Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

По данным большинства исследователей, в физическом развитии детей и подростков в последние годы отмечаются следующие тенденции [1]:
— завершение акселерации роста и развития;
— увеличение числа подростков со сниженной массой тела и детей раннего возраста со сниженными антропометрическими показателями (так называемая деакселерация);
— увеличение числа детей с низким ростом и дефицитом массы тела, отставанием в биологическом развитии;
— уменьшение широтных и обхватных размеров тела и функциональных показателей;
— астенизация (увеличение доли лиц астенического телосложения);
— грацилизация (уменьшение общей массы скелетной мускулатуры);
— андрогиния (сглаживание половых различий);
— ювенилизация (увеличение доли людей с высоким уровнем интеллекта, слабой нервной системой и склонностью к интроверсии).
Указанные тенденции не могут не настораживать прежде всего врача-педиатра, ибо проблема роста и развития — одна из важнейших в педиатрии. Поэтому врач должен знать возрастные особенности этих показателей, стремиться обеспечить оптимальные темпы роста и развития.
Рост и развитие ребенка предопределены генетической программой онтогенеза, реализуемой в конкретных условиях окружающей среды. Различные факторы внешней среды, прежде всего питание, экопатогенные воздействия и другие негативные влияния на растущий организм, могут внести изменения в программу индивидуального развития ребенка.
Организм ребенка во многом отличается от организма взрослого. Процессы роста и развития ребенка протекают неравномерно, волнообразно, скачками и подчиняются определенным закономерностям, присущим различным возрастным периодам [2, 3].
Так, внутриутробно наблюдается краниокаудальный градиент роста, когда преимущественно растет голова и верхние сегменты тела. А после рождения ускоряется рост нижних сегментов тела, преимущественно дистальных отделов. Стопа растет быстрее голени, а голень быстрее бедра и т.д. Это закон чередования направлений роста.
Наиболее высокая скорость роста наблюдается с 8-й по 25-ю неделю гестации. Перед рождением происходит снижение скорости роста вследствие формирования ана­томического соответствия размеров плода и родовых путей, т.е. срабатывает закон неуклонного торможения энергии роста. В последующем процесс изменения темпов роста происходит неравномерно. В возрасте 4–7 лет наблюдается первое ускорение (полуростовой скачок), в препубертатном возрасте — второе ускорение, так называемый пубертатный скачок. У девочек он наступает раньше (11 лет), чем у мальчиков (12–12,5 года), таким образом, периоды «вытягивания» сменяются периодами «округления». Первый период «округления» наблюдается в 2–4 года, второе «округление» — в 8–10 лет, а в 15–19 лет — период окончательного созревания, третья фаза увеличения веса. Наряду с общими имеются и частные закономерности роста:
1. Сезонная и суточная периодика роста. Преобладание роста в ночные часы суток и летние месяцы года.
2. Асимметрия роста. Ростовые сдвиги и опережающее развитие выявляются на доминирующей стороне при сложившейся право- или леворукости. С 3–4 лет выявляется утолщение периоста на доминирующей стороне, а с 6–7 лет — уже и преобладающее развитие мышечной массы.
Динамический мониторинг роста и развития ребенка проводится в декретированные сроки: на первом году жизни — ежемесячно, до 3 лет — ежеквартально, до 6 лет —
1 раз в полгода, в дальнейшем — ежегодно.
Посещения врача с целью контроля за развитием ребенка особенно актуальны на 1–2-й нед. жизни; в возрасте 2–5 лет и в дальнейшем — 1 раз в 2 года, так как указанные возрастные интервалы характеризуются наиболее значимыми количественными и качественными изменениями, происходящими в растущем организме. Рост и развитие определяются основными показателями — длиной и массой тела. Кроме того, в зависимости от возраста и необходимости определяют окружность головы и груди, высоту головы, среднюю точку тела, толщину подкожной клетчатки и ряд других антропометрических показателей.
