Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Острый герпетический стоматит — наиболее распространенное заболевание слизистой оболочки ротовой полости у детей.
Данная патология обусловлена вирусом обычного герпеса, который является ДНК-содержащим и относится к группе нейротропных. По МКБ-10 выделяют герпетический гингивостоматит (В00.2). Им болеют дети различных возрастных периодов, но чаще в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Источник инфекции — дети с острыми формами болезни, рецидивами герпетической инфекции, взрослые люди. Заболевание контагиозное: инфекция передается контактным и воздушно-капельным путем. Нередко регистрируются вспышки стоматита в детских дошкольных учреждениях, детских больницах, домах ребенка, семьях.
Cтоматит, протекающий как инфекционное заболевание, имеет пять периодов: инкубационный, продромальный, период развития заболевания, реконвалесценции и клинического выздоровления.
Инкубационный период колеблется от 2 до 17 дней. Травма покрывающих тканей способствует возникновению болезни. Патогенез острого герпетического стоматита на сегодняшний день изучен недостаточно. Клиническая картина слагается из симптомов общей интоксикации и местных проявлений на слизистой оболочке полости рта. Принято выделять легкую, среднетяжелую и тяжелую формы стоматита.
Легкая форма длится 4–7 дней. Количество афт, как правило, не превышает 3–5, высыпания одноразовые. Обычно наблюдаются типичные герпетические пузырьки. Образуются участки поверхностного некроза. Общее количество элементов зависит от степени тяжести болезни.
Форма средней тяжести характеризуется довольно четко выраженными симптомами токсикоза и поражением слизистой оболочки на всех стадиях болезни. Продолжительность болезни 7–12 дней, имеет место 5–15 элементов поражения, наблюдается 2–3 рецидива болезни. Отмечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость десен. Эта форма стоматита оказывает существенное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта ребенка.
Тяжелая форма характеризуется высокой гипертермией, большим объемом поражения слизистой оболочки. Количество элементов поражения достигает 20–30. Часто возникают рецидивы высыпаний. Элементы сливаются, образуя большие участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и край десен. Катаральный гингивит трансформируется в язвенно-некротический. Кроме того, усиливается воспаление на слизистой носа, глаз, дыхательных путей. Нередко выявляются нарушения со стороны органов пищеварения, кровообращения.
Диагноз острого герпетического стоматита устанавливается исходя из клинической картины, анамнеза и данных эпидемиологических условий. Лабораторные методы диагностики включают в себя вирусологические, серологические, цитологические и иммунофлюоресцентные способы. Для стадии дегенерации характерны гигантские много­ядерные клетки. Их параметры могут значительно превышать размеры обычных эпителиальных клеток.
Лечение легкой формы необходимо начинать с местного обезболивания слизистой оболочки 3–5% масляной смесью анестезина, 1% раствором пиромекаина за 3–5 минут до проведения основного лечения или приема пищи. Параллельно используются противовирусные препараты: 0,25% оксолиновая мазь, 2–3% теброфеновая мазь или 0,5% флореналь. Целесообразно применение противовирусных препаратов новой генерации — бонафтона, риодоксола, госсипола, ацикловира (зовиракс). Широко используются интерфероны методом закапывания в каждый носовой ход или ингаляций в течение 2–3 дней (не менее 5 раз в сутки). Лаферон назначают детям начиная с рождения, интраназально по 4–6 капель в каждый носовой ход, 3–6 раз в сутки, 3–5 дней. Новорожденным — в дозировке 20 000–50 000 МЕ/мл, для детей старшего возраста — 100 000 МЕ/мл.
При выраженном фибринозном налете и воспалении показаны трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. Местно применяются эмульсии с нистатином, преднизолоном, ретинолом.
С целью улучшения эпителизации назначают масляные растворы ретинола и токоферола, масло шиповника, каротолин, солкосерил, винилин, аэрозоль «Ливиан». Исходя из патогенеза вирусной инфекции всем больным показано назначение гипосенсибилизирующих препаратов, салицилатов, анальгетиков, витаминов.
