Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Со времен Гиппократа в медицине доминирует философия, противопоставляющая здоровье болезни. В связи с этим еще с самого зарождения медицины были выработаны нормы здоровья, которые продолжают уточняться и дополняться и сейчас. Аналогично этому для каждого патологического состояния, каждой нозологической формы болезни либо установлены, либо уточняются соответствующие показатели.
И по тому, насколько установленные показатели у больных людей отличаются от таковых у здоровых, оценивается состояние здоровья. Справедливости ради следует отметить, что с развитием науки и общества это противостояние между болезнью и здоровьем склоняется в сторону последнего. То есть то, что раньше считали патологией, сегодня вполне допустимое состояние нормы.
Примерами могут служить показатели уровней нейтрофильных лейкоцитов и глюкозы крови, артериального давления, признание гомосексуализма, удлинение сроков фертильного возраста, начало обучения в школе и т.д.
Безусловно, подавляющее число стандартов нормы остается. В соответствии с этой философией и тогда (при Гиппократе), и сейчас действия врача направлены на нормализацию «неправильных» показателей, отличающихся от «правильных». Степень эффективности этих действий во многом является мерилом врачебной деятельности и эрудиции врача.
Другими словами, мы априори допускаем, утверждаем и активно противодействуем тому, что человек с «показателями не как у других» не имеет права существовать, что такое состояние естественным быть не может, что это — болезнь.
Если же согласиться с тем (с определенными вещами мы же согласились), что человек может существовать с «показателями не как у всех», т.е. с нашей точки зрения быть больным, тогда необходимо вывести и «норму болезни», которая значительно шире понятия «нормы здоровья» (Н.И. Яблучанский, 2000).
И действительно, «норма здоровья» одна на всех, а «норма болезни» — у каждого своя, как говорится, «каждый умирает в одиночку». Эта норма зависит от особенностей каждого конкретного индивидуума: национальности, возраста, массы тела и т.д.
Подтверждение этого положения мы находим еще у древних: «Здоровье естественно у человека в известном состоянии; при других обстоятельствах столь же естественным состоянием является болезнь» (Поль Анри Гольбах). Как это понимать? В организме здорового человека с момента рождения существуют и постоянно реализуются разнообразные физиологические механизмы, составляющие основу и всех патологических процессов, в том числе и со смертельным исходом.
Так, например, в организме здорового человека существует физиологический уровень эндотоксемии, обусловленный поступлением липополисахаридов (токсинов) грамотрицательных бактерий (которых у взрослого около 2 кг) из кишечника в кровь. И это считается не только нормальным (физиологичным), но даже необходимым, в частности, в качестве тренера иммунной системы. При избыточном же поступлении эндотоксина в кровь этот процесс обозначается как патологический, ведущий к эндотоксиновой агрессии (М.Ю. Яковлев, 2003), являющейся основной причиной развития не только токсикозов при кишечных инфекциях, но и смерти (круглосуточно около 350 чел/час умирает), часто с развитием инфекционно-токсического шока.
Примером может служить и так называемое явление транслокации бактерий, происходящей ежедневно в каждом из нас. Суть его заключается в том, что из периферических сосудов, даже из сосудов ротовой полости (при травме слизистой во время чистки зубов), можно высеять бактерии, населяющие толстый кишечник (Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова, 2001). И это тоже рассматривается как необходимое условие нормального существования человека. Хотя сразу приходит мысль о сепсисе, лечение которого всегда проблематично, а летальность является одной из самых высоких среди других патологических состояний (Ж.Ж. Ребенок, 2008).
Но в то же время общеизвестно, что безмикробные животные являются нежизнеспособными (Б.А. Шевдеров, Г.И. Подопригора, 1991).
Аналогичные примеры можно приводить бесконечно долго, рассматривая перекисное окисление, обмен биогенных аминов, апоптоз и т.д.
То есть всякая болезнь, ее патологические проявления не есть что-то новое для организма, это есть не что иное, как качественные, количественные, временные и другие изменения уже существующих процессов. Новым всегда является только инициирующий или провоцирующий фактор. В случаях инфекционных болезней это этиологический фактор, который, кстати, уже после первых суток этиотропной терапии может не определяться в организме. Типичным примером этого может быть менингококковая инфекция.
Общеизвестно, что самая ранняя реакция организма всегда защитная, когда включаются саногенетические механизмы. Но один из постулатов медицины звучит так: патологический фактор будет смертельным, если действует длительное время или чрезмерен по своей силе.
