Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Найбільш серйозною патологією гастродуоденальної зони (ГДЗ) у дітей, яка поєднує в собі, як правило, найвищий прояв хронічного запального процесу з деструкцією слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) залишається виразкова хвороба (ВХ) [2]. У структурі патології органів травлення в дітей її частка складає від 2,1 до 18 % [17]. Поширеність ВХ серед дитячого населення України складає 1,8–4,7 %.
ВХ — хронічне циклічне мультифакторне захворювання з рецидивуючим перебігом, що характеризується виникненням у періоді загострення дефекту слизової оболонки шлунка (СОШ) або дванадцятипалої кишки (СОДПК), схильне до прогресування і розвитку ускладнень, що загрожують життю пацієнта [12].
Серед особливостей сучасного перебігу ВХ в дітей найбільш значимі — це значне помолодшання патології (нерідко вона маніфестує в 7–9-річному віці), збільшення кількості рецидивів, тривале збереження гостроти запально-деструктивних процесів, нівелювання сезонності загострень, нетипові клінічні прояви (олігосимптомний перебіг, безбольовий варіант спостерігається майже в 50 % хворих), збільшення кількості ускладнень (кровотечі супроводжують загострення в 20–25 % випадків), відсутність бажаного ефекту від лікування або стійкість до лікувальних заходів, що проводяться [9].
ВХ вважають поліетіологічним захворюванням. У її формуванні та хронізації в дитячому віці беруть участь нервово-психічні, ендокринні, спадково-конституційні фактори, мікроорганізми, медикаментозні та токсичні впливи, харчова алергія, порушення режиму харчування та ін.
Сучасні уявлення про формування та розвиток запально-деструктивних захворювань ГДЗ базуються на узагальнюючій концепції дисбалансу факторів агресії та захисту СОШ та СОДПК. Вони добре відомі та постійно доповнюються [10, 12, 23]. До основних агресивних факторів шлункового та дуоденального вмісту відносять соляну кислоту, пепсин, панкреатичні ферменти, жовчні кислоти, ізолецитини, хелікобактерну інфекцію, а до факторів захисту — слиноутворення, лужну секрецію, регенерацію покривно-ямкового епітелію, повноцінність мікроциркуляції, антиоксидантний та імунний гомеостаз організму та ін.
Натепер першочергове значення у формуванні запально-деструктивних захворювань ГДЗ небезпідставно надається специфічному інфекційному агенту — хелікобактер пілорі (Нр). Даний мікроорганізм вважається найбільш поширеною персистуючою бактеріальною інфекцією (інфікованість ним зустрічається в 60 % населення земної кулі) [4, 20, 26, 27]. Згідно з даними різних дослідників, інфікованість дитячого населення складає 60–70 % [9]. Така висока контамінація свідчить про те, що найближчим часом буде спостерігатися подальший ріст Нр-асоційованих захворювань, передусім гастродуоденітів та ВХ. На сьогодні Нр має місце в 52–55 % дітей із хронічним гастритом та гастродуоденітом, а при ерозивно-виразкових процесах число таких дітей збільшується до 82–98 % [2]. Однак результати спостережень останніх років говорять про зміну тенденцій — до зниження кількості Нр-асоційованих гастритів (з атрофією) та неопластичних процесів шлунка й ДПК. З’явилися роботи, які свідчать про значне погіршення перебігу Нр-неасоційованих деструкцій, у тому числі в дітей старшого віку [2, 9]. У той же час концепцію про провідну роль Нр в розвитку уражень СОШ і ДПК И.Л. Блинков та співавт. [3] вважають одним із стійких медичних міфів, підкреслюючи сапрофітний характер цього мікроорганізму. Вчені шукають відповіді на питання: чому з віком частота гастриту збільшується, а дуоденальної виразки знижується, чому виразка шлунка на фоні значного обсіювання Нр виникає рідше, ніж виразка ДПК, на епітелії якої Нр узагалі не поселяється? Тут можна процитувати P.C. Konturek та співавт. [27] про те, що «є два парадокси міфу про Нр: це існування Нр-позитивної нерецидивуючої виразки і рецидив успішно пролікованої антихелікобактерними препаратами виразки, яка асоціювалася з Нр».