Иммуномодуляторы назначают при среднетяжелой и тяжелой формах стоматита. При нахождении ребенка в ­детской больнице при тяжелой форме используют лизоцим, продигиозан, антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию.
Большую роль играет рациональное, сбалансированное питание. Пища должна быть механически щадящей, протертой, ребенку нужно употреблять большое количество жидкости.
Рецидивирующий герпетический стоматит встречается приблизительно у 10 % детей, перенесших острый стоматит.
Согласно МКБ-10, выделяют К12.0 — рецидивирующие афты полости рта, в том числе герпетиформный стоматит, афтозный стоматит (большой, малый). Рецидивы чаще наблюдаются в осенний и весенне-летний периоды с ча­стотой 1–3 раза в год (иногда чаще). На слизистой оболочке появляются пузырьки и затем афтоподобные элементы. Элементы поражения, как правило, сгруппированы по 2–3 и более. Типичные места локализации высыпаний — губы или слизистая оболочка ротовой полости, глаза, наружные половые органы.
При этом течении стоматита также выделяют 3 формы: легкая (рецидивы 1–2 раза в 3 года), среднетяжелая (1–2 рецидива в год) и тяжелая (рецидивы 4 раза в год и более). Общее и местное лечение идентичны таковому при остром герпетическом стоматите. В межрецидивный период обоснованным является назначение гистоглобулина, гаммаглобулина, продигиозана, пентоксила, иммуномодуляторов. Для профилактики острого герпетического стоматита и рецидивов хронического герпетического стоматита целесообразно использовать противовирусные мази.
Герпетическая ангина (коксакивирусный стоматит) возникает в виде эпидемических вспышек в детских коллективах. Инкубационный период — от 2 до 12 дней. Заболевание чаще возникает летом и осенью и длится в среднем 12–14 дней. Возбудителем являются вирусы Коксаки А и В. На слизистой оболочке небных дужек, миндалинах, языке появляются мелкие пузырьки. После их вскрытия образуются эрозии, имеющие тенденцию к слиянию. Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. При проведении лечения вначале целесообразно применять противовирусные препараты: интерферон, 0,1% раствор РНКазы. Дальнейшее лечение предусматривает назначение этония, кератопластических аэрозолей «Ливиан», «Винизоль». Обязательным компонентом терапии является использование антигистаминных препаратов. Ультрафиолетовое облучение, применение гелий-неонового лазера значительно ускоряют эпителизацию слизистой.
Поражения слизистой оболочки ротовой полости могут иметь место при таких инфекционных заболеваниях, как ветряная оспа, корь, инфекционный мононуклеоз, ОРВИ, краснуха, скарлатина, коклюш, дифтерия. Местное лечение при ветряной оспе заключается в тщательном уходе за полостью рта с целью недопущения вторичной инфекции. В случае высыпания в ротовой полости лечение проводится в зависимости от периода и тяжести болезни, соответственно схемам лечения вирусных заболеваний. При кори обязательным является соблюдение гигиены ротовой полости. Наличие у ребенка инфекционного мононуклеоза обусловливает систематическое проведение орошений ротовой полости отварами лекарственных трав, антисептиками. При наличии катарального стоматита, тяжелой ангины для ускорения эпителизации показано применение кератопластических препаратов. Острые респираторные вирусные инфекции требуют постоянного ухода за ротовой полостью. Наличие при ОРВИ стоматита диктует необходимость проведения местного лечения в зависимости от вида стоматита. Краснуха местного лечения не требует, обязательным является соблюдение гигиены полости рта. В начале скарлатины нужны частые орошения и полоскания слизистой оболочки полости рта слабо дезинфицирующими растворами. При десквамации местно применяются антисептики и кератопластики. Имеющийся у ребенка коклюш служит основанием для проведения местного симптоматического лечения ротовой полости. При дифтерии необходимо использовать для местного лечения антисептические, обезболивающие и кератопластические средства.