков материал засевают на твердые и полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку, кровь или асцитическую жидкость (на 20% агар и шоколадный агар, кровь засевают на 0,1% агар).
Серологические исследования. С помощью серологических исследований определяют наличие специфических антител в сыворотке крови в реакции непрямой гемагглютинации и минимальную концентрацию в крови и моче больных менингококкового токсина в реакции встречного иммуноэлектрофореза. Кровь, мочу и ЦСЖ можно использовать для реакций количественного иммуноэлектрофореза для выявления капсулярных антигенов живых и погибших менингококков.
Перспективным является молекулярно-генетическое исследование с выявлением специфических для менингококка фрагментов ДНК.

Особенности поражения ЦНС
при других формах менингококковой инфекции
К особенностям клиники менингококкового менингита следует отнести его сочетание с менингококкемией, развитие серозного менингита, гнойного менингита с ликворной гипотензией, синдрома Уотерхауза — Фридериксена, а также развитие осложнений в виде инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита и эпендиматита.

Менингококковый менингит
в сочетании с менингококкемией
Сочетание менингококкового менингита с менингококкемией является наиболее частой формой болезни. Это обусловлено тем, что в основе ее развития лежат единые механизмы, основным из которых является генерализованное распространение менингококка в организме с поражением многих органов и систем. Заболевание протекает, как правило, в среднетяжелой или тяжелой формах и характеризуется типичными проявлениями в виде инфекционно-токсического, менингеального, гипертензионного синдромов и развития характерной геморрагически-некротической сыпи. Вместе с тем смешанная форма является более «понятной» для врача, так как классическое начало менингококковой инфекции в виде звездчатой геморрагической сыпи с некрозом в центре происходит на несколько часов, а то и сутки раньше, чем возникают симптомы поражения мозговых оболочек, и одновременно указывает и на этиологию гнойного менингита, что дает возможность врачу, не дожидаясь результатов бактериологических исследований, обосновывать и без колебаний осуществить раннее назначение пенициллина, цефотаксима, левомицетина, цефтриаксона и других антибиотиков. По-видимому, именно активная терапия без выжиданий и сомнений объясняет более быструю и полную санацию ликвора при смешанных формах менингококковой инфекции по сравнению с изолированными менингитами и менингоэнцефалитами (В.Ф. Учайкин, 1998).

Серозный менингит
В практической деятельности врачу приходится сталкиваться с фактом, когда клинико-лабораторные признаки менингококкового менингита (а именно наличие выраженного инфекционно-токсического и менингеального синдромов, характерной звездчатой геморрагической с некрозом в центре сыпи, существенными изменениями в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ, анэозинофилия) сочетаются с изменениями ликвора, типичными для серозного менингита; т.е. со значительным повышением давления, плеоцитозом смешанного характера или с преобладанием лимфоцитов, повышением содержания белка, снижением глюкозы. В этих случаях, несмотря на очевидность бактериальной гнойной инфекции в качестве этиологического фактора, результаты исследования ликвора (плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов) вынуждают врача ставить диагноз серозного менингита, а лечить как гнойный. Следует подчеркнуть важную деталь: абсолютное большинство таких больных госпитализируются в первые сутки и им назначается адекватная антибактериальная терапия, которая, как считают, и не дает возможности развиться гнойному воспалению (В.И. Покровский с соавт., 1987).
Клинические особенности серозного менингококкового менингита заключаются в наличии продромы в виде острого назофарингита; в быстром, в течение 5–10 дней, исчезновении клинических проявлений менингита и в санации ликвора к 7–10-му дню болезни. Однако у части больных, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию, возможна трансформация серозного менингита в гнойный с соответствующим утяжелением клинической картины заболевания и изменениями в картине периферической крови и показателях ликвора, соответствующих гнойному воспалительному процессу.

