Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) —
синдром, обусловленный внезапным и/или значительным
снижением функциональных резервов коры надпочечников. ОНН — угрожающее жизни состояние, развивающееся в результате неадекватной минералокортикоидной и глюкокортико­идной функции надпочечников. Острая недостаточность коры надпочечников (ОНКН) чаще развивается на фоне уже имеющейся хронической патологии надпочечников, может встречаться в любом возрасте и имеет свои этиопатогенетические и клинические особенности [1, 2]. Острый гипокортицизм встречается значительно чаще хронической надпочечниковой недостаточности, которая регистрируется в 1 случае на 10 тыс. человек [3]. Смертность от ОНН составляет 40–50 %, особенно в течение первых суток заболевания [5, 7]. В периоде новорожденности ведущими причинами ОНН являются:
— врожденная гипоплазия коры надпочечников;
— двусторонние кровоизлияния в надпочечники (ДВС-синдром при септических состояниях, геморрагические диатезы, коагулопатии, гепаринотерапия, родовая травма и др.);
— врожденная дисфункция коры надпочечников;
— истощение резервных возможностей надпочечников из-за перенапряжения их в период внутриутробного развития (длительная и тяжелая внутриутробная гипоксия плода в сочетании с асфиксией в родах, внутричерепной родовой травмой и др.) [1–3, 7].
Известно, что при рождении вес надпочечников составляет 0,5 % от общего веса тела, а у взрослого человека — 8–10 г [3]. Снижение активности коры надпочечников связано с недостаточной эндокринной функцией преимущественно клубочковой и пучковой зон, которые продуцируют жизненно важные гормоны (альдостерон, дезоксикортикостерон, кортизол, кортизон). Указанные гормоны контролируют уровень натрия и калия в плазме крови, сердечную деятельность, водный баланс организма, артериальное давление (АД), функцию иммунной системы, уровень глюкозы в крови, работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек и т.д. [3]. Ведущим проявлением любой формы ОНН является критическая циркуляторная недостаточность на фоне отсутствия адаптивных эффектов кортикостероидов.
Диагностика ОНКН основывается преимущественно на клинических данных с анализом симптомов (расстройства гемодинамики, дыхания, нарушение функции ЖКТ, ЦНС) в сочетании с анамнезом (наличие хронических заболеваний надпочечников, хронической внутриутробной гипоксии, оперативных вмешательств, травм и т.д.), лабораторных признаках (гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперазотемия, гипогликемия, ацидоз и др.), а также снижении уровня кортикостерона, кортизола, повышении уровня адренокортикотропного гормона, изменениях на ЭКГ, характерных для гиперкалиемии, данных УЗИ и КТ надпочечников [1–3, 6, 7].
Цель работы: определение частоты проявления острой надпочечниковой недостаточности у новорожденных при различных патологических состояниях.

Материалы и методы
Установлена частота и структура патологии надпочечников на основании статистического учета 1015 историй болезни новорожденных, проведен подробный ретроспективный анализ 118 историй болезни, из которых 87 — умерших детей и 31 — выживших новорожденных, находившихся на лечении в отделении реанимации и патологии новорожденных ДГКБ № 3 им. проф. Руднева г. Днепропетровска в 2006–2008 гг. Анализ проводился по следующим признакам: пол и вес при рождении, гестационный возраст, возраст, в котором погиб ребенок, пренатальные факторы риска, связь с оценкой по шкале Апгар, неврологические и соматические синдромы, артериальное давление, лабораторные показатели: гемограмма, кислотно-щелочное состояние (КЩС), уровень глюкозы плазмы, биохимические данные (натрий, калий плазмы, почечный комплекс), патология надпочечников, диагностированная при жизни и по патологоанатомическому заключению, характер течения заболевания.

Результаты и их обсуждение
В структуре патологии надпочечников доминируют геморрагические поражения — 32 случая (3,2 %), из них односторонних — 22 (68,8 %), двусторонних — 10 (31,2 %) случаев (табл. 1). Из 118 проанализированных было 87 историй болезни умерших детей, при этом 31 ребенок (26,3 %), по данным вскрытия, имел патологию со стороны надпочечников: гипоплазия коры, кровоизлияния, геморрагический некроз, аденоматоз коры. Указанные изменения отмечались на фоне тяжелой инфекционной патологии, перинатального гипоксического полисистемного поражения, геморрагического синдрома. Среди них у 20 пациентов (64,5 %) отмечались клинико-лабораторные признаки ОНН. Среди выживших новорожденных (31 случай) острый гипокортицизм диагностирован в 1 случае.
