Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Среди патологических состояний у детей раннего возраста особое место занимает судорожный синдром, на долю которого приходится до 10 % всех неотложных обращений за медицинской помощью [5, 11, 13]. Этиология судорожного синдрома весьма разнообразна, среди основных причин — воспалительные поражения ЦНС, пороки развития головного мозга, токсикоз, гипертермический синдром, различные метаболические нарушения и др. По данным разных авторов, до 2/3 судорожных припадков у детей приходятся на первые 3 года жизни [5, 11, 13].
Судорожный синдром по происхождению подразделяют на неэпилептический (вторичный, симптоматический, судорожные припадки) и эпилептический. Неэпилептические припадки могут в дальнейшем стать эпилептическими. Вторичные судорожные (эпилептиформные) припадки чаще наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста. Факторами риска перехода фебрильных судорог в эпилептические являются черепно-мозговая травма, продолжительность судорог более 30 минут и их повторное возникновение [5, 11, 13–15].
Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4 % детей. Простые (доброкачественные) фебрильные судороги (85 % всех случаев) по длительности не превышают 15 минут­ (если они серийные — то 30 минут), не имеют очаговости. Сложные судороги длятся более 15 минут (серийные — более 30 минут — фебрильный эпилептический статус), характеризуются очаговостью. Риск повторного фебрильного пароксизма повышается при раннем появлении первичного припадка, его повторяемости и наличии неблагоприятного неврологического фона [5, 11, 13].
Синдром Драве, или тяжелая миоклоническая эпилепсия детства, — одно из достаточно редких заболеваний, первыми признаками которого являются фебрильные судороги у детей в возрасте до года [1–4, 7, 9].
Частота встречаемости синдрома Драве составляет менее 1 случая на 40 тыс. населения или, по другим данным, 1 случай на 20 или 30 тысяч [10]. Соотношение мальчиков и девочек при данном синдроме составляет 2 : 1. До настоящего времени в научной литературе описано всего около 400 случаев синдрома Драве, подтвержденных в полном диагностическом объеме.
В 1978 году впервые было дано описание этого синдрома как отдельной нозологической формы [4], а в 1989 — синдром Драве был введен в международную классификацию эпилепсии (ILАE). В настоящее время есть доказательства того, что при синдроме Драве имеет место генетическая предрасположенность (натриевые каналопатии) [8, 12, 14, 15].
В соответствии с критериями ILАE синдром Драве относится к рубрике «3. Эпилепсии и синдромы, которые имеют признаки фокальных и генерализованных припадков (G 40.8)», подпункту «3.1. С генерализованными и фокальными припадками», рубрикация «Тяжелая миоклоническая эпилепсия детства». Синдром Драве имеет две формы: первая форма — генерализованная эпилепсия и синдромы, вторая форма — криптогенная или симптоматическая [1–3, 6, 12].
Основные критерии диагностики синдрома Драве:
— тип припадков: фебрильные судороги, миоклонические сложные абсансы, сложные парциальные припадки;
— дебют: первый год жизни (пик 5–6 месяцев);
— неврологический статус: без патологических изменений;
— обследование: осмотр кожи, метаболический скрининг, МРТ, генетические тесты, TORCH-инфекции;
— ЭЭГ (иктальная): пик-полипик-волновая активность частотой до 2 Гц;
— антиэпилептические препараты (АЭП): VPA, TPM, LEV (CBZ, LTG — противопоказаны).
Прогноз: резистентность к АЭП, когнитивные расстройства, неврологическая недостаточность [1–3, 7, 9].
В клинической картине на первом году жизни перед дебютом заболевания неврологический статус ребенка — без патологических изменений. Первыми симптомами у пациентов бывают генерализованные или односторонние клонические судороги без предвестников, а миоклонические подергивания или парциальные припадки присоединяются позже [1–3, 6, 7, 9, 12, 14, 15].
Судороги по продолжительности могут быть как короткими, так и долгими. В большинстве случаев первые судороги ассоциированы с лихорадкой, фебрильные судороги в этом случае повторяются через 6–8 недель и могут перейти в развернутый эпилептический статус, а в дальнейшем судороги могут повторяться и без лихорадки. Судороги могут быть чисто генерализованными, клоническими или тоническими, или односторонними — гемиклоническими. Второй тип судорог — миоклонические, обычно носят генерализованный характер, вовлекая туловище и проксимальные отделы конечностей. Третий тип судорог — это атипичные абсансы, короткие, как правило, по продолжительности. Четвертый тип припадков — сложные парциальные с атоническими или адверсивными феноменами или автоматизмами [7, 9, 14, 15].
