Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

Актуальність
Незважаючи на успіхи клінічної фізіології та інтенсивної терапії, сепсис залишається однією з провідних причин летальності у відділеннях інтенсивної терапії [1]. Еволюція уявлень про сепсис як про системну реакцію, що ініційована інфекційним агентом, сприяла усвідомленню того факту, що імунний дистрес виступає як один з «лідерів» патогенезу й танатогенезу септичного процесу [2, 3]. Разом із тим, незважаючи на виражену своєрідність перебігу септичного процесу в підлітків, специфіку імунологічних порушень у даній віковій групі вивчено недостатньо, що й обумовлює актуальність даної роботи.
Мета роботи — вивчення особливостей формування імунного дистресу при тяжких хірургічних інфекціях і сепсисі в підлітків.

Матеріали і методи
Були обстежені 34 пацієнти віком від 12 до 18 років, які перебували на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії з діагнозами «сепсис» і «тяжкий сепсис» за критеріями Іnternatіonal Sepsіs Forum — Survіvіng Sepsіs Compaіng Management Guіdelіnes Commіtteе. Групу підлітків порівнювали з найбільш близькою віковою групою (19–40 років), до якої ввійшли 13 хворих. Групи були рандомізовані за статтю та ступенем тяжкості септичного процесу.
Проведені клініко-лабораторні дослідження, окрім стандартного комплексу, включали лабораторну верифікацію наявності системної запальної відповіді. Верифікація проводилась шляхом кількісного визначення рівня прокальцитоніну та С-реактивного білка, а також за допомогою імунологічних досліджень: кількісне визначення сироваткових рівнів TNF-a, інтерлейкінів-1, -4, -6, -10 (ІЛ); рівня експресії HLA‑DR, CD4, CD8, CD14, CD22; імуноглобулінів класів G та M; загальної активності комплементу (С); вимір активності нейтрофілів у НСТ-тесті.
Статистичний аналіз результатів проводили із застосуванням параметричних і непараметричних тестів у пакеті MedStat, математичні моделі створювалися за допомогою Statіstіca Neural Networks 4.0 [4–6].

Результати й обговорення
Характеристику параметрів цитокінового профілю в обстежених хворих подано в табл. 1.
У підлітковій групі привертають увагу значимо більш високі рівні так званих ранніх прозапальних цитокінів (TNF-a, ІЛ-6), що продукуються клітинами системи фагоцитуючих мононуклеарів і поліморфноядерними лейкоцитами. Цілком логічне припущення, що причиною високого рівня прозапальних цитокі­нів є гіперактивність системи конституціонального імунітету, у тому числі фагоцитуючих мононуклеарів і поліморфноядерних лейкоцитів. Дійсно, порівняно з пацієнтами 19–40 років у підлітковій групі спостерігалися вірогідно (p < 0,05) більш високі рівні абсолютного вмісту незрілих форм нейтрофилів (1,27 ± 0,50 і 0,90 ± 0,44 Г/л відповідно), абсолютного моноцитозу (0,87 ± 0,19 і 0,26 ± 0,15 Г/л відповідно), співвідношення моноцити/лімфоцити (1,39 ± 0,76 і 0,25 ± 0,14 відповідно). Респіраторна активність поліморфноядерних лейкоцитів також була вірогідно вищою у підлітків, ніж у дорослих (НСТ-тест 28,00 ± 1,02 ум.од. проти 11,00 ± 3,43 ум.од. у дорослих).
Однією з характерних особливостей цитокінового профілю в підлітковій групі була інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10. Відомо, що ІЛ-4 регулює Th2‑від­повідь і «переключення» синтезу імуноглобулінів, а
ІЛ‑10 забезпечує супресію Th1-відповіді. Імовірно,­
що саме з цим пов’язаний вірогідно більш високий уміст клітин CD22 у групі підлітків порівняно з віковою групою 19–40 років (25,00 ± 1,12 і 13,00 ± 1,94 % відповідно). Інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10 пояснює також добре відому клініцистам схильність підлітків до розвитку алергічних і аутоалергічних реакцій, оскільки саме співвідношенням ІЛ-4/ІЛ-10 регулюється синтез IgE.

