Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Майже 55 років тому в медичній пресі з’явилося перше повідомлення, присвячене проблемі постспленектомічного сепсису в дітей [5]. Відтоді ставлення хірургів до спленектомії при травмі органа радикально змінилося й переважна більшість із них є прихильниками органозберігаючої тактики. На сьогодні таке ставлення до ушкодженої селезінки є дуже поширеним [1, 4].
Незважаючи на значне покращення технічного оснащення хірургічної служби та широкий арсенал розроблених оперативних втручань, виконання органозберігаючої операції на селезінці є доволі непростим завданням. Не секрет, що при травматичних розривах селезінки нерідко трапляются випадки, коли під час ревізії черевної порожнини хірург відокремлює від органа вже сформовані згустки крові або сальник, що припаявся, і тим самим створює умови для поновлення кровотечі, яка вже припинилася. У літературі є ряд повідомлень про можливість консервативної зупинки кровотечі при травматичних розривах селезінки [2, 3]. Окремі автори повідомляють про 97-процентну (!) питому вагу успішного застосування консервативного методу в 77 дітей із травмою селезінки [4]. У тих випадках, коли віддана перевага консервативній тактиці й ухвалено рішення про пролонговане спостереження, хворий з ушкодженням органа викликає ще більшу тривогу у фахівця.
Метою нашої роботи стало узагальнення власного досвіду застосування консервативної тактики в дітей із травмою селезінки, а також аналіз та обговорення окремих, найбільш важливих, на наш погляд, моментів.

Матеріали та методи
Формуючи своє ставлення до консервативного методу лікування при травмі селезінки в дітей, ми спиралися не тільки на матеріали інших дослідників, але й на результати аналізу власних клінічних даних, що були отримані нами в процесі його впровадження в клінічну практику. Відзначимо, що користуватися консервативною тактикою ми стали лише в останні роки.
За період з 2000 по 2008 р. у нашій клініці перебувало на лікуванні 38 дітей із тупою травмою живота й різними ушкодженнями селезінки. Вік пацієнтів — від 3,5 року до 17 років. Хлопчиків було 26, дівчаток — 12. В 1 пацієнта мала місце поєднана травма органів черевної порожнини: крім розриву селезінки, у нього мав місце розрив печінки. Усі хворі були госпіталізовані в ургентному порядку, через 3–38 годин від моменту травми. При госпіталізації оцінювалися загальний стан, об’єктивні дані, гемодинамічні показники й виконувалися необхідні дослідження: рентгенографія, ультразвукове дослідження (рис. 1). У найближчі 4–6 годин проводилось активне динамічне спостереження, метою якого було з’ясування питання про необхідність виконання екстреної лапаротомії або переходу до вичікувальної тактики.
У 18 випадках із 38 (47,38 %) був використаний консервативний метод лікування хворих із травмою селезінки у зв’язку зі стабільними гемодинамічними показниками, а також відсутністю клініко-лабораторних даних, що свідчать на користь тривалої внутрішньочеревної кровотечі. Пролонговане спостереження полягало в постійному моніторингу гемодинамічних показників, щоденному ультразвуковому контролі ушкоджених органів і визначенні обсягу вільної рідини в черевній порожнині (рис. 2). Залежно від результатів проводилася поточна корекція симптоматичного лікування, а також вирішувалося питання про необхідність проведення замісної терапії.
У 17 хворих даної групи застосування консервативної тактики було успішним, в одного пацієнта на 7-му добу спостереження виникла клініка масивної внутрішньочеревної кровотечі, постгеморагічного шоку, викликаних двофазним розривом селезінки. У результаті подальшої лапаротомії була виконана спленектомія, тому що характер ушкодження не дозволив здійснити органозберігаюче втручання.

