Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

Бронхіальна астма (БА) як хронічне запальне захворювання бронхів [9] потребує не тільки дезобструктивної терапії у періоді загострення, але й тривалої, превентивної протизапальної терапії, ефективність якої і визначатиме кількість та/або тяжкість загострень.
У виникненні та персистуванні бронхіальної астми у дітей значне місце посідають фактори, що мають індукуючий вплив (різноманітні екзогенні специфічні фактори — алергени), які впродовж хвороби змінюються в одного хворого, а також можуть комбінуватися. На фоні генетичної схильності до розвитку БА ці екзогенні тригерні фактори викликають запалення у бронхах та/або гострий бронхоспазм, причому в дітей раннього віку провідну роль серед цих пускових факторів відіграють харчові алергени [1, 2].
Мета дослідження — оцінити ефективність елімінаційної та гіпоалергенної дієти в профілактиці рецидивів бронхіальної астми у дітей на фоні харчової алергії (ХА).

Матеріал і методи дослідження
Оцінка ефективності елімінаційних заходів проводилася впродовж трирічного катамнестичного спостереження за 44 пацієнтами основної клінічної групи, які були розподілені на дві клінічні підгрупи. Підгрупу ІА склали 25 хворих І клінічної групи, з харчового раціону яких вилучалися причинно-значущі алергени, виявлені на підставі проведених алергопроб та за вмістом специфічних ІgE у сироватці крові. До ІВ підгрупи увійшли 19 дітей із харчовою алергією, яким елімінація алергенів проводилася на фоні гіпоалергенної дієти [5, 6]. За статтю, віком та іншими клінічними показниками пацієнти підгруп катамнестичного спостереження також вірогідно не відрізнялися.

