Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Транзиторний синовіт кульшового суглоба (ТС КС) — захворювання, що досить часто зустрічається у дітей віком від 2 до 15 років. ТС посідає важливе місце серед інших захворювань опорно-рухової системи, його частота складає 5,2 на 10 тис. дитячого населення [1].
ТС вперше описаний у 1892 році Lovet i Morse як ефемерне (ephemeral) захворювання кульшового суглоба, що самостійно минає через декілька тижнів або місяців. З часом відбулась деяка трансформація поглядів на це захворювання. Надалі в літературі використовували терміни: «гострий токсичний синовіт КС», «запалення КС», «КС, що потребує спостереження», «серозний, або простий, коксит», «гострий транзиторний синовіт», «транзиторний коксит», «коксит, що швидко минає», «реактивний коксит», «доброякісний коксит», «гострий транзиторний епіфізит» [7].
З погляду провідних ортопедів України, найбільш адекватна назва цього патологічного процесу — «транзиторний синовіт КС», тому що перебіг захворювання не завжди гострий, простий та доброякісний. Також описані випадки розвитку хвороби Пертеса після перенесеного транзиторного синовіту КС [2].
Причини ТС точно не встановлені. Існують супе­речливі погляди на етіологію та патогенез ТС КС у дітей, не визначені стратегічні напрямки профілактики та терапії цього захворювання. Найбільш ймовірно, що запалення синовіальної капсули суглоба має токсико-алергічне походження [1].
Захворювання може мати гострий, підгострий та іноді поступовий початок. Ураження КС проявляється також болями в паховій ділянці, колінному суглобі, по ходу стегна характерним є кульгання, обмеження і болючість при рухах у кульшовому суглобі. У 5 % випадків відмічається ураження двох КС.
Провокуючим фактором для розвитку ТС найчастіше є будь-яка інфекція, зазвичай респіраторна, на яку дитина хворіла за 2–4 тижні до того.
Більшість авторів вважають, що патогномонічних для ТС симптомів немає.
Клінічні ознаки захворювання, дані лабораторних досліджень, особливо в початковій стадії, не відріз­няються від даних при артриті КС будь-якої етіо­логії.
Найбільш інформативним, доступним та найменш агресивним методом діагностики ТС є ультрасо­нографія, що дозволяє виявити зміни у м’яких тканинах (розширення міжм’язових проміжків, зменшення тіні м’язів, збільшення відстані між шийкою стегна і капсулою суглоба, проліферативні зміни синовіальної та фіброзної оболонки, наявність ворсинок, вільних тіл, рідини у порожнині суглоба).
Отже, ТС КС є достатньо серйозним ураженням опорно-рухової системи, що виникає на фоні соматичних порушень. Тому ця проблема при всій її важливості для ортопедів є досить цікавою для педіатрів та сімейних лікарів.

Матеріали і методи
Проаналізовано історії хвороби 176 дітей, які лікувались в ортопедо-травматологічному відділенні Хмельницької міської дитячої лікарні за період 2003–2007 років із приводу ТС КС. Це 5,8 % усіх дітей з ортопедичною патологією, які лікувались у відділенні за даний період.
Віковий розподіл дітей показано в табл. 1.

Хлопчиків було 127 (72,1 %), дівчаток — 49 (27,8 %). Статевий розподіл хворих збігається з даними лі­тератури. Слід відмітити, що подібний статевий розподіл існує серед дітей з іншими ішемічними ураженнями КС, зокрема хворобою Пертеса. Ангіографічні дослідження виявили порушення кровопостачання в басейні медіальної обгинаючої артерії стегна при хворобі Пертеса. Ці порушення зумовлені анатомічними особливостями кровопостачання голівки стегна, що мають відмінності в хлопчиків та дівчаток [6].
Усім хворим при надходженні до стаціонару проводились загальноклінічні обстеження, а також УЗД КС для верифікації діагнозу.
Комплекс лікування дітей із ТС КС включає ортопедичний режим, препарати, що покращують мікроциркуляцію (трентал, компламін, курантил), фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магніт), нестероїдні протизапальні препарати згідно з віковими обмеженнями перорально та місцево (нурофен, диклоберл тощо), масаж, ЛФК.
Ортопедичний режим передбачає розвантаження КС та кінцівки. Ми упродовж останніх 7–8 років відмовлялися від застосування манжетного витягнення або інших ортопедичних пристроїв, тому що поділяємо погляд В.А. Фафенрота про те, що будь-яка ­насильницька тракція по вісі кінцівки призводить до напруження капсули КС та погіршення кровопостачання суглоба [3].
Кінцівка розташовується на ортопедичній подушці при згинанні стегна під кутом 30–45°, відведенні 110° та помірній зовнішній ротації.
Після ліквідації ішемії КС, що підтверджується даними клінічних та параклінічних обстежень (відсутність болю, контрактури, зменшення змін на УЗД, відновлення активних рухів), кінцівка переводиться в положення соntaiment за Кулаженко (згинання стегна під кутом 30–45°, відведенні 110° та помірній внутрішній ротації [4]), призначаємо масаж сідниць, стегон, ЛФК за Фафенротом (імітація велосипедних рухів), дозволяється хода на милицях, відміняємо ангіопротектори. Ультрасонографію КС проводимо з періодичністю 5–7 днів до повного зникнення змін, що вважаємо об’єктивним критерієм виписки зі стаціонару. Суб’єктивним критерієм завершення стаціонарного лікування вважаємо відсутність клінічної симптоматики ТС КС після провокативного навантаження (хода з повним навантаженням на кінцівку), що дозволяємо за 1–2 доби до виписки. Амбулаторно рекомендуємо обмеження фізичних навантажень, огляд ортопеда через місяць.