Синдром Уотерхауза — Фридериксена
Развитие надпочечниковой недостаточности в той или иной мере характерно для любого острого инфекционного процесса. Однако специфическое и глубокое поражение надпочечников, приводящее к летальному исходу, характерно именно для менингококковой инфекции. Вместе с тем синдром Уотерхауза — Фридериксена чрезвычайно редко развивается при менингококковом менингите.
Начало этой клинической формы типично для менингококковой инфекции: внезапно, с указанием точного времени возникновения болезни. Температура тела, которая повышается до 38,5–39,5 °С, сочетается с признаками интоксикации в виде головной боли, тошноты, вялости, гиперестезии кожи. Степень выраженности этих симптомов, как правило, не вызывает особой тревоги ни у родителей, ни у участковых врачей, ни у врачей скорой помощи, доставивших ребенка в больницу. Наиболее существенное и важное для них — появление вначале на нижних ко­нечностях, ягодицах, а затем на туловище звездчатой геморрагической сыпи, иногда в некоторых элементах сыпи наблюдались намечающиеся очаги некроза. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись стремительным снижением кровяного давления, резкой тахикардией, нитевидным пульсом. Дыхание учащалось, нередко было прерывистым, диурез снижался или отсутствовал. Изменения ЦНС нарастали от сомнолентности до комы и сопровождались дальнейшим нарушением со стороны различных органов и систем. Отмечались тотальная синюшность кожных покровов, холодный липкий пот, дальнейшее снижение систолического и диастолического давления, которое нередко достигало нулевой отметки, температуры тела до 36,6 °С и ниже. Со стороны органов дыхания отмечались одышка, перкуторный звук был с коробочным оттенком, выслушивались влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца были глухие, выявлялась высокая тахикардия. Диурез отсутствовал. При люмбальной пункции жидкость вытекала под повышенным давлением, прозрачная; нейтрофильный плеоцитоз был умеренным или отсутствовал; отмечалось­
повышение уровня белка. Изменения со стороны ликвора в большой степени зависели от срока проведения пункции. Если с момента заболевания проходили часы, то состав ликвора соответствовал приведенному выше, если сутки и больше, то изменения соответствовали таковым при гнойном менингите. Особенно следует подчеркнуть, что для данной клинической формы менингококковой инфекции характерна высокая летальность (80–100 %).

Пневмококковый менингит
Пневмококковый менингит — острая нейроинфекция, вызывается Streptococcuspneumoniae, характеризуется острым началом, выраженными общеинфекционным и менингеальным синдромами, частым поражением вещества мозга и высокой летальностью.

Этиология
Возбудитель менингита — Streptococcuspneumoniae (пневмококк) — серологически неоднороден и насчитывает 84 серовара. Возбудитель впервые был выделен Пастером (1881). Микроб неподвижен, спор и капсул не образует, аэроб или факультативный анаэроб. Представляет собой овальные или ланцетоподобные кокки диаметром около 1 мкм. В мазках из клинического материала располагается парами, которые окружены толстой капсулой. Хорошо растет на средах с добавлениями крови или сыворотки, 0,1% раствора глюкозы при температуре 37 °С.

Эпидемиология
Пневмококк — один из основных возбудителей бактериальных инфекций в мире. Наиболее подвержены заболеванию дети и лица пожилого возраста. Источником инфекции являются больные и носители (от 25 до 50 % детей дошкольного возраста и 20–25 % взрослых лиц). Основной путь передачи — воздушно-капельный, но может быть и
контактный. Резкое повышение уровня заболеваемости при­хо­дится на холодное время года. Важным обстоятельством для развития инфекции является снижение резистентности организма в результате перенесенных заболеваний, операций, переохлаждений. Пневмококковый менингит встречается как спорадическое заболевание, но могут наблюдаться и эпидемические вспышки. Особенно следует отметить развитие пневмококковых менингитов на фоне респираторных вирусных инфекций, которые увеличивают чувствительность мозговых оболочек к бактериальным инфекциям уже через несколько часов после ее вирусного поражения. Источником заражения при пневмококковом менингите могут быть как больные, так и носители пневмококка. Часто заболевание развивается на фоне острых или хронических инфекций верхних дыхательных путей, а также после черепно-мозговой травмы.

Патогенез
Входными воротами для пневмококка является слизистая оболочка носоглотки. Благодаря наличию факторов патогенности в месте внедрения пневмококка возникает воспалительный процесс. Основным фактором вирулентности является капсула, которая защищает пневмококк от микроцидного действия фагоцитов и опсонинов. Большое значение имеет также субстанция С, представленная холинсодержащей тейхоевой кислотой клеточной стенки, которая определенным образом взаимодействует с С-реактивным белком. Этот процесс сопровождается активацией системы комплемента, избыточным высвобождением медиаторов острой фазы воспаления, стимуляцией нейтрофильных лейкоцитов. Все это создает условия для образования первичного воспалительного очага с развитием пневмонии, отита, гайморита и др. Из первичного очага инфекции возбудитель гематогенным путем распространяется в организме и вызывает поражение эндокарда, суставов, мозговых оболочек с развитием гнойного менингита и других органов и систем. Гематогенная диссеминация возбудителя во многом обусловлена дефицитом специфических антител, Ciq и C4-компонентов комплемента, которые отражают низкую бактерицидную активность в целом.