Результати дослідження
та їх обговорення
У дітей раннього віку харчова алергія має значний поліморфізм, що стосується не тільки органів-мішеней, але й клінічної вираженості патологічного процесу: від анафілактичного шоку до замаскованих форм [3, 4].
У контексті сучасних вимог до лікування бронхіальної астми у дітей, згідно з якими усунення контакту з факторами ризику розвитку нападів є одним із основних програмних положень [9], проблема виявлення ХА у дітей раннього та дошкільного віку з БА є актуальною та перспективною.
За результатами проведених катамнестичних (упродовж 3 років) спостережень за пацієнтами обох ­клінічних груп є можливість стверджувати, що у пацієнтів І групи напади астми виникають вірогідно частіше — 5 і більше разів на рік, а ХА вірогідно збільшує ризик частих нападів БА. Встановлено також, що в підгрупі дітей, які отримували елімінаційну дієту, порівняно з пацієнтами, яким окрім елімінації призначалася гіпоалергенна дієта, частота госпіталізації була вірогідно більшою. На нашу думку, «посилення» елімінаційної дієти за рахунок гіпоалергенної клінічного покращання у вигляді зменшення частоти рецидивування нападів БА не викликає. Це припущення підтверджувалося тим, що в лікуванні нападного періоду БА у підгрупі пацієнтів, які перебували на елімінаційній + гіпоалергенній дієті, вірогідно частіше використовували глюкокортикостероїди (ГКС) та еуфілін, а за частотою призначення b2-агоністів адренергічних рецепторів бронхів у обох підгрупах в процесі катамнестичного спостереження вірогідних відмінностей не виявлено.
За умови перебігу БА на фоні харчової алергії нами встановлені такі її особливості, як більш ранній дебют бронхообструктивного синдрому у пацієнтів із ХА, а також тенденція до більш тяжкого перебігу та вірогідно вищі показники клініко-епідеміологічного ризику розвитку нападів — 5 і більше разів на рік.
У табл. 1 наведені показники епідеміологічного ризику розвитку рецидивування БА у дітей на фоні ХА порівняно з пацієнтами без трофалергії.
Виявлені нами особливості перебігу БА в дітей із харчовою алергією вимагали внесення корекції до традиційної протизапальної терапії, що, на нашу думку, повинно було насамперед знайти своє відображення в елімінаційних заходах [7, 8].
Так, чимале значення у цих заходах мала розробка індивідуалізованих дієт, що передбачали усунення з раціону дитини причинно-значущих щодо розвитку ХА продуктів на фоні використання гіпоалергенної дієти. Водночас здійснювалася адекватна заміна виключених продуктів іншими, які були б еквівалентними за вмістом харчових інгредієнтів та калоражем і забезпечували б вікові фізіологічні потреби дітей в основних харчових макронутрієнтах та енергії.
Виходячи з результатів проведення алергопроб з трофалергенами, ми виключали з раціону дитини страви, які містять елементи продукту, причинно-значущого щодо розвитку ХА, а також в окремих випадках — інші високоалергізуючі продукти (наприклад, мед, горіхи, ікру, морепродукти, малину, полуницю, смородину, цитрусові, шоколад тощо). За необхідне також вважали призначення базисної гіпоалергенної дієти [4, 5, 10], що полягає у виключенні з раціону дитини високоекстрактивних м’ясних бульонів, гострих та солоних страв, прянощів, маринадів, консервантів, продуктів, які містять каву, какао.
Зокрема, при алергії до білків коров’ячого молока призначали безмолочну дієту — виключали цільне молоко, солодкі молочні суміші, солодкий сир, замінюючи їх на кисломолочні суміші та кисломолочні продукти. При неефективності такої дієти призначали адаптовані суміші на основі ізоляту соєвого білка.
У результаті вивчення особливостей катамнезу пацієнтів обох клінічних підгруп спостереження вірогідних відмінностей у частоті рецидивування бронхообструктивного синдрому (БОС) не виявлено. Так, у підгрупі ІА рецидивування БОС спостерігалося у 84,0 ± 7,3 % випадків, а у підгрупі ІВ — в 89,5 ± 5,0 % спостережень (Р > 0,05). Частота рецидивів бронхіальної обструкції у підгрупі ІА склала 4,7 ± 2,0 випадка на рік, а у підгрупі ІВ — 4,8 ± 1,9 випадка на рік (Р > 0,05).
Проте частота клінічних випадків, коли рецидиви БА спостерігалися 5 та більше разів на рік, у підгрупі ІВ виявилася вірогідно більшою при зіставленні з підгрупою ІА. Так, в останній частота випадків із загостренням астми більше 5 разів на рік становила 36,0 ± 9,6 %, а у підгрупі ІВ — 68,4 ± 10,7 % (Р < 0,05). Отже, на нашу думку, «посилення» елімінаційної дієти за рахунок гіпоалергенної клінічного покращання у вигляді зменшення частоти рецидивування нападів БА не викликає.
Водночас нами виявлено вірогідну відмінність у частоті госпіталізації в пацієнтів підгруп спостереження, яка, на нашу думку, відтворювала відповідно частку тяжких нападів бронхіальної обструкції. Так, у підгрупі ІА в катамнезі 3-річного спостереження частота госпіталізацій складала 7,8 ± 1,5 випадка, а у підгрупі ІВ — 3,2 ± 1,4 випадка (Р < 0,05).
За результатами лікування під час нападних періодів БА також встановлено вірогідні відмінності. Зокрема, в лікуванні нападного періоду БА в пацієнтів підгрупи ІВ вірогідно частіше потребувалося використання стероїдних протизапальних препаратів та еуфіліну, а за частотою призначення b2-агоністів адренергічних рецепторів бронхів у обох підгрупах в процесі катамнестичного спостереження вірогідних відмінностей не виявлено.
Окрім того, нами встановлено, що при загостренні перебігу БА в катамнезі у пацієнтів підгрупи ІА проведена терапія була менш активною порівняно з лікуванням до призначення дієтотерапії. Так, вірогідно рідше ці діти одержували b2-агоністи, глюкокортико­стероїди та еуфілін. У підгрупі ІВ вірогідність відмінностей торкалася лише призначення симпатоміметичних препаратів, а за частотою використання ГКС і еуфіліну відмінності були невірогідними.
Порівняльний аналіз активності терапії в актуальному періоді та в процесі катамнестичного спостереження наведений у табл. 2.
Отже, результати катамнестичного спостереження за хворими на бронхіальну астму пацієнтами раннього та дошкільного віку, які мали ознаки харчової алергії, дозволяють стверджувати, що під впливом проведеної гіпоалергенної та/або елімінаційної дієти у них полегшився перебіг БА, що виявлялося у меншому відсотку госпіталізацій і меншій активній терапії нападного періоду.
У катамнезі ці діти рідше одержували короткодіючі агоністи b2-адренергічних рецепторів бронхів, а при використанні елімінаційної дієти вони потребували вірогідно більш рідкого застосування ГКС та еуфіліну порівняно з даними актуального обстеження, а також у зіставленні з однолітками, які одержували комбіновану (елімінаційну + гіпоалергенну) дієту.
Водночас нами проведено порівняльний аналіз ефективності вищезазначених елімінаційних заходів за зниженням частоти рецидивування нападів БА менше 5 на рік. Частота нападів менше 5 на рік у пацієнтів підгрупи ІА в катамнезі спостерігалась у 64,0 ± 9,6% випадків, а при більш жорсткій комбінованій (елімінаційній + гіпоалергенній) дієті реєструвалась у 31,6 ± 10,6 % спостережень (Р < 0,05). Відсутність жорсткого підходу до дієтотерапії у вигляді поєднання елімінаційного та гіпоалергенного її варіантів у пацієнтів підгрупи ІА знижувало абсолютний та відносний ризик розвитку частих рецидивів БА порівняно з підгрупою ІВ із ARR = 32,4 %, RRR = 10,3 (95% CI 5,2–11,1), при NNT = 3,1 (95% СІ 1,4–3,5).
Отже, на нашу думку, «посилення» елімінаційної дієти у дітей з бронхіальною астмою, що має перебіг на фоні харчової алергії, за рахунок гіпоалергенної не має
клініко-епідеміологічного обгрунтування, а тому вважається недоцільним. Незважаючи на меншу частоту госпіталізацій з приводу нападів БА дітей, які отримували комбіновану (елімінаційну + гіпоалергенну) дієту, активність їх терапії вірогідно не відрізнялася від лікування до призначення дієти, а частота загострень 5 і більше разів на рік була вірогідно більшою.

Висновки
1. Використання елімінаційної дієти дозволяє зменшити частоту, тяжкість нападів бронхіальної астми у пацієнтів із харчовою алергією.
2. «Посилення» елімінаційних заходів за рахунок жорсткої гіпоалергенної дієти з виключенням облігатних алергенів не супроводжується меншою частотою нападів, тому є недоцільним.