Результати та обговорення
Як видно з наведених даних, у хлопчиків (127) захворювання відмічалося в 2,6 раза частіше, ніж у дівчаток (49), що збігається з літературними відомостями. Лівий та правий кульшові суглоби були уражені однаково часто — по 88 хворих. Одночасного ураження обох кульшових суглобів ми не спостерігали.
У 129 дітей (73,3 %) перші ознаки ТС з’явились після перенесених інфекцій, у 47 дітей (26,7 %) — після травми. Інфекційні хвороби як пусковий фактор ТС більше характерні для дітей дошкільного віку та дітей, які часто хворіють. У той же час розвиток ТС після травми або фізичного перевантаження характерний для дітей 8–12 років.
У наших хворих частіше відмічався гострий початок ТС — 128 дітей (72,7 %). Скарги на гострий біль у КС, кульгання, обмеження активних рухів та навантаження на кінцівку з’являлись зазвичай після нічного сну. Біль при ТС локалізується по передній поверхні КС, може поширюватись по передній поверхні стегна. У наших спостереженнях не відмічено скарг на біль у колінному суглобі. Відомо, що при хворобі Пертеса, специфічних та гнійних кокситах біль здебільшого іррадіює в колінний суглоб. Також для хвороби Пертеса є характерним пріоритет кульгання, що поступово зростає, порівняно з болем, який загалом є незначним при цій патології [5].
У 122 дітей (69,3 %) перші ознаки ТС з’явились через тиждень після інфекційного захворювання або травми, у 45 дітей (25,6 %) — через 2 тижні, у 9 дітей (5,1 %) — через 3 тижні й більше. Усім хворим при надходженні до стаціонару було проведено ультрасонографію КС, що є на сьогодні своєрідним золотим стандартом ранньої діагностики та моніторингу ТС КС. У 59 дітей (33,5 %) виявлено значні зміни, у 101 дитини (57,4 %) — незначні зміни, у 16 хворих (9,1 %) на УЗД змін виявлено не було. Хворі, у яких на УЗД не було виявлено змін КС, — це діти, у яких клінічна симптоматика ТС виникла на етапі реконвалесценції після ГРВІ.
На фоні лікування, що проводилось, у значної більшості хворих відмічалося швидке регресування
клінічної симптоматики. Так, протягом першого тиж­ня біль у кульшовому суглобі зник у 172 хворих (97,7 %), контрактура суглоба — в 110 хворих (62,5 %). За даними УЗД позитивна динаміка змін у суглобі протягом першого тижня відмічена у 156 хворих (88,6 %), після двох тижнів лікування — у 175 хворих. Лише в одного хворого зміни в КС зберігалися протягом тривалого часу — понад 3 тижні. У цього хворого при подальшому спостереженні було проведено рентгенографію КС та діагностовано хворобу Пертеса І ст. Отже, ультрасонографія дозволяє не тільки діагностувати ТС у ранні строки, цей метод є найбільш раннім індикатором, який об’єктивно відображає перебіг захворювання, що важливо для оцінки ефективності та прогнозу лікування. Строки лікування залежали від віку хворих, значності клінічних змін, строків відновлення функції суглоба, нормалізації сонографічної картини. Середня тривалість лікування складала 11,5 ± 1,5 дня. Рецидивів захворювання та повторних звернень із приводу ТС контралатерального суглоба не було.
Отже, на підставі літературних даних та власних спостережень ми розглядаємо ТС КС як оборотну ішемію КС. Такий погляд за відсутності особливої складності діагностики та лікування ТС КС формує адекватний підхід до цієї патології з точки зору профілактики виникнення рецидивів та ускладнень у вигляді ураження контралатерального суглоба, появи асептичного некрозу голівки стегна.

Висновки
1. Проблема транзиторного синовіту кульшового суглоба як ускладнення інфекційних захворювань може бути певною мірою цікавою для педіатрів та сімейних лікарів.
2. Транзиторний синовіт кульшового суглоба можна розглядати як оборотну ішемію кульшового суглоба.
3. Тактика лікування та реабілітації хворих на транзиторний синовіт кульшового суглоба має бути комплексною, патогенетично обгрунтованою та спрямованою на запобігання розвитку асептичного некрозу голівки стегна та інших дегенеративно-дистрофічних ускладнень.