По современной терминологии рост — это количественное изменение размеров тела. Физическое развитие — это динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, мышечной силы и работоспособности. Антропометрия — измерение массо-ростовых показателей в конкретный момент времени. Физическое состояние — оценка однократно полученных антропометрических данных.
Оценка основных антропометрических данных проводится разными методами [2–4]. Например, методом эмпирических формул, когда данные ребенка сопоставляют с величинами, вычисленными при помощи эмпирических формул. При этом обязательным условием является первоначальное определение роста и его соответствие возрасту. Допустимые колебания при использовании этого метода — в пределах одного возрастного интервала. Существует оценка антропометрических данных методом индексов физического развития. В настоящее время в периоде новорожденности используется массо-ростовой индекс (индекс Кетле), который вычисляется как отношение массы тела при рождении (в граммах) к его длине (в сантиметрах). Этот индекс характеризует состояние питания во внутриутробный период. Показатель 60 и выше свидетельствует о нормотрофии, а 59 и ниже — о внутри­утробной гипотрофии. По классификации ВОЗ, индекс Кетле в модификации Quteled: масса (кг)/рост (м²). Недостаточная масса тела — менее 18,5 кг/м²; нормальная масса — 18,5–24,9 кг/м²; избыточная масса — 25–29,9 кг/м², ожирение — более 30 кг/м².
Для оценки физического состояния применяется и метод сигмальных таблиц, включающих среднеарифметические значения признаков для определенной возрастно-половой группы и величину среднеквадратического отклонения d (сигма). В последние годы широко используется оценка основных антропометрических данных методом центильных таблиц. Этот метод основан на сравнении антропометрических показателей ребенка со среднестатистическими данными соответствующей возрастно-половой группы с учетом географической зоны проживания. Метод наиболее объективен и широко используется в мире. При этом используется шкала с выделением границ 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97-го центилей. Зона № 1 (до 3-го центиля) — область «очень низких» величин. Зона № 7 (от 97-го центиля) — область «очень высоких» величин. Дети с антропометрическими данными в этих центильных зонах нуждаются в консультировании и обследовании (по показаниям). В биологии принято считать нормальными величины всех параметров в пределах 25–75 центилей. Оценка физического развития: среднее, ниже среднего, очень низкое, выше среднего, высокое, очень высокое.
Процент от среднего значения — этот параметр говорит о том, какой процент составляет тот или иной антропометрический показатель ребенка от среднего у детей того же возраста и пола. Если рост ребенка полностью совпадает со средним показателем (50-й центиль) сравниваемой группы, то рассматриваемый параметр составляет 100 %. Так, в соответствии с возрастом и полом рассчитывают процент от среднего значения роста, определяют соответствие массы тела росту по полу (следует помнить, что 50-й перцентиль равняется среднему значению). Например, известно, что для девочки 24 мес. рост 86,5 см является 50-м перцентилем, следовательно, и средним значением. Если пациентка того же возраста имеет рост 64,9 см, то получается:
64,9 см : 86,5 см ´ 100 % = 75 %.
Таким образом, рост девочки 64,9 см в 24 мес. составляет 75 % от среднего значения.
В 1990 году ВОЗ рекомендовала использовать компьютерную программу ANTHRO в качестве сравнительного стандарта для всех стран. Было выявлено, что наиболее информативным массо-ростовым индексом является критерий Z массы и роста относительно возраста, а также критерий Z массы относительно роста. Критерий Z рассчитывается по следующей формуле:
Z =(показатель данного ребенка) – (средний показатель).
стандартное отклонение показателя в популяции
В стандартной популяции средняя величина критерия Z равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины критерия Z свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные — о снижении показателя по сравнению со стандартной величиной. При выраженных отрицательных значениях критерия Z (меньше 2) можно говорить об отставании в физическом развитии.