Розвиток Нр-залежного запального процесу можливий лише за певних умов: високої вірулентності бактерії, з одного боку, та зниження захисних сил організму господаря, з іншого [26]. При вивченні поширеності Нр-асоційованих захворювань у дитячому віці виявлені інші закономірності, окрім попередніх:
— високий ступінь інфікування жителів мегаполісу, які потрапляють під постійне антропогенне навантаження;
— інфікування Нр може супроводжуватися абсолютно нормальною гістологічною картиною біоптату СО;
— найбільший ризик інфікування мають діти віком до 7 років;
— низька якість харчування, яка стимулює процес інфікування.
Якщо хвороба, набута в дитинстві, призводить до захворювання в дорослому віці, то, напевно, існує можливість запобігти розвитку ВХ шляхом запобігання Нр-інфекції або її лікування. Цікавим і несподіваним виявився той факт, що, незважаючи на інфікування в дитинстві, лише в небагатьох осіб розвивається ВХ або новоутворення. Проте превентивне лікування Нр-інфекції може спричинити медикаментозну хворобу в дитини та антибіотикорезистентність даного мікроорганізму [8, 20].
Установлено, що інвазія Нр ініціює каскад запальних та імунних реакцій і супроводжується комплексом патоморфологічних змін СОШ. Основними механізмами, якими Нр індукує запальний процес і ушкодження, є вивільнення токсинів, що стимулюють притягнення запальних клітин і ушкодження ними епітелію СО, а також безпосередня дія Нр на епітеліоцити, експресія факторів хемотаксису та імунна відповідь організму [21].
При заселенні СО антрального відділу шлунка ця бактерія впливає на ендокринні клітини, що секретують мелатонін, нейротензин і соматостатин. Отже, створюється багаторічний дисгормоноз [26]. При цьому спостерігається гіпоплазія соматостатинпродукуючих D-клітин. Сомато­статин має універсальні інгібувальні властивості. Він гальмує синтез і вивільнення практично всіх пептидних гормонів, включаючи нейротензин.
Згідно з поглядами інших авторів [21], бактерії Нр викликають доволі незначні ушкодження епітелію й не порушують цілісності СО. Вони спричиняють часткове зникнення мікроворсинок у місцях контакту із СО та призводять до зменшення кількості й об’єму секреторних гранул з відповідним зниженням секреції слизу. Продукти життєдіяльності Нр індукують продукцію та виділення медіаторів запалення, що збільшують проникність судин і сприяють надходженню до зони запалення нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагів [12].
P.C. Konturek та співавт. [27] встановили, що інвазія Нр призводить до значного зниження кровотоку в СОШ, дисбалансу продукції мукоїду епітелієм, дистрофії та порушеня клітинної диференціації, часткової атрофії залозистих компонетів.
Від антигенного складу Нр залежать його вірулентність та патогенність. Указано, що антигенна структура пілоричного хелікобактера різниться залежно від регіону проживання інфікованих осіб [4, 22, 26]. У Нр виявлено 6 основних антигенів, до яких виробляються антитіла. Це IgG та IgM, секреторні IgA, що здатні проникати через СО. Проте захисний ефект антихелікобактерних антитіл недостатній. Антигенний стимул Нр дає можливість збуднику тривалий час взаємодіяти з імунною системою СО, сприяє хронізації хелікобактерної інфекції. Дослідження in vitro свідчать, що Нр не лише пенетрує слизовий бар’єр у пошуках живлення та захисту від кислот, а й здатний значно порушувати секрецію слизу.
Ушкоджена в ділянці виразкового дефекту тканина набуває властивостей автоантигену, що є джерелом автоагресії. Тому деякими дослідниками ВХ розглядається як автоімунне захворювання [7].
З метою виявлення генів патогенності Нр (Cag A, Vac A, Ice A, Bab A) пропонується використовувати біопсійний матеріал СОШ з подальшим виділенням із біоптатів ДНК Нp, використовуючи методи генотипування. Можливо виявляти патогенні штами Нp, що мають фенотип Cag A Vac A, за допомогою полімеразної ланцюгової реакції в слині. Для визначення вірулентності штамів Нp використовують метод полімеразної ланцюгової реакції, що дозволяє виявляти токсигенні білки бактерій. Як біологічний матеріал використовують слину, з якої за допомогою спеціальних наборів, наприклад ДНК-технології (Москва), виділяють Нр Vac(+), Cag(+).