Клинические проявления
Пневмококковый менингит — это одна из наиболее тяжелых форм гнойных менингитов у детей и по частоте занимает 2-е место после менингококкового. Чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 5 лет, реже — в грудном возрасте (6–12 мес.).
В большинстве случаев первичного заражения пневмококковый менингит начинается остро, с повышения температуры тела до 39–40 оС, озноба, быстрого нарастания симптомов интоксикации. Выражены общая гиперестезия и менингеальные симптомы. Ранний и частый признак пневмококкового менингита — поражение ЦНС, что проявляется клоническими судорогами, поражением черепных нервов, моно- и гемипарезами, расстройством сознания различной степени. У детей первого года жизни рано развивается и бывает резко выраженным гипертензионный синдром, который проявляется выбуханием большого родничка, его пульсацией, расхождением швов, увеличением размеров черепа. Кожные покровы у больных бледные или цианотичные, выражена одышка, могут быть гемодинамические нарушения, гепатолиенальный синдром. Особенностью течения пневмококкового менингита является его развитие с первых дней болезни как менингоэнцефалита. При этом рано (в 1–2-й день болезни) появляются очаговые симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс вещества головного мозга, в виде параличей или парезов конечностей, атаксии, различных гиперкинезов. Из черепных нервов чаще поражаются III, VI, VII, VIII, IX, X пары. В ряде случаев заболевание протекает с клиническими симптомами эпендиматита. При пневмококковом менингите чаще, чем при других гнойных менингитах, развивается отек-набухание головного мозга, что может быть причиной смерти в первые 3 дня болезни. Иногда отек-набухание головного мозга может развиться и в более поздние сроки болезни. При молниеносных формах менингеальный синдром не успевает развиться, что является характерным для детей.
Пневмококковый менингит, возникший на фоне имеющегося первичного очага воспаления (гнойный отит, мастоидит, синусит, пневмония) начинается подостро, малосимптомно, но отличается особо тяжелым течением и чаще, чем первичный пневмококковый менингит, заканчивается летально. При септическом течении болезни возможно появление на коже геморрагической сыпи, по характеру и локализации напоминающей менингококковую. Однако в начале заболевания сыпь может быть розеолезно-папулезной и только в последующие дни болезни трансформироваться в геморрагическую. В отличие от менингококковой сыпи, при пневмококковом менингите она более стойкая, медленно поддается обратному развитию. Неблагоприятные исходы такого течения болезни обусловлены, как правило, поздней диагностикой и поздно начатым этиотропным лечением. Именно этим объясняется характерная для пневмококкового менингита частота рецидивов заболевания, а также тот факт, что у 22–24 % детей после перенесенного заболевания остаются неврологические осложнения в виде отчетливой неврологической симптоматики: глухоты, слепоты, амнезии, параличей, других признаков поражений ЦНС.
Исходы пневмококкового менингита во многом зависят от своевременной диагностики и адекватно начатого лечения. При несоблюдении этих правил болезнь принимает затяжное течение и нередко заканчивается летально. Выделяют три группы причин летальных исходов (М.Б. Титов, Б.Д. Луцик, 1990). Основной причиной летальных исходов является менингоэнцефалит с выраженными признаками отека-набухания мозга. Другая причина — выраженная легочно-сердечная недостаточность, развившаяся на фоне поражения ЦНС. И третьей причиной является септический процесс с развитием тромбо­геморрагического синдрома на фоне поражения ЦНС.

Основные диагностические критерии пневмококкового менингита
1. Эпиданамнез: контакт с больным или носителем пневмококка, воздушно-капельный или контактный пути заражения, преимущественная заболеваемость детей грудного и раннего возраста.
2. Развитие менингита после заболевания, имеющего пневмококковую природу: пневмония, отит, синусит.
3. Начало менингита острое, внезапное, с быстро прогрессирующим и резко выраженным общетоксическим синдромом, который проявляется высокой лихорадкой с ознобом, «распирающей» головной болью, повторной рвотой, выраженной общей гиперестезией.
4. Менингеальный синдром отличается полнотой выраженности всего симптомокомплекса, нередко протекает с развитием отека-набухания головного мозга.
5. Отмечается частое вовлечение в патологический процесс вещества мозга с развитием менингоэнцефалита.
6. Характерен быстрый темп нарастания тяжести поражения ЦНС с расстройством сознания, генерализованными судорогами, поражением черепных нервов.
7. Характерна тяжесть заболевания, течение нередко затяжное и рецидивирующее с последующим летальным исходом.
8. В крови и ЦСЖ выражены воспалительные изменения, а бактериологическое выделение пневмококка из крови или ЦСЖ подтверждает этиологический диагноз.