Это особенно актуально для педиатрии. Ведь резервные возможности ребенка хотя и относительно велики, но быстро истощаемы. Педиатрам хорошо известно, что наиболее тяжело, нередко с летальным исходом, болеют упитанные, голубоглазые, с редкими белесыми бровями, ухоженные и заласканные, пахнущие сдобой и молоком мальчики-крепыши. Пациент из Дома ребенка гораздо спокойнее переносит такую же инфекцию, так как в результате многократных испытаний с момента рождения (прохладные помещения, грубая одежда, жесткий режим питания, инфекции) организм сам отрегулировал и сделал оптимальными большинство реакций, в том числе их силу и продолжительность. У «очень домашнего» пациента эти реакции несбалансированы, неоптимальны, да и врачебные вмешательства в таких случаях нередко избыточны и неадекватны.
То есть задача современного врача заключается в том, чтобы показатели (проявления) болезни ребенка сделать неопасными для жизни, а болезнь — оптимальной, а не стремиться к нормализации всех показателей в течение 1–2 дней. Еще корифеи педиатрии говорили: «Дайте ребенку спокойно поболеть». И действительно, нередко можно наблюдать, что мы не в силу необходимости, а в силу постороннего давления («высоких» звонков, вмешательства журналистов и т.д.) собирали очередной консилиум с главной задачей: ускорить выздоровление. Не предотвратить осложнения, не минимизировать отрицательные последствия болезни, влияние каких-то препаратов, длительной аппаратной вентиляции легких и т.д., а просто ускорить выздоровление. Результатом таких консилиумов является, как правило, усиление антибактериальной терапии, назначение более «тяжелых» антибиотиков, гормонов, иммунологических препаратов и т.д. Без всякого сомнения, Гиппократ — это святое, но врачи — живые люди, и живем мы в конкретном мире, в котором сделать врача виновным, а уж тем более оболгать его ничего не стоит. Все знают, что если собрать в одной комнате девять беременных женщин, то за один месяц родить они не смогут. Поэтому такой подход к лечению не способствует оптимизации болезни, логическому и оптимальному для организма ребенка развитию соответствующих реакций. Как правило, избыточная терапия часто обрывает инфекционный процесс, делает его незавершенным, создает в организме условия для развития патологических реакций на более высоком уровне при последующих контактах с инфекцией. Сегодня такие мысли нередко воспринимаются негативно. Не только родители и врачи, но и руководители здравоохранения не хотят понять, что заболеть инфекционной болезнью можно в течение нескольких часов, а выздороветь — не раньше 7, 15, 30 дней.
Этому во многом способствует и давление фармацевтических фирм, когда практически ежедневно появляется новое (чаще с новым торговым названием) лекарство, гарантирующее выздоровление здесь и сейчас. А родители путают, ведь здесь и сейчас надо реализовывать себя и получать при этом удовольствие, а выздоравливать надо спокойно и длительно. Особенно это касается родителей, которые растят «гениев» (теннисистов, танцоров, полиглотов и т.д.).
Поэтому лечение больного не состоит в подгонке его показателей к норме у здоровых детей, например температуры. У нас были случаи, когда матери в погоне за снижением температуры тела давали детям до 3–5 жаропонижающих средств одновременно, что действительно приводило к снижению температуры, но и к одновременному поражению печени, развитию неврологических расстройств и поступлению в реанимационное отделение.
Поэтому не нормализация показателей до «нормы у здорового», а ведение больного в соответствии с нормами оптимального варианта течения болезни является задачей врача (Н.И. Яблучанский, 1995). Известный терапевт М. Мудров говорил, что «врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного».
Сегодня в мире появились критерии, по которым можно судить, какую тактику лечения предпочитают в той или иной стране. В первую очередь это продолжительность и качество жизни. В Украине средняя продолжительность жизни у мужчин составляет 62 года, у женщин — 67 лет (в Европе 82 и 84 года соответственно). Конечно, факторов, влияющих на этот процесс, много, но лечение больных, начиная с детского возраста, с позиций оптимального течения болезни в этом ряду является не последним.
Таким образом, каждую инфекционную болезнь надо воспринимать как естественный процесс, в котором имеющиеся в организме микробные и вирусные ассоциации вместе с местными и гуморальными факторами защиты не смогли противостоять патогенному фактору (микроорганизму) или по какой-то неведомой нам пока причине дали добро на реализацию его патогенных свойств. Этот процесс присущ всему живому. Поэтому если человек сразу не умер от несовместимых с жизнью поражений, все появившиеся проявления болезни (клинические, биохимические, морфологические, психологические и др.) есть не что иное, как свидетельства нового состояния человека, нормального (адекватного) для него в данных сложившихся условиях. И это состояние требует индивидуального и осмотрительного отношения, оправданного действия, заключающихся в одном из первых и основополагающих постулатов в медицине: «Не навреди».