На теперішній час з метою визначення взаємовідносин Нр та макроорганізму починають використовувати такі методи молекулярної діагностики, як геноміка, протеоміка та транскриптоміка. Це, на думку авторів, дасть можливість виявляти реальний вплив факторів патогенності та вірулентності Нр на хазяїна, прогнозуючи виникнення захворювання [20].
Однак, незважаючи на велику кількість розробок, у половини Нр-негативних хворих на ВХ немає пояснення з позиції теорії хелікобактеріозу [10].
Одним із вирішальних факторів виникнення ВХ є спадково-конституційний, який реєструється в 20–60 % дітей і відмічається частіше по батьківській лінії [19]. Незважаючи на те що погляд на ВХ як на поліетіологічне захворювання давно є загальновизнаним, участь генетичних факторів в її розвитку до недавнього часу здавалась проблематичною. Так, у літературі обговорюються різні гіпотези спадкової зумовленості даного захворювання: моногенна, полігенна й мультифакторна. Ряд учених вважають, що ВХ у дітей зумовлена наявністю одного гена при автосомно-домінантному типі успадкування з неповною пенетрантністю й різною експресивністю [6, 14].
Інші відстоюють точку зору, згідно з якою схильність до захворювання формується під впливом комплексу генів, що діють адитивно (полігенний тип успадкування) [25].
На даний час найбільш поширений погляд на ВХ як на мультифакторне захворювання з полігенною зумовленістю спадкової компоненти схильності. Причина різної трактовки генетичної детермінації ВХ визначається значною гетерогенністю захворювання. У зв’язку з чим правомірним слід вважати роздільне вивчення форм ВХ, які відрізняються за ознаками локалізації виразки й віку маніфестації, що призвело до виділення в межах дуоденальної та шлункової виразок моногенно зумовлених (у більшості автосомно-домінантних) синдромів, які підтверджують думку про існування генетичної гетерогенності ВX [18].
Вивчено такі генетично детерміновані асоціативні маркери, як групи крові системи АВО [15], виділення антигенів системи АВН зі слиною, фенотип гаптоглобіну, чутливість до фенілтіокарбаміду та дерматогліфічні ознаки (загальний гребеневий рисунок, величина кута atd, наявність додаткового трирадіуса та мономорфізму) [6]. Відомо, що ВХ вірогідно частіше розвивається у володарів таких маркерів: групи крові 0(І), Р(–), Lewis а-в+ і фенотипу Gml (-); рідше — В(ІІІ), Р(+), Lewis а-в–, Gml (+). Однак роль інших систем спадкового поліморфізму в розвитку ВХ ДПК вивчена недостатньо [15].
На думку ряду авторів, при вивченні ролі спадкових факторів у розвитку ВХ має значення пошук асоціацій між цим захворюванням та його генетичними маркерами (порівняно з популяцією). Визначення такої асоціації підтверджує участь спадкових факторів у розвитку схильності до ВХ, може бути використане як спосіб виявлення осіб із високим ризиком захворювання. Доведено, що ВХ має специфічні маркери: відсутність третьої фракції лужної фосфатази, високі показники ацетилхоліну та холінестерази в сироватці крові, гіперпродукція соляної кислоти, зумовлена збільшенням кількості парієтальних клітин, дефіцит мукополіпротеїдів, уроджений дефіцит 2-макроглобуліну, нестача сіалових та сульфатованих муцинів, які захищають слизову оболонку й забезпечують гіперпродукцію G-клітин у гастродуоденальній СО, що супроводжується безперервним кислото- та ферментоутворенням [2, 21].
