Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Частота перинатальної патології в загальній популяції перевищує 15–20 % та продовжує зростати [10]. У становленні процесів адаптації новонародженого до умов поза­утробного життя як у нормі, так і при патології особлива роль належить системі кровообігу, від ефективності роботи якої залежить функціонування всіх інших систем організму [8, 17]. У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду є пункт P29 — «Серцево-судинні порушення, що виникають у перинатальному періоді» [9].
Кардіальна патологія є вкрай актуальною проблемою сучасної неонатології [16, 25, 27, 30]. Вона може зумовлювати серцево-судинну патологію у дітей старшого віку та дорослих і має важливе медичне й соціальне значення [3, 4, 14]. Так, катамнез дітей шестирічного та семирічного віку свідчить, що ускладнений перебіг перинатального періоду негативно впливає на функціонування як серцево-судинної, так і вегетативної нервової системи [10, 20, 31].
Гемолітична хвороба (ГХ) є одним із поширених захворювань неонатального періоду. У структурі перинатальної захворюваності та смертності ГХ складає відповідно 0,34 і 0,05 ‰. Летальність при ГХ дорівнює 10 % [5].
Основними ланками патофізіологічних змін при ГХ є непряма гіпербілірубінемія та анемія, що обумовлені гемолізом еритроцитів [1, 15, 28]. Непрямий білірубін (НБ), що є ліпотропною речовиною, у великих концентраціях у крові має прямий токсичний тканинний ефект на серце. Це пов’язано з проникненням його крізь клітинні мембрани та блокуванням певних ферментів та комплексів дихального ланцюга в мітохондріальних структурах [5, 12, 13, 26, 30]. Порушується процес окислювального фосфорилювання та утилізації довголанцюгових жирних кислот, тобто виникає мітохондріальна недостатність [28, 29].
При концентрації НБ 171 мкмоль/л відмічається зниження засвоєння кисню на 30 % тканинами головного і спинного мозку, нирок, печінки і надниркових залоз. Розвивається білірубінова аноксія [5, 19]. Наслідком її є енергетичний дисбаланс і лімітоване функціонування енергозалежних процесів життєдіяльності клітини, у тому числі синтез протеїнів, що безпосередньо беруть участь у скороченні серцевого м’яза (тропонін). Ушкоджується ферментна система катіонного транспорту, що, у свою чергу, змінює розслаблення міофібрил та знижує діастолічну релаксацію міокарда.
Ще в працях В.А. Таболіна (1967) було встановлено, що паралелізм між зростанням кількості білірубіну в крові та зниженням концентрації гемоглобіну відсутній. Це вказує на те, що збільшення кількості білірубіну в крові відбувається не тільки за рахунок гемолізу, але й унаслідок глибокого ураження печінки. У результаті токсичного впливу непрямого білірубіну на печінку порушується її білково-синтетична функція, що спиричинює гіпопротеїнемію та підвищення судинної проникності, зменшується об’єм циркулюючої плазми, що знижує переднавантаження лівого шлуночка та об’єм серцевого викиду. Змінюються реологічні властивості крові: на фоні зменшення кількості протромбіну і фібриногену знижується в’язкість крові та збільшується швидкість кровообігу, що підвищує потребу серцевого м’яза у кисні. Знижується рівень a-ліпопротеїдів, спостерігається підвищення b-ліпопротеїдів. Ліпопротеїновий коефіцієнт зменшується до 0,1 при нормі 0,4–0,8. Співвідношення вільного холестерину та його ефірів при ГХ зменшується при легкій формі — 1 : 1, а при тяжкому перебігу — 2 : 1–4 : 1. Змінений метаболізм фосфоліпідів призводить до порушення стабільності клітинних мембран [1, 5].
Анемія, що розвивається внаслідок превалювання процесу руйнування еритроцитів над гемопоезом, викликає компенсаторну реакцію організму, виникнення вогнищ екстрамедулярного кровотворення з наступною гепатоспленомегалією. За рахунок гемолізу зменшується об’єм циркулюючих еритроцитів, знижується киснева ємність крові, наслідком чого є гемічна гіпоксія міокарда [5, 15, 21]. Отже, гіпербілірубінемія та анемія при гемолітичній хворобі викликають суттєві зміни метаболічних і, як наслідок,  біоелектричних та механічних процесів у міокарді.