Эпилептический статус при синдроме Драве развивается достаточно часто и может протекать как с судорогами, так и без них. Последний вариант представляет собой нарушение сознания, различное по интенсивности, с наличием фрагментарных и сегментарных миоклоний, иногда сопровождающихся легким повышением мышечного тонуса.
Исход тяжелой миоклонической эпилепсии младенческого возраста неблагоприятный. Все пациенты страдают задержкой умственного развития (в 50 % случаев — тяжелой) с прогрессирующим ухудшением после 4 лет жизни. У многих детей отмечаются поведенческие аномалии, включая психозы. Летальность очень высока, от 15,9 до 18 %. Причинами смерти чаще всего являются несчастные случаи во время припадков, сами припадки, эпилептический статус и интеркуррентные инфекции [3].
В нашей практике есть два случая наблюдения за девочками с окончательно установленным нозологическим диагнозом синдрома Драве.
Первый случай — девочка М., 2001 года рождения. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 5-й беременности, протекавшей на фоне нейроциркуляторной дистонии смешанного типа, отеков; роды — вторые по счету, срочные. Девочка родилась в срок, с весом 3200 г, оценка по шкале Апгар 8/8. В семье есть старший брат с фрагильной Х-хромосомой, проявлениями умеренной умственной отсталости, полиморфными эпилептическими припадками, с аутистическими чертами и характерным внешним видом. Отец детей — ликвидатор аварии на ЧАЭС. С рождения девочка отставала в моторном, речевом и двигательном развитии, наблюдалась у невролога с 2-месячного возраста по поводу синдрома двигательных нарушений, гидроцефального синдрома на фоне перинатального гипоксического поражения ЦНС. В соматическом статусе девочка в возрасте 3 месяца жизни перенесла вирусный гепатит (параллельно болела мать ребенка вирусным гепатитом С). Также состояла на диспансерном учете у хирурга по поводу дисплазии тазобедренных суставов, самостоятельно пошла в возрасте 1 год 3 месяца.
У ребенка М. в возрасте 1 год 8 месяцев на фоне развившейся кишечной инфекции клебсиеллезной этиологии и при повышении температуры тела до субфебрильных цифр впервые зарегистрирован атипичный судорожный приступ с парциальным компонентом, при осмотре детским неврологом отмечено наличие энцефалической реакции в виде атипичного фебрильного генерализованного тонико-клонического приступа с парциальным компонентом. На ЭЭГ — повышенная возбудимость и судорожная готовность нейронов головного мозга на фоне незрелости структур головного мозга. При ИФА-обследовании крови обнаружены IgG к ВПГ 1 : 6400 и IgG к ЦМВ 1 : 6400.
В январе 2004 года у ребенка через 2–3 недели после перенесенной ветряной оспы появились выраженные нарушения походки, девочка стала беспокойной, нарушился сон. Диагностирован острый энцефалит, постинфекционный, вторичный, на резидуально-органическом фоне.
Учитывая, что первый атипичный судорожный приступ у ребенка был зарегистрирован в возрасте 1 год 8 месяцев на фоне субфебрильной лихорадки, наличие положительных титров TORCH-инфекций (герпес-вирус и ЦМГ-вирус), данные ЭЭГ, результаты МРТ (расширение боковых желудочков и подоболочечных пространств); Уздг сосудов головного мозга и шеи (затруднен венозный отток из передних отделов мозга); результаты осмотров генетика, психолога, логопеда, в мае 2004 года у девочки М. заподозрено наличие прогрессирующей миоклонической эпилепсии Драве.
На фоне проведенной терапии внутривенным иммуноглобулином, циклофероном по схеме, синактеном депо, ноотропными, метаболическими и антиэпилептическими препаратами была получена положительная динамика с восстановлением утраченных моторных функций.
В целях дифференциальной диагностики и поиска точной причины эпилептических приступов девочка обследована в московском медико-генетическом центре, лаборатории наследственных болезней обмена веществ; также проведено обследование в Институте генетики человека, Израиль, где были исключены наследственные заболевания обмена веществ.
С 2007 года у ребенка М. появилась артериальная гипертензия, состояние ребенка остается тяжелым с отрицательной динамикой за счет высокой кратности приступов, иногда до 30–45 в течение суток. В настоящий момент девочка агрессивна. Выражены когнитивные и речевые нарушения, пищевая фиксация. Имеет место правосторонний гемипарез с акцентом в руках, дистонический гиперкинетический и атактический синдромы. Частые эпилептические приступы в виде атипичного абсанса, негативный миоклонус и сложные парциальные приступы. Ухудшение наступает на фоне острых инфекционных заболеваний (вирусные инфекции, инфекции мочевыводящих путей), запоров, нарастания кетоацидоза.