Єдина частина геному, асоційована з ГДП, — це комплекс гістосумісності людини (HLA), внесок якого оцінюють від 30 до 70 % від загального генетичного ефекту. Пошук генів схильності до ВХ, яким займаються вчені всього світу, привів до розуміння наявності міжпопуляційних та міжетнічних особливостей алельного поліморфізму, що відображає своєрідні умови проживання та спосіб життя популяції в різних регіонах світу. Це диктує необхідність генотипування як своєрідного етнічного контролю. Асоціація комплексу HLA та ВХ ДПК була відома задовго до відкриття Нр. Серед хворих на ВХ частіше порівняно з обтяженістю сімейного анамнезу спостерігаються алелі HLA — А1, В12. Більшість дослідників різних країн світу пов’язує виразку ДПК з HLA В5. Антиген В15 виявлено в популяційних, сімейних та близнюкових дослідженнях як маркер ВШ та дуоденальної виразки, що вказує на спільність патогенетичних механізмів їх розвитку [11]. Певні спадкові варіації локусів антигенів HLA DR, DQ визначають схильність до виникнення ГДП в дітей [25]. За даними російських дослідників, HLA-фенотипи В35 А2/3, А2/А0 є прогностично важливими для оцінки розвитку кровотечі з дуоденальної виразки. При цьому відзначено, що антиген HLA В8 може бути запобіжним фактором стосовно розвитку ВХ ДПК. У населення Європи кавказького походження виявлено зв’язок між ВХ ДПК та рядом антигенів HLA локусу В, а саме В12, В15 та В17 [18], а також між ускладненим її перебігом і HLA А2. Ген HLA А2 визначає неспецифічну дефектність імунної системи. Наявність або відсутність гена-провокатора визначає чутливість або толерантність кожного індивіда до інфекційного агента, що здатний запустити токсико-алергічну реакцію. Тому деякі автори [5] вважають, що при виразковій хворобі безперспективно шукати екзогенний збудник. У кожній популяції є свої гени — провокатори (HLA) ВХ, які відображають переважну участь у розвитку цього захворювання тих чи інших мікроорганізмів. Нещодавно HLA-маркери почали досліджувати при захворюваннях, пов’язаних з Нр. Так, у монголоїдній популяції японців установлено поширеність алеля HLA DQ А1-0301 у хворих на ВХ ДПК, інфікованих Нр, на відміну від здорових людей, для яких характерна наявність алеля HLA DQ А1-0102 [25]. При виконанні досліджень в дітей з гастродуоденальною патологією виявлено наявність антигенів HLA DR. Установлено, що маркером, який визначає стійкість до розвитку гастродуоденітів у дітей та запобігає розвитку Нр-інфекції, є HLA DR 6, а геном чутливості до її формування — HLA DR 4 [18].
Більшість дослідників відносять виразкову хворобу шлунка і ДПК до захворювань, в етіології й патогенезі яких важливу роль відіграють соціально-психологічні фактори. Як показали результати дослідження [19, 24], психосоматичний генез виразкової хвороби простежується у 85,5 % хворих. Проведений авторами факторний аналіз причин розвитку виразкової хвороби дозволив виявити найбільш значущі з них: несприятливий преморбідний соматичний фон, який включає обтяжливу спадковість щодо виразкової хвороби, інших психосоматичних і нервово-психічних захворювань, конституційні особливості, психологічні особливості особистості хворого, у тому числі показники товариськості, сенситивності, тривожності, соціальної адаптованості, несприятливі мікросоціальні умови.
Діти, які страждають від на виразкової хвороби, мають неадекватне уявлення про своє місце в системі взаємовідносин із соціальним оточенням, у них порушена здатність до побудови адекватної стратегії поведінки, що знижує комунікативність дитини й утруднює її контакт з однолітками, родичами й медичним персоналом, сприяє розвитку негативної внутрішньої картини хвороби [2].
Можна відзначити, що психоемоційний стрес сприяє переходу від преморбідного, компенсованого стану гастродуоденальної системи до виразкової хвороби. У цьому процесі важливу роль відіграють психологічні особливості особистості дитини й конституційно-генетичні фактори, що визначають її індивідуальну стресочутливість [19]. Виконуючи роль пускового механізму, психоемоційний фактор створює умови для розвитку виразкової хвороби шляхом формування стійких функціональних і структурних змін у гастродуоденальній ділянці.
Установлено, що в патогенезі ураження існує складний механізм порушення агресивно-протективної рівноваги СО, яке характеризується підвищенням кислотопродукуючої функції шлунка, зниженням неспецифічного імунного захисту та переходом слиноутворення на неефективний і низькопродуктивний тип.