Результати та їх обговорення
Більшість дослідників погоджуються з тим, що консервативне лікування показане хворим, які відповідають трьом критеріям: 1) стабільність найважливіших життєвих функцій; 2) об’єм крововтрати менше половини розрахункового об’єму циркулюючої крові; 3) відсутність виражених поєднаних ушкоджень інших органів черевної порожнини [4].
Як було зазначено вище, серед відібраних для консервативного лікування пацієнтів тільки в одному випадку на 7-му добу лікування виникла необхідність в екстреній лапаротомії та спленектомії. Масивна кровотеча була викликана двофазним розривом селезінки на грунті великої субкапсулярної гематоми. Варто визнати, що цій події (через недогляд медичного персоналу) передувала надмірна фізична активність дитини.
В інших 17 випадках на фоні консервативного ведення хворих істотних ускладнень не спостерігалося. Розрахунковий об’єм вільної крові в черевній порожнині (під час ультразвукового дослідження) склав від 85 до 380 см3. Оцінюючи характер ушкоджень, слід ­зазначити, що порушення цілісності органа, яке призвело до внутрішньочеревного крововиливу, відзначено в усіх пацієнтів. У 7 хворих виявлено розрив паренхіми в ділянці нижнього полюса, у 6 — лінійні розриви на діафрагмальній поверхні, у 4 дітей — ушкодження паренхіми в середній третині органа (рис. 3). В одному з цих випадків розрив паренхіми діафрагмальної поверхні органа поєднувався з дифузними змінами, що свідчать про поширену внутрішньоорганну гематому. Саме в цього пацієнта вже через 1,5 місяця після травми під час сонографічного контролю виявлено посттравматичну кісту невеликих розмірів (до 3,2 см у діаметрі). Протягом подальших 8 місяців кіста в ­розмірах не збільшувалася (рис. 4). Хворий продовжує спостерігатися.
Найбільш проблематичними щодо ухвалення адекватного рішення є 2 періоди. Протягом 1-ї доби після травми варто переконатися, що кровотеча не триває й реально не загрожує життю пацієнта. Другий критичний період (3-тя — 4-та доба після травми) звичайно проявляється маніфестованими симптомами гемоперитоніту. Саме в цей час психологічний тиск на фахівця найбільш великий, й ситуація може спровокувати необгрунтоване оперативне втручання. Адекватний антибактеріальний захист антибіотиками широкого спектра дії з першого дня лікування допомагає вирішити цю проблему, і вже на 5-ту — 7-му добу симптоми подразнення очеревини повністю регресують.
Аналізуючи отримані результати, слід зазначити, що в нашій серії спостережень удалося досягти видужання за допомогою консервативного методу в 17 із 38 дітей із травматичними розривами селезінки (44,74 %). У доступній літературі нам зустрівся опис серії клінічних спостережень, у яких даний показник перевищує 97 % (75 хворих із 77) [4]. Однак у міру накопичення власного досвіду й розширення показань до застосування консервативного методу в дітей із травматичними ушкодженнями селезінки кількість позитивних результатів прогресивно збільшується.

Висновки
1. Консервативна тактика при травмі селезінки в дітей є виправданою й заслуговує на широке впровадження в клінічну практику.
2. При виборі консервативної тактики ведення хворого з ушкодженням селезінки всі лікувальні заходи повинні коригуватися залежно від поточних результатів багатопрофільного моніторингу.
3. Для фахівця найбільш складним у психологічному плані періодом є 3-тя — 4-та доба після внутрішньочеревного крововиливу, тому що саме в цей час у пацієнта найбільш виражені симптоми гемоперитоніту.
4. З огляду на небезпечність двофазного розриву селезінки або рецидиву внутрішньочеревної кровотечі хворим показаний пролонгований період охоронного режиму, тривалість якого залежить від результатів ультразвукового контролю.
5. Хворим, які одержали курс консервативної терапії з приводу розриву селезінки, з метою своєчасного виявлення посттравматичної кісти, що формується, показане тривале диспансерне спостереження (не менше 2 років).