В настоящий момент динамика отрицательная, несмотря на проводимую терапию. На МРТ картина стабильная, на ЭЭГ — незначительное улучшение в виде уменьшения электрического эпилептического статуса сна, что свидетельствует о нейрофизиологически-клинической диссоциации и прогностически является неблагоприятным фактором.
Наличие основных диагностических критериев согласно классификации ILАE дает основание для заключения: в данном случае у ребенка М. имеет место проявление криптогенной формы синдрома Драве.
Второй клинический случай нашего наблюдения — девочка А., 2003 года рождения. Из анамнеза известно, что мать ребенка наблюдалась в течение семи лет по поводу бесплодия. Данная беременность первая, протекала с угрозой прерывания, с отеками; в сроке беременности 27 недель мать переболела ОРВИ с повышением температуры тела до 38 °С. При проведении обследования беременной обнаружено наличие урогенитальной микоплазменной инфекции, по поводу которой беременная пролечена. Роды первые в срок, в родах — преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, обвитие пуповины вокруг шеи. Девочка родилась с массой тела 3150, оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Период новорожденности протекал на фоне гипербилирубинемии новорожденного. В роддоме у ребенка констатировано наличие врожденного порока развития нижней конечности: укорочение левой ноги, отсутствие 2 пальцев (IV и V). В возрасте 10 месяцев у девочки при осмотре нефрологом обнаружен врожденный порок развития: удвоение левой почки, также проведено оперативное лечение по удалению перепонки влагалища. Со слов мамы, в анамнезе у ребенка проявления кетоацидоза, на фоне клинического благополучия периодическое повышение температуры тела до 39 °С. У отца в анамнезе синкопе.
В июне 2005 года в 4 часа утра зарегистрирован первый приступ потери сознания в виде афебрильного генерализованного тонико-клонического приступа, после приступа регистрировалась мышечная атония. Ребенок на момент обращения (2 года 3 месяца) отстает в моторном и психоречевом развитии. При МРТ головного мозга: перивентрикулярные зоны — нарушения миелинизации справа до 0,7 см, слева до 0,9 см. Умеренное расширение тел боковых желудочков до 1 см, извитость экстракраниальных отделов обеих сонных артерий. ЭЭГ — эпилептиформная активность в лобно-центральных отведениях справа и височно-затылочном отделе слева.
На основании вышеизложенных данных был верифицирован клинический диагноз: симптоматическая эпилепсия (в результате порока головного мозга) в виде миоклонических приступов частых сна и бодрствования и редких генерализованных тонико-клонических сна. Учитывая, что назначенная метаболическая и противо­эпилептическая (ламиктал) терапия способствовала учащению эпилептических приступов в виде частых миоклонических приступов (сознание при этом не нарушалось), согласно критериям ILАE, заподозрена симптоматическая миоклоническая эпилепсия Драве, и в терапии ламиктал заменен на депакин. На фоне применения депакина динамика положительная, частота приступов у ребенка А. уменьшилась. Следует отметить, что в анамнезе возникновение приступов зависело от сна — они возникали сразу же после сна или в период засыпания.
В декабре 2005 года на основании типичной клинической картины, данных ЭЭГ — с депривацией сна, во сне — короткие серийные билатеральные синхронные острые волны и единичные пики в парасагиттальных отделах лобных долей — был поставлен окончательный диагноз: симптоматическая миоклоническая эпилепсия Драве с частыми приступами, с формированием эпилептической энцефалопатии на фоне врожденной аномалии мозга.
В результате проведенной терапии (депакин, в/в имму­ноглобулин, сулемедрол, элькар, цераксон, энцефабол) получена положительная динамика. Контроль припадков наблюдается с января 2006 года. Контроль показателей ЭЭГ в марте 2006 года — биоэлектрическая активность мозга в состоянии дремоты, 1–2-я стадия сна и при пробуждении в пределах нормы.
В 2007 году при осмотре зарегистрировано легкое расстройство психоречевого развития и синдром гиперактивности с дефицитом памяти и внимания. В настоящий момент на фоне проводимой базисной терапии имеет место положительная клиническая и нейрофизиологическая динамика.
Исходя из описания данных клинических наблюдений, можно утверждать, что течение и прогноз синдрома Драве (тяжелой миоклонической эпилепсии детства) зависят от его клинической формы. Старт синдрома Драве происходит с момента появления судорог.