По данным литературы, клиническая симптоматика острой надпочечниковой недостаточности значительно варьирует [1–3, 6]. По преобладанию тех или иных симптомов выделяют несколько клинических форм:
1. Шоковая (сосудистая форма) — проявляется бледностью, землистым оттенком кожи, гипотермией, нарушением сердечного ритма, снижением АД, олигоанурией.
2. Абдоминальная форма (псевдоперитонеальная) — проявляется болью в животе, парезом кишечника.
3. Респираторная форма (псевдопневмоническая) — проявляется дыхательной недостаточностью, цианозом.
4. Менингоэнцефалитическая — проявляется менингеальными симптомами, судорогами, нарушением сознания, очаговой симптоматикой, мышечной гипотонией.
В реальной ситуации всегда имеется сочетание указанных симптомов [1–3, 5–7].
По нашим данным, кровоизлияния у мальчиков встречались в 3 раза чаще (73 против 27 % у девочек). При анализе всех летальных случаев отмечено наличие 3 и более клинико-лабораторных симптомокомплексов, характерных для ОНН (табл. 2–3).
При жизни новорожденных в 35 случаях (69 %) отмечались низкие уровни кортизола плазмы крови. Клинико-лабораторный симптомокомплекс острого гипокортицизма отмечался чаще у детей весом от 1 до 4 кг (80 %). Патология надпочечников в равной степени встречалась у доношенных и недоношенных детей (50 % — недоношенные, 45 % — доношенные, 5 % — переношенные).
При анализе историй болезни умерших детей, имевших признаки надпочечниковой недостаточности, установлено, что в 95 % случаев смерть наступила в течение первых 10 суток жизни, из них 65 % погибали в течение первых 3 суток. Нами отмечена тесная связь ОНКН с перинатальным периодом, хотя зависимости от показателей данных шкалы Апгар нет. В 21 случае (41,2 %) нарушения функции надпочечников сочетались с тимомегалией, в 3 (6 %) — с гипотиреозом, в 1 (2 %) — с нарушением функции паращитовидных желез, в 1 (2 %) — с нарушением углеводного обмена. По полученным данным, ультразвуковая диагностика только у каждого 5-го пациента (23,3 %) отражала характер патологии надпочечников (кровоизлияния, гипоплазия), что обусловлено сложностями в определении границ надпочечников из-за содержания большого количества холестерина и сходности с данными УЗИ окружающей жировой ткани [1].

Полиморфность клинико-лабораторных симптомов создавала трудности для своевременной диагностики ОНН. Вместе с тем жизнь больного прямо зависела от своевременной терапии. Острый гипокортицизм — диагноз клинический, и лечение пациента, по мнению большинства авторов, должно быть начато до получения результатов биохимического исследования [1–4, 6, 7]. Учитывая высокую летальность в первые сутки от начала криза и обратимость возможных осложнений массивной терапии глюкокортикоидами, не следует опасаться гипердиагностики ОНН, лечение должно быть начато незамедлительно при малейшем подозрении на наличие остро возникшего гипокортицизма. Никакой разницы в лечении ОНН различного генеза нет [1–5].
В нашей практике мы применяем следующий алгоритм лечения острой надпочечниковой недостаточности:
1. Постановка центрального венозного катетера, забор крови для проведения биохимического и гормонального исследования.
2. Применение глюкокортикоидов: гидрокортизона гемисукцинат (solu-cortef) — стартовая доза 3–5 мг/кг внутривенно струйно, далее внутривенно капельно 200–300 мг/м2/сут. Доза гидрокортизона может доходить до 1000 мг в первые сутки лечения, независимо от возраста и веса ребенка. Или преднизолон — 2,5–7 мг/кг/сут каждые 2–4–6 часов до выраженного улучшения состояния. При стабилизации состояния дозу ГК снижают на 30–50 %, сокращают кратность введения (каждые 4–6 часов ) с 3–5-х суток лечения.
3. Проведение оценки эффективности лечения: нормализация АД, диуреза, уровня натрия, калия в сыворотке, КЩС, показателей ЭКГ.