Помимо определения биологического возраста, необходимо оценивать гармоничность морфофункционального состояния [4]. Для этого оценивают соответствие массы тела его длине, при этом целесообразно использовать оценочные таблицы, шкалы регрессирования массы тела по длине тела. С их помощью определяют нормальную массу тела, дефицит или избыток массы тела и низкорослость. При установлении избытка или дефицита массы тела следует оценивать не только разницу между фактической и нормальной массой тела (по шкалам регрессирования для этого возраста, пола, роста), но и тип конституции ребенка, а также степень развития у него мышц и подкожно-жировой клетчатки. Для этого при осмотре ребенка следует отмечать рельеф мышц, их упругость, положение лопаток и форму живота. Дополнительно можно измерить мышечную силу кистей рук и окружность плеча в свободном и напряженном состоянии в наиболее утолщенной части двуглавой мышцы правой руки, толщину кожно-жировых складок. Слабое развитие мускулатуры характеризуется сниженной упругостью мышц, плоской формой грудной клетки, отставанием углов лопаток («крыловидные лопатки»), выступанием живота более чем на 2 см от линии грудной клетки, а разница между окружностями плеч в свободном и напряженном состоянии — менее 1 см. Избыточное жироотложение характеризуется сглаживанием рельефа костей и мышц и толщиной жировых складок более 1,5 см.
Гармоничное морфофункциональное состояние определяется у детей с нормальной массой тела и функциональными показателями, дисгармоничное — при избытке или дефиците массы тела и/или снижении функциональных показателей. Выявленные отклонения в физическом развитии являются маркерами определенных нарушений в состоянии здоровья. Дети с замедленным и ускоренным развитием, низкорослостью или избытком массы тела должны направляться к эндокринологу. Дети с дефицитом массы тела подлежат обследованию и наблюдению у педиатра для установления причин этих отклонений. При этом педиатру следует оценить воздействие таких средовых факторов, как двигательная активность, характер питания и антропогенное загрязнение окружающей среды.
Современная схема оценки физического развития детей базируется не только на антропометрических данных, но и учитывает биологический уровень зрелости — костный возраст (костная или скелетная зрелость), оценку развития зубов и степень полового развития. Основной показатель костного возраста — стадия оссификации скелета, которая определяется рентгенологически по числу и размерам эпифизарных центров окостенения, свойственных данному возрасту, а также срокам синостозирования (слияние эпифизов с метафизами) [2, 5].
Первые молочные зубы прорезываются в возрасте 6–7 мес. Формула исчисления молочных зубов, которые должен иметь ребенок в возрасте 6–24 мес.: число молочных зубов = число месяцев жизни – 4. В возрасте 5–7 лет прорезываются первые постоянные большие молярные зубы (моляры), а с 7–8 лет начинается смена молочных ­зубов, происходящая примерно в том же порядке, как и их прорезывание.
Для ориентировочного подсчета постоянных зубов применяется формула:
число постоянных зубов = 4 ´n – 20 ,
где n — число лет.
Запоздалое прорезывание зубов характерно для гипотиреоза, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, тяжелых нарушений питания (недоедания, нарушения переваривания и всасывания), хронических инфекций.
У каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития и его биологический возраст может в определенной степени отличаться от возраста его сверстников. Функциональные возможности организма коррелируют прежде всего с биологическим, а не с календарным возрастом.
Наряду с определением уровня физического развития одной из важнейших характеристик состояния здоровья является оценка нервно-психического развития ребенка. Ранняя диагностика отклонений в психическом развитии ребенка и направление к специалистам является задачей педиатра, так как осмотр малыша невропатологом происходит лишь при углубленных медицинских осмотрах, а психиатр консультирует детей только по показаниям.
Формирование психоневрологических функций (ПНФ) у здоровых детей характеризуется неравномерностью их развития (как по темпам, так и по интенсивности) практически во всех возрастных группах. В развитии каждой ПНФ возникают критические периоды, когда она становится как бы приоритетной, наиболее значимой для мозга за счет некоторой декомпенсации других функций [6–8].