Патоморфологічними проявами інтоксикації НБ є дрібні некрози паренхіми печінки і серця. Гістологічні дослідження, проведені у дітей, які загинули від ГХ, показали, що ураження серця при ГХ призводить до явищ дегенерації та вакуолізації м’язових волокон міокарда, набряку строми, невеликих вогнищ некрозу в серцевому м’язі, розширення дрібних коронарних судин, набухання їх ендотелію. Спостерігаються зміни великих судин: пофарбування інтими в жовтий колір, наявність периваскулярного набряку [6, 13].
Аналіз серцевої діяльності плода при різних формах ГХ свідчить про наявність хронічної гіпоксії. Цей стан розвивається, очевидно, унаслідок анемії, інтоксикації організму продуктами розпаду еритроцитів, особливо у зв’язку з накопиченням у тканинах НБ [7].
Під час порівняльного вивчення серцевої діяльності плода з’ясовано, що при різних формах ГХ частота серцебиття достатньо постійна і лише за наявності тяжкої форми захворювання помітно рідшає. Пристосувальні реакції до мінливих умов існування виражаються в коливаннях частоти серцебиття за короткі проміжки часу. Під час проведення фазового аналізу виявляється подовження діастоли при тяжкому перебігу ГХ, через що відбувається зменшення відношення загальної систоли до діастоли — до 1,0. Це свідчить про деяке скорочення тривалості механічної систоли по відношенню до тривалості серцевого циклу. Подовження комплексу QRS при тяжкій формі захворювання свідчить про порушення внутрішньошлуночкової провідності. У міру зростання ступеня тяжкості ГХ спостерігається зменшення амплітуди комплексу QRS, що характерно для гіпоксії міокарда [6, 11, 22].
Семіотика кардіальних порушень у дітей, які перенесли гіпербілірубінемію, недостатньо специфічна, клінічні й функціональні зміни різноманітні, а рутинні методи не завжди є інформативними для діагностики. Крім того, дані літератури щодо вказаних змін стосуються переважно раннього неонатального періоду. Практично не висвітлені функціональні особливості та відхилення серцево-судинної системи у немовлят у пізньому неонатальному періоді, що має суттєве значення для прогнозування перебігу раннього дитинства та підкреслює важливість своєчасної діагностики і корекції цієї патології [4].
Так, клінічні зміни з боку серцево-судинної системи у новонароджених із ГХ характеризуються на висоті жовтяниці послабленням серцевих тонів, змінами частоти серцевих скорочень у вигляді порідшання до 110–100 за хвилину або прискорення до 160–150 за хвилину [22], появою систолічного шуму. При середньотяжкому перебігу відмічається лабільність серцевих скорочень.
На ЕКГ спостерігаються зміни частоти пульсу і явища синусової аритмії, дифузні зміни в міокарді передсердь у вигляді змін амплітуди, форми та ширини зубця Р. В усіх дітей із тяжким перебігом і в половини — із середньотяжким відмічено дифузні зміни міокарда шлуночків. Вони проявляються деформацією шлуночкового комплексу в стандартних, однополюсних від кінцівок і грудних відведеннях, зниженням амплітуди зубців шлуночкового комплексу в усіх відведеннях, змінами показників реполяризації у вигляді низькоамплітудних, ізоелектричних або інвертованих зубців Т, відхиленнями переважно вниз від ізолінії інтервалу SТ (±2 мм) у стандартних, підсилених однополюсних від кінцівок і грудних відведеннях [11, 13, 23].
Під час аналізу показників одно- та двомірної ехокардіографії виявляються значні порушення в системі загального кровообігу, що корелюють зі ступенем тяжкості ГХ. У більшості дітей із легким перебігом і в усіх дітей із середньотяжким і тяжким перебігом ГХ виявляються зміни внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки. Уже з першої доби спостерігається вірогідне підвищення показників кардіогемодинаміки: хвилинного об’єму, ударного об’єму, фракції викиду. Хвилинний об’єм поволі зростає до 5-ї доби життя, залишаючись вищим за нормативні показники. Відмічається вірогідне збільшення ударного об’єму як на початку, так і в кінці раннього неонатального періоду.