Вищеописані зміни свідчать про високу активність у підлітків насамперед  конституціонального імунітету. Цьому не суперечить і вірогідно більш високий рівень експресії CD22 (маркера В-лімфоцитів),
оскільки В-лімфоцити, ефекторні клітини імунітету, близькі до антигенпрезентуючих клітин за рядом властивостей, у тому числі за структурою антигенверифікуючого рецептора, особливостями міжклітинної кооперації з Т-лімфоцитами (зокрема, у системі взаємодій CD40-CD40L) і за цитокіновим патерном.
Разом із тим імунний дистрес при тяжких хірургічних інфекціях і сепсисі не слід вважати станом стаціонарним і гомогенним у клінічному та імунологічному плані. Для оцінки імунологічних порушень при сепсисі і для формування єдиної терапевтичної стратегії потрібен інший ідеологічний підхід, ніж формальне порівняння показників з нормою.
З метою інтегральної оцінки стану конституціонального й адаптивного імунітету пацієнтів у багатомірному просторі нами був проведений кластерний аналіз усіх даних. Ми використовували метод побудови карт Кохонена, що самоорганізуються (SOM), у просторі 26 ознак для виявлення закономірностей серед отриманих даних. Були виділені 2 різні імунологічні патерни. Перший — превалювання прозапальних цитокінів при високому рівні експресії HLA-DR і CD14 моноцитами периферичної крові, що відповідає стадії SІRS. Другий патерн — превалювання протизапальних цитокінів при низькому рівні експресії HLA-DR і CD14 моноцитами периферичної крові, що відповідає стадії CARS. Положення центрів кластерів подано в табл. 2.
Після виділення SІRS- і CARS-стадій імунного дистресу в підлітків було встановлено, що у межах аналогічної стадії імунного дистресу імунологічні показники підлітків і дорослих за більшістю параметрів істотно не відрізняються. Винятком є лише деякі особливості цитокінового профілю в межах однієї стадії імунного дистресу. Але вони не викривлюють загальну картину SІRS і CARS. Вищевказані вікові відмінності також не утруднювали диференціацію пацієнтів за кластерами SІRS і CARS. Їхня роль полягає в поясненні відносної «стійкості» SІRS-фази в підлітків.
Для розуміння особливостей патогенезу імунного дистресу й формування терапевтичної тактики при сепсисі в підлітків дуже важливим є той факт, що SІRS-фаза імунного дистресу на момент дослідження спостерігалася значимо частіше, ніж CARS-фаза, незважаючи на різну тривалість захворювання. Адже в ряду пацієнтів часовий інтервал від початку захворювання до обстеження був цілком достатнім для формування імунопаралічу. Якщо в групі підлітків SІRS-фаза імунного дистресу реєструвалась у 31 з 34 пацієнтів (91,2 %), то в групі пацієнтів 19–40 років — у 6 з 13 хворих (46,2 %). Відповідно CARS-фазу було зафіксовано у 8,8 % підлітків і 53,8 % дорослих пацієнтів.
Отже, результати дослідження доводять, що в підлітків SІRS-фаза імунного дистресу більш тривала і стабільна за рахунок особливостей регуляції конституціонального імунітету (висока активність системи фагоцитуючих мононуклеарів, гіперпродукція прозапальних цитокінів, інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10). Тому у підлітків порівняно з дорослими імовірність розвитку імунопаралічу (CARS-фази імунного дистресу) значно нижча. Разом із тим відсутність істотних вікових розбіжностей в імунологічних характеристиках окремо взятих SІRS- і CARS-фаз імунного дистресу дозволяє уніфікувати терапевтичну тактику й інтерпретацію результатів імунологічних тестів у різних вікових групах залежно від стадії імунного ди­стресу.

Висновки
1. Імунний дистрес при тяжких хірургічних інфекціях і сепсисі не слід вважати стаціонарним і гомогенним станом у клінічному й імунологічному плані. Для оцінки імунологічних порушень при сепсисі і для формування єдиної терапевтичної стратегії потрібен інший ідеологічний підхід, ніж формальне порівняння показників із нормою.
2. У підлітків SІRS-фаза імунного дистресу більш тривала і стабільна за рахунок особливостей регуляції конституціонального імунітету (висока активність системи фагоцитуючих мононуклеарів, гіперпродукція прозапальних цитокінів, інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10). Тому у підлітків порівняно з дорослими ймовірність розвитку імунопаралічу (CARS-фази імунного дистресу) значно нижча.
3. Відсутність істотних вікових розбіжностей в імунологічних характеристиках окремо взятих SІRS- і CARS-фаз імунного дистресу дозволяє уніфікувати терапевтичну тактику й інтерпретацію результатів імунологічних тестів у різних вікових групах залежно від стадії імунного дистресу.