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. В периферической крови обычно отмечается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы крови влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, значительно повышенная СОЭ до 30–60 мм/час. В ряде случаев наблюдаемая лейкопения является плохим прогностическим признаком.
Исследование ликвора. ЦСЖ мутная, часто с зеленоватым оттенком, вязкая, выражен нейтрофильный плеоцитоз (500–1500 клеток в 1 мкл), значительно увеличено количество белка (1–10 г/л) и снижено содержание глюкозы.
Бактериологическое исследование. Материалом для выявления возбудителя являются мокрота, кровь, гной и ЦСЖ, которые сеют на кровяной или сывороточный агар.
Бактериоскопическое исследование. На пневмококковую природу заболевания указывает наличие нейтрофилов и грамположительных ланцетовидных диплококков (не менее 10 в поле зрения) в мазках клинического материала. При бактериоскопическом исследовании ликвора обнаруживаются пневмококки в виде грамположительных диплококков ланцетовидной формы, расположенных вне- и внутриклеточно.
Для дифференцировки пневмококка от других стрептококков используют:
а) пробу с оптохином (угнетает рост стрептококков);
б) дезоксихолатную пробу (способность пневмококка ферментировать инсулин и чувствительность к желчи отличает его от зеленящих стрептококков);
в) возбудитель, выделенный из ЦСЖ, который необходимо серотипировать с помощью коммерческих реагентов для реакций латекс-агглютинации или коагглютинации, выявляющих капсульные антигены.
Известным «некультуральным» методом выявления антигенов возбудителей гнойных бактериальных менингитов является метод латекс-агглютинации с использованием соответствующих тест-систем. Латексные частицы, покрытые специфическими антителами к антигенам N.meningitidis, S.pneumoniae или H.influenzae, агглютинируют в присутствии бактериальных антигенов, которые содержатся в ЦСЖ, результат агглютинации оценивается визуально. Постановка всей реакции длится около 10 минут, реакция не требует наличия живых бактерий в ЦСЖ.

Менингит, вызванный
Haemophilusinfluenzae
Менингит, вызванный Haemophilusinfluenzae, — острое инфекционное заболевание, характеризуется медленным нарастанием интоксикации и менингеальных симптомов, склонное к вялому, волнообразному течению, встречается спорадически.

Этиология
Haemophilusinfluenzae (палочка Афанасьева — Пфейффера) представляет собой небольшие (0,3–0,4 — 1–1,5 мкм)
коккобациллярные бактерии, склонные к плеоморфизму. Часть штаммов имеет полисахаридную капсулу. Клеточная стенка наружной мембраны содержит липополисахарид (эндотоксин). Haemophilusinfluenzae — факультативный анаэроб, хорошо растущий на воздухе. Обязательным условием для роста является присутствие в питательной среде свежей крови. Антигенная структура представлена капсульными (5–30 % всех штаммов) и соматическими антигенами. По капсульным антигенам все известные штаммы делятся на 6 серотипов (а-f), возможна трансформация серотипов. Серодиагностику проводят в реакции агглютинации типоспецифическими политиповыми или монотиповыми сыворотками.