Первый месяц жизни является критическим периодом для настройки витальных функций ребенка в виде способности к самостоятельному дыханию, сосанию, глотанию, удерживанию и усвоению пищи.
Нервно-психическое развитие новорожденного опре­-
деляется по соотношению периодов сна и бодрствования (сон 22–24 часа в сутки), характеру голосовой реакции (громкий крик с коротким вдохом и удлиненным выдохом) и мышечного тонуса (руки и ноги согнуты во всех суставах — флексорная поза, обусловленная повышенным тонусом в сгибателях), наличию симметричных безусловных рефлексов, сенсорных реакций на свет и звук [1, 3, 6].
Но уже к концу первого месяца жизни появляется зрительное и слуховое сосредоточение, попытка держать голову лежа на животе; крик ребенка приобретает эмоциональные оттенки, позволяющие дифференцировать источник раздражения. Появляется первая неосознанная улыбка в ответ на зрительный и слуховой раздражитель. Улыбка на лице ребенка является концом кризиса новорожденности [9], с этого момента у него начинается индивидуальная психическая жизнь. С 2 месяцев ребенок следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой, прислушивается к звукам, хорошо удерживает голову 1–2 мин в вертикальном положении. В конце первого — начале второго месяца жизни появляется кратковременное гуление («гу-у-у», «бу-у-у») в ответ на улыбку и речь взрослого как выражение положительных эмоций; а позднее (в 9–12 недель) — уже смех.
В 3 месяца угасают почти все временные рефлексы новорожденного, в том числе поисковый, хоботковый, Бабкина, хватательный, автоматической походки. Ребенок уверенно держит голову, фиксирует взгляд на неподвижном предмете, находясь в любом положении. У него выражено отчетливое слуховое сосредоточение, отмечается опора на предплечье лежа на животе, опора на полусогнутые ноги, появляются первые направленные движения рук к игрушке, случайно наталкивается на игрушку, висящую над грудью, подолгу певуче гулит. Появляется «комплекс оживления», когда ребенок не просто улыбается, он реагирует на взрослого движениями всего тела: вскидыванием ручек, ножек, прогибанием спинки.
Дети, отстающие в развитии, прежде всего отстают именно в появлении «комплекса оживления», который становится определяющим для их последующего психического развития и может свидетельствовать о нормальном формировании личности. К 3 месяцам жизни «комплекс оживления» должен быть закономерно выраженным у всех детей. При поражении ЦНС может отсутствовать «комплекс оживления» или отдельные его компоненты (у слепых и глухих от рождения детей); отсутствие также может быть связано с недостаточностью общения взрослых с ребенком [8, 9].
К 4–5 месяцам исчезают практически все рефлексы периода новорожденности и физиологический гипертонус верхних, а затем и нижних конечностей. Ребенок узнает мать, поворачивает голову на звуки, громко смеется, поворачивается со спины на живот, захватывает и ощупывает игрушку, поддерживает рукой бутылочку или грудь матери при кормлении, продолжительно гулит.
В возрасте 6 месяцев появляется верхний рефлекс Ландау, ребенок поворачивается с живота на спину, подползает к игрушке, начинает садиться с помощью поворота набок, опираясь на руку. Свободно берет игрушку из разных положений, перекладывает ее в руках. Появляется лепет — произносит слоги «ба», «ма». Снимает пищу губами с ложки при кормлении. Начинает формироваться внимание.
Одной из важных функций в этом возрасте является сидение. В 6 месяцев посаженный ребенок сидит непродолжительное время, поддерживая свою массу на руках, вытянутых вперед или вдоль туловища, но самостоятельно садиться еще не умеет. Однако стоит взять лежащего на спине ребенка за одну руку и слегка потянуть, как он тотчас садится. Это промежуточная стадия присаживания. Способностью самостоятельно сидеть без поддержки, уверенно, с прямой спиной ребенок овладевает в 7,5–8 месяцев [6, 8, 10].
Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садиться у ребенка появляются и попытки к передвижению, так что к 8 месяцам ребенок ползает на животе (по-пластунски, как тюлень); начинает двигаться не вперед, а назад, либо ползает по кругу; через несколько недель пытается ползать вперед, при этом ноги остаются вытянутыми и не участвуют в продвижении [11].
К 8 месяцам ребенок уже чаще хватает предметы одной рукой, размахивает игрушкой, перекидывая ее из одной руки в другую. Игрушками занимается долго, громко повторно произносит различные слоги. По просьбе взрослых делает «ладушки», «до свиданья». Сам держит печенье, корочку хлеба, сухарики, яблоко. Общается с помощью жестов. Узнает близких по фотографиям. В возрасте 8–9 месяцев дети осваивают другую форму передвижения — ползанье на четвереньках (на ладонях и коленях) и уже делают попытки принять вертикальную позу и передвигаться.
К 9 месяцам ребенок ходит при поддержке за обе руки. Действует с предметами по-разному, подражает слышимым слогам, по просьбе взрослых делает определенные действия, знает свое имя, умеет пить из чашки, спокойно садится на горшок. Реагирует на музыкальные звуки танцевальными движениями. Четко повторяет слоги, подолгу лепечет, повторяет действия других детей.
В 10 месяцев увеличивается количество целенаправленных движений: ребенок складывает пирамидки, кладет игрушки на место, закрывает и открывает ящик и т.д., берет маленький предмет вытянутым указательным пальцем и большим пальцем («пинцетный» захват), влезает на невысокую поверхность и слезает с нее, подражает разным слогам взрослого, повторяет их действия («разговаривает по телефону»), специально скидывает игрушку [8, 10].
Ребенка можно вести, поддерживая за одну руку; он самостоятельно стоит при поддержке за какой-нибудь предмет. Знает названия частей тела, дает знакомый предмет по просьбе взрослого. Появляются первые слова-обозначения: «мама», «ав-ав», «кис-кис».
К 11 месяцам отмечаются более точные движения: ребенок захватывает маленький предмет подушечками согнутого указательного и большого пальцев («щипцовый» захват), ползает на руках и коленях, стоит без опоры, делает шаги вперед при поддержке за обе руки. Ориентируется в понятиях «можно», «нельзя», понимает запреты: «сиди тихо», «не бери». У ребенка появляются первые друзья, с которыми он играет. Увеличивается запас лепетных, упрощенных слов («ляля», «цяця» и др.).
Машет рукой на прощание, радуется приходу детей. Отношение к детям избирательное.
В 12 месяцев может играться с игрушками в течение 1 часа и более, самостоятельно ходит без поддержки, выполняет простые поручения. Произносит 8–12 слов. Сам берет чашку и пьет, подбирает предметы по формам.
Итак, к концу первого года жизни ребенок приобретает некоторую степень самостоятельности: он уже произносит первые слова, начинает ходить, манипулирует предметами. С помощью взрослых активно участвует в играх и самое главное — стремится все делать сам, даже при отсутствии соответствующих умений.
И вот здесь возникают критические симптомы [9]. Кризис одного года связан с увеличением некоторых возможностей ребенка и появлением новых потребностей, всплеском самостоятельности, появлением аффективных реакций. Аффективные вспышки появляются как реакция на непонимание со стороны взрослых.
Главное приобретение переходного периода — свое­образная детская речь, называемая автономной (Л.С. Выготский). Она значительно отличается от взрослой речи и по звуковой форме, и по смыслу. Слова становятся многозначными и ситуативными: встречаются слова, непохожие на соответствующие слова взрослых, слова — обрывки слов взрослых («ка» — каша, «па» — упала); слова — искажения слов взрослых («тити» — часы, «ниняня» — не надо); звукоподражательные слова («ав-ав» — собака, «му-му» — корова).