Нами отмечены следующие побочные эффекты гормонотерапии: отечный синдром, повышение АД, гипокалиемия, гипергликемия. При транзиторной ОНН дозу ГК постепенно снижают до полной отмены. При остром гипокортицизме, обусловленном врожденной гипоплазией надпочечников и врожденной дисфункцией коры надпочечников, необходим пожизненный прием препаратов с коррекцией дозы при интеркуррентных заболеваниях и стрессовых ситуациях. Проводимая терапия ОНКН, по нашему мнению, должна сочетаться:
— с коррекцией гемодинамики: применение физиологического раствора, замороженной плазмы, альбумина;
— с коррекцией гипогликемии (5–20% раствор глюкозы), метаболического ацидоза;
— в зависимости от этиологии ОНН должно проводиться лечение основного заболевания: антибактериальная терапия и т.п.;
— из терапии исключают калийсодержащие препараты, мочегонные, сердечные гликозиды.
Приводим клинический пример острой надпочечниковой недостаточности. Новорожденный К., 8 суток, находился на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных ДГКБ № 3 г. Днепропетровска по поводу некротического энтероколита 2А ст. с развитием полисистемной воспалительной реакции, на фоне недоношенности (35 недель). Мальчик родился с весом 2550 г, рост 47 см, от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 2-й и 30-й неделях. Роды преждевременные, стремительные, в головном предлежании, однократное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар — 6–7 баллов. Острый период постнатальной адаптации протекал с синдромом сниженной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушением функции кишечника, конъюгационной желтухой. При проведении минимального трофического питания у ребенка развились синдром токсикоза, парез кишечника, появились и прогрессировали дыхательные расстройства, гемодинамические нарушения с преимущественными расстройствами периферического кровообращения, ДВС-синдром. На этом фоне наблюдались доминирование угнетения функции ЦНС, метаболический ацидоз, нестабильность артериального давления, электролитные расстройства — гипонатриемия (121 ммоль/л), гиперкалиемия (5,9 ммоль/л), эпизоды гипер- и гипогликемии, олигурии. Несмотря на проведенную терапию (восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию метаболических расстройств, респираторную терапию), состояние ребенка прогрессивно ухудшалось.
В комплексе проводимого лечения (инфузионная терапия, кардиотонические препараты, антибактериальная терапия, коррекция метаболических расстройств) применялся преднизолон в дозе 5 мг/кг каждые 2 часа в течение первых 6 часов, что привело к стабилизации гемодинамики, улучшению диуреза. Затем указанная доза вводилась каждые 4 часа, со 2-х суток — каждые 6 часов с уменьшением суточной дозы на 1/3 начиная с 3 суток терапии. У ребенка со 2-х суток наблюдались нормализация электролитов, уменьшение дыхательной недостаточности. Через 12 суток преднизолон отменен, при этом состояние пациента имело стабильно положительную динамику. В пробе крови во время ухудшения состояния кроме электролитных нарушений определялась выраженная гипокортизолемия (17,3 нмоль/л при норме 28–550 нмоль/л). Уровень кортизола на фоне проводимого лечения восстановился, что позволило отменить заместительную терапию. Это подтверждает суждение об обратимости состояния острого гипокортицизма.
Таким образом, своевременная диагностика ОНН позволяет начать раннее лечение данного состояния новорожденного, провести коррекцию жизненно важных функций организма.

Выводы
1. ОНН у новорожденных — редко диагностирующееся заболевание, скрывающееся под маской других патологических состояний.
2. Среди патологии надпочечников в периоде новорожденности доминируют кровоизлияния (3,2 %), при этом каждый третий пациент (31,2 %) имеет кровоизлияния в оба надпочечника; у мальчиков данная патология встречается в три раза чаще.
3. Учитывая трудность диагностики острого гипокортицизма у новорожденных, считаем оправданным применение глюкокортикоидов при подозрении на данное состояние.
4. Ранний постнатальный период является критическим в развитии ОНН, клиническая картина которой наблюдается в равной степени как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных.
5. При наличии нарушений функции надпочечников необходимо исключение сопутствующей патологии иммунной системы, других эндокринных дисфункций.
6. Данные УЗИ не всегда позволяют диагностировать патологию надпочечников в период новорожденности.