Эпидемиология
Среди здоровых людей уровень носительства гемофильных палочек достигает 90 %. Бескапсульные невирулентные штаммы можно выделить из верхних дыхательных путей у 30–50 % детей, носительство капсулированных штаммов, преимущественно Haemophilusinfluenzae типа b (Hib-инфекция), отмечается у 3–5 %. Этот тип возбудителя представляет основную эпидемическую опасность. Заболевание регистрируется только у человека и, кроме поражения мозговых оболочек, вызывает респираторные заболевания, эндокардиты, абсцессы, артриты, поражения кожи, ногтей и глаз. Источником заражения может быть как больной, так и носитель Haemophilusinfluenzae типа b. Наиболее восприимчивы к инфекции дети в возрасте от 3 мес. до 6 лет, пик заболеваемости которых приходится на этот же возраст. В настоящее время выяснены генетические факторы, обусловливающие чувствительность к возбудителю. Наиболее часто заболевание регистрируется среди выходцев из Африки и Испании, у которых отсутствует G2m(n)-маркер тяжелых цепей субкласса IgG2.
Основные пути передачи — воздушно-капельный и контактный. Наибольший уровень заболеваемости отмечается осенью и зимой, мальчики болеют чаще девочек. По частоте распространенности этот менингит занимает третье место после менингококкового и пневмококкового менингитов.
Менингит чаще возникает у детей первых месяцев жизни, у ослабленных, с неблагоприятным преморбидным фоном, во время или после перенесенного острого респираторного заболевания носоглотки или дыхательных путей, у больных рахитом, гипотрофией. Установлена прямая связь между содержанием антител к капсульным антигенам Haemophilusinfluenzae типа b и риском развития менингита. Недостаток этих антител наблюдается у детей, начиная с 3–24 мес., а продолжается вплоть до 5-летнего возраста.

Патогенез
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Основными факторами патогенности Haemophilusinfluenzae типа b являются капсула и пили, затрудняющие поглощение бактерий фагоцитами и облегчающие бактериям адгезию к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. В дальнейшем микробы проникают в подслизистую оболочку и вызывают воспаление. При наличии факторов патогенности бактерии могут проникать в лимфо- и кровоток. При проникновении через ГЭБ в ЦНС возбудители фиксируются и размножаются в мягкой и паутинной мозговых оболочках, вызывают блокаду микроворсинок паутинной оболочки и проникают в вены коры головного мозга. Это приводит к повышению внутричерепного давления, нарушению кровоснабжения коры головного мозга, тканевой гипоксии, некрозу тканей и нарушению функции головного мозга.

Клинические проявления
У детей, больных бронхитом, пневмонией, отитом, начало менингита, вызванного гемофильной палочкой, в типичных случаях подострое, постепенное. На фоне умеренного (37,5–38 оС) повышения температуры тела появляются сонливость, вялость, адинамия, снижение аппетита. В последующие дни температура и интоксикация постепенно нарастают, возникают головная боль, рвота; слабо или неотчетливо выражены менингеальные симптомы, иногда могут быть судороги. В дальнейшем симптомы менингита усиливаются, возможны поражения III, VI, VII пар черепных нервов. Диагноз менингита у этих больных устанавливается поздно и, как правило, при резком ухудшении состояния больного.
У детей без предшествующих заболеваний инфлюэнц-менингит начинается остро с резкого повышения температуры тела до 39–40 оС, повторной рвоты, быстрого нарастания других симптомов интоксикации. Менингеальные симптомы выражены с первых дней болезни, могут быть судороги и очаговые симптомы. Однако признаки острого набухания и отека мозга наблюдаются редко. Иногда острое течение менингита сопровождается появлением полиморфной или геморрагической сыпи (что связано с септицемией), артрита, остеомиелита. Бывают желудочно-кишечные расстройства, в редких случаях возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Особенности клинического течения
Течение менингита, вызванного Haemophilus influenzae типа b, чаще вялое, волнообразно-хроническое с лихорадкой неправильного типа и длительно сохраняющимися менингеальными симптомами. Однако возможны острые септические формы с летальным исходом на 2–3-й день болезни. Особенностью течения менингита является также возможность развития синдрома ликворной гипотензии уже в первые часы болезни. Обычно она возникает на фоне симптомов обез­воживания: заостренными чертами лица, снижением тургора тканей и потерей эластичности кожи, синевой под глазами, иктеричностью кожных покровов, западением большого родничка. При этом менингеальные симптомы отсутствуют, выражена мышечная гипотония, сухожильные рефлексы оживлены. При люмбальной пункции жидкость мутная, зеленоватого цвета, вытекает редкими каплями, в ряде случаев ее можно получить только при отсасывании шприцем, что необходимо делать в обязательном порядке. При проведении родничковой пункции следует учитывать возможность спадения желудочков мозга (вентрикулярный коллапс). Ликворная гипотензия может также развиться на 3–4-й день лечения как результат применения массивных доз бензилпенициллина или как следствие чрезмерной дегидратации (А.П. Зинченко, 1986). Летальность у больных инфлюэнц-менингитом составляет 14,3 %, а у 41,8 % из числа переболевших выявляются тяжелые последствия в виде декортикации, гидроцефалии, тетра- или гемипарезов, снижения слуха, атрофии зрительных нервов, внутричерепной гипертензии и др. (А.А. Демина, 1999).