Язык маленького ребенка аграмматичен, слова не объединяются в предложения, а переходят друг в друга, как междометия, напоминая бессвязные восклицания. Такая речь понятна только близким людям, находящимся рядом с ребенком и понимающим значение его слов. Общение с другими взрослыми с помощью такой речи невозможно, хотя здесь могут помочь жесты и мимика ребенка.
В поведении ребенка этого возраста наблюдаются резкие изменения, имеющие переходящий характер: упрямство, настырность, непослушание, требование повышенного внимания, обидчивость, недовольство, агрессия в отношениях с близкими. Это так называемая трудновоспитуемость. То есть в связи с кризисом у ребенка возникают первые акты протеста, оппозиции, противопоставления себя другим. При неправильном воспитании такие реакции заканчиваются тем, что ребенок ложится на пол, начинает кричать, отказывается ходить, бьет ногами о пол, возникают так называемые аффективно-волевые реакции.
Эта ситуация заставляет взрослых изменить воспитательные воздействия, иначе относиться к возросшей самостоятельности ребенка, создавая новые условия, новые формы сотрудничества с ребенком для формирования предметно-манипулятивной деятельности. Фактически речь идет о новом отношении к ребенку — не просто личностном, но отношении к его действию и, следовательно, об организации действия.
Нервно-психическое развитие детей первого года жизни оценивается ежемесячно по степени развития зрительно-слуховых реакций, эмоциональной сферы, моторики, сенсорной речи.
На 2–3-м году жизни критериями нервно-пси­хи­ческого развития служат продолжающееся становление речи, развитие игровой деятельности (появление сюжетных игр), сенсорных функций и навыков самообслуживания.
В сюжетных играх очень важно участие взрослых, ибо через подражание взрослым ребенок усваивает выработанные обществом способы работы с предметами. В таких играх ребенок делает несколько открытий для развития своей психики: он постигает назначения предмета игры, а также сравнивает свое действие с действием взрослого. Как только ребенок увидит себя в другом, он сможет увидеть себя самого. Так рождается феномен «внешнее я», «я сам». Именно в этом главное составляющее трех лет — происходит формирование «я», личности; появляются и развиваются самооценка, самоуважение, самосознание. Все это сопровождается значительным развитием речи, увеличением словарного запаса, построением предложений, освоением грамматического состава речи.
Кризис 3 лет — граница между ранним и дошкольным возрастом, один из наиболее трудных моментов в жизни ребенка. Это разрушение, пересмотр старых систем социальных отношений, кризис выделения своего «я».
Если новые отношения с ребенком не складываются, его инициатива не поощряется, самостоятельность постоянно ограничивается, у ребенка возникают собственно кризисные явления в отношениях со взрослыми (и никогда со сверстниками) [9, 12]. Выделяют 7 симптомов, или семизвездие кризиса трех лет: негативизм, упрямство, строптивость, своеволие, протест-бунт, обесценивание, деспотизм. Кризис носит характер бунта против воспитателя. В кризисе трех лет происходит то, что называется раздвоением: могут возникать конфликты, ребенок может ругать мать, игрушки, разломать их от злости. Происходят изменения в аффективно-волевой сфере, что указывает на возрастную самостоятельность и активность ребенка. Вместе взятые симптомы производят впечатление эмансипации ребенка: раньше взрослые «водили его за руку», а теперь у него появилась тенденция «ходить самостоятельно». Ребенок вступает в целый ряд внешних и внутренних конфликтов, что проявляется невротическими реакциями, может быть даже энурез, ночные страхи, неспокойный сон, заикание, крайнее обострение негативизма, упрямства [9, 12].
Негативизм — негативная реакция не на само действие, которое ребенок отказывается выполнять, а на требование или просьбу взрослого. Главный мотив действия — сделать наоборот, меняется мотивация поведения ребенка. В три года он впервые становится способен поступать вопреки своему непосредственному желанию. Поведение ребенка определяется не желанием, а отношениями с другим, взрослым человеком.
Упрямство — это реакция ребенка, который настаивает на чем-то не потому