Фракція викиду у дітей із легким перебігом ГХ перевищує нормативні показники, але відмічається тенденція до нормалізації цього показника до кінця раннього неонатального періоду, тоді як у дітей із середньотяжким і тяжким перебігом ГХ упродовж першого тижня фракція викиду залишається достатньо високою і практично не змінюється. Виявлені зміни показників центрального кровообігу у новонароджених із ГХ свідчать про вірогідне підсилення насосної функції серця і характеризують гіперкінетичний тип гемодинаміки, що особливо виражений при середньотяжкому та тяжкому перебігу захворювання [22].
Порушення функціонального стану міокарда лівого шлуночка залежить від рівня непрямого білірубіну в крові. Для більшості новонароджених критичним рівнем, тобто бар’єром проникливості непрямого білірубіну в кардіоміоцити, є 300–340 мкмоль/л. Перевищення цього рівня призводить до токсичного ураження серцевого м’яза.
У новонароджених із ГХ середньотяжкого і тяжкого перебігу спостерігається більш раннє закриття фетальних комунікацій, а саме овального вікна — наприкінці 1-ї — початку 2-ї доби життя. Це пов’язано з підвищенням об’ємного навантаження на ліві відділи серця і підсиленням серцевої діяльності вже в перші години після народження [22].
Під час ГХ відбувається порушення становлення судинного тонусу, що проявляється у вигляді артеріальної гіпотонії, що корелює з тяжкістю захворювання. Крім того, спостерігається лабільність АТ, яка у дітей із середньотяжким і тяжким перебігом ГХ залишається достатньо високою. Така нестабільність показників артеріального тиску обумовлена дисфункцією механізмів регуляції судинного тонусу внаслідок тяжкості патологічного процесу. У дітей із тяжким перебігом ГХ відсутнє закономірне підвищення систолічного АТ із 1-ї по 12-ту добу життя, що є характерним для здорових новонароджених [18, 22, 24].
Про порушення судинного тонусу у новонароджених із ГХ також свідчать більш низькі показники загального периферичного судинного опору (менше 1017,6 кПа · с/л). Периферична вазодилатація сприяє уповільненню кровообігу в органах, що в поєднанні з анемією, яка прогресує, підсилює гіпоксію тканин і замикає хибне коло патологічного процесу. Підсилення серцевої діяльності в таких умовах можна розцінювати як компенсаторну реакцію, що направлена на нормалізацію кровотоку і зменшення ступеня ураження життєво важливих органів [6, 22].
Ураховуючи токсичний вплив НБ на центральну нервову систему новонародженого з ГХ [1, 22], слід відмітити, що однією з важливих ланок у розвитку метаболічної кардіоміопатії при ГХ є порушення регуляції діяльності серця. Провідною структурою, що відповідає за роботу та регуляцію основних життєво важливих органів та систем організму, є довгастий мозок. У довгастому мозку розташований серцево-судинний центр, що об’єднує парасимпатичний, симпатичний і судинно-руховий центри. Регуляція цих центрів здійснюється підкірковими структурами та корою головного мозку. Ефективна симпатична і вагусна іннервація в нормі характеризується синхронізованою дією, що контролюється центральною ланкою [2].
Отже, дослідження стану серцево-судинної системи новонароджених із ГХ є актуальним завданням сучасної неонатології та педіатрії. Проблемою є відсутність корелятивного зв’язку між ступенем порушень серцево-судинної системи та тяжкістю ГХ, а також поєднаний вплив перинатальної гіпоксії та ГХ, що обумовлює пошук новітніх, більш інформативних критеріїв діагностики кардіоваскулярних порушень та прогностичних факторів. Зокрема, зазначену проблему значною мірою може вирішити ретельний ензимологічний кардіоспецифічний аналіз, динамічне доплерехокардіографічне дослідження та холтерівське добове моніторування серцевого ритму у новонароджених із ГХ, що в комплексі дозволить оптимізувати патогенетично обгрунтовану терапію виявлених порушень та покращити прогноз.