Основные диагностические критерии
менингита, вызванного Haemophilus influenzae
1. Эпиданамнез — контакт с больным или носителем гемофильной палочки, воздушно-капельный или контактный пути заражения, преимущественная заболеваемость детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, осенне-зимняя сезонность.
2. Нередко развитию менингита предшествуют отит, евстахеит, синусит, бронхит.
3. Начало заболевания чаще постепенное, с вялой продромой и катаральными явлениями, с последующим медленным, но прогрессирующим нарастанием температуры тела, интоксикации и менингеального синдрома.
4. Реже инфлюэнц-менингит начинается остро с высокой лихорадки, быстрого нарастания симптомов интоксикации, выраженных менингеальных и очаговых симптомов.
5. Характерно вялое, хронически волнообразное течение с лихорадкой неправильного типа, длительным проявлением менингеального синдрома, развитием ранней ликворной гипотензии.
6. Характерны воспалительные изменения в периферической крови и ЦСЖ.
7. Подтверждением случая Hib-менингита считается выделение возбудителя из ликвора или крови, а также при обнаружении его антигенов методом реакции агглютинации латекса.

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. В периферической крови определяется лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом влево, но может быть и нормальная формула крови.
Исследование ликвора. ЦСЖ мутная, иногда молочно-белого цвета, со значительным повышением белка. Плеоцитоз колеблется в широких пределах, составляя в среднем 300–900 в 1 мкл, с преобладанием нейтрофилов. Изредка плеоцитоз бывает лимфоцитарный. Большое дифференциально-диагностическое значение может иметь диссоциация между относительно небольшим плеоцитозом и высокой степенью помутнения ЦСЖ (помутнение связано с огромным количеством возбудителей — гемофильных палочек, которые могут быть обнаружены при бактериоскопическом исследовании) (Т.М. Зубик с соавт., 1991). Содержание белка повышено до 1,5–3,0 г/л. При длительном течении менингита постепенно снижается содержание глюкозы. Отличительной особенностью инфлюэнц-менингита является медленная санация ликвора, которая задерживается до 50–60 дней даже при проведении адекватной антибактериальной терапии.
Бактериологические исследования. Для этого мокроту, кровь, ЦСЖ сеют на среду накопления — кровяной агар, шоколадный агар и МПА. Затем проводят бактериоскопию (с обнаружением грамотрицательных коккобацилл и палочек) и биохимическую идентификацию выявленных микробов. Особенностью Haemophilus influenzae является неспособность ферментировать сахара (кроме глюкозы).

Другие методы исследования
1. Анализ потребности в Х- и V-факторах. С этой целью ЦСЖ или кровь культивируют на шоколадном агаре при температуре 37 °С в микроаэрофильных условиях (эксикатор со свечой или СО-инкубатор). При культивировании исследуют потребности изолятов в факторах роста, для чего используют следующие методы:
а) прямой метод. Материал, предположительно содержащий Haemophilus influenzae, наносят на поверхность питательной среды для получения сливного роста. Полоски бумаги, смоченные Х- и V-факторами, накладывают на поверхность агара. Рост бактерий вокруг полосок, а не в других участках среды, подтверждает предположение об их принадлежности к виду Haemophilus influenzae;
б) тест сателлитных колоний. Применяют для идентификации гемофильной палочки. На кровяной агар наносят исследуемые пробы и некоторые участки среды засевают золотистым стафилококком, который по мере своего роста гемолизирует кровь и высвобождает Х- и V-факторы. Haemophilus influenzae можно обнаружить в мелких сателлитных колониях, окружающих колонии золотистого стафилококка.
2. Порфириновый тест. Определяют способность к синтезу аминоленулиновой кислоты и позволяет выявить потребность в Х-факторе. При изучении потребности в Х-факторе у неизвестного вида бактерий материал засевают на плотную среду и на ее поверхность наносят коммерческие диски, пропитанные аминоленулиновой кислотой (аналогично методу дисков с антибиотиками). После 24-часовой инкубации облучают УФ-лучами (лампой Вуда). Если выросшие микроорганизмы Х-независимы, то наблюдают кирпично-красную флюоресценцию.