Виразкоутворення пов’язують також із тривалою гіпер­хлоргідрією та пептичним протеолізом, зумовленим ваготонією, гіпергастринемією та гіперплазією головних залоз шлунка та обкладових клітин, гастродуоденальною дисмоторикою, тривалим окисленням антробульбарної зони [16].
На сьогодні відомо, що ВХ супроводжується різноманітними метаболічними порушеннями, які відображають процеси ендогенної інтоксикації. Одним із таких маркерів як у крові, так і в слині може виступати монооксид нітрогену (NО). Сьогодні NО розглядається як перший представник нового класу сигнальних молекул, які виконують міжклітинну комунікацію й регуляцію багатьох функцій у різних тканинах та системах організму [13]. Особливий інтерес викликає антимікробна властивість даного субстрату. Фізіологічні концентрації NО, що генеруються постійною NО-синтазою, виявляються недостатніми для пригнічення мікробів, які знаходяться у внутрішньому середовищі макроорганізму. Цю роль виконує iNOS. Як надлишок, так і нестача NО можуть бути вагомими в патогенезі багатьох захворювань, якщо врахувати його важливу роль у регуляції діяльності по суті всіх клітин, органів, систем та життєдіяльності організму в цілому.
Здатність NO контролювати мікроциркуляцію в шлунку відносить його до числа факторів захисту СОШ. Нестача NO погіршує кровопостачання органа, що побічно позначається на секреторній функції шлунка й здатності СО протистояти впливу факторів агресії.
Первинною ланкою у формуванні ерозії є порушення гормональної регуляції функціонального стану шлунка і ДПК. Реалізація гормонального дисбалансу відбувається крізь циклічні нуклеотиди (цАПФ і цГМФ) парієтальних та додаткових клітин, викликає зниження рН внутрішньо­шлункового вмісту та порушення протективної дії слизу [2, 10]. У деяких дослідженнях доведене підвищення в крові хворих з ерозіями рівнів кортизолу, гастрину, тиреотропного гормону, інсуліну. За допомогою кореляційного аналізу встановлена пряма залежність між інтрагастральним та інтрадуоденальним тиском та вмістом гастрину, інсуліну, тиреотропного гормону [16].
Проте патогенетичні механізми виразкоутворення в дитячому віці мають свої особливості. Так, не можна не враховувати в дітей з ВХ існування резидуально-органічного фону з вираженими порушеннями судинного тонусу, а також великий відсоток супутніх вегетативних дисфункцій, які не зникають повністю в стадії ремісії захворювання. Саме ці зміни зумовлюють підвищений тонус парасимпатичної нервової системи, шлункову гіперсекрецію та формування виразкового дефекту в ДПК, рецидивуючий характер захворювання [24]. Крім того, у дітей із симпатикотонією існує можливість виразкоутворення при нормальній шлунковій кислотності, коли зниження захисних механізмів, передусім порушення мікроциркуляції стінки шлунка та ДПК, призводить до різкої локальної гіпоксії, ішемії з подальшою ульцерацією СО. Дані механізми не можна не враховувати при визначенні об’єму лікування та проведенні профілактичних заходів у дітей з ВХ та передвиразковими станами.
Патогенез розвитку Нр-асоційованої патології має такий вигляд: генетична схильність + інтеркурентні захворювання + вплив несприятливих факторів зовнішнього та внутрішнього середовища = зниження захисних сил організму дитини [1, 7].
Отже, встановлення позитивних та негативних асоціацій ВХ з численними маркерами дозволить робити висновки про індивідуальну схильність дитини до захворювання. Виявлення імуногенетичних маркерів значно розширить можливості профілактики та корегувальної терапії.
При аналізі матеріалу, викладеного в огляді літератури, стає очевидним, що на сьогодні накопичені дані про морфологічні й мікроциркуляторні зміни в СО шлунка та ДПК при ВХ, порушення метаболізму NO при захворюваннях ГДЗ. Не викликає сумніву необхідність ерадикації Нр у хворих з гастродуоденальною патологією. Однак при ВХ у дітей значення розглянутих ланок патогенезу вивчене недостатньо та не визначений уніфікований рівень NО. У зв’язку з цим дослідження в цій галузі є актуальними, особливо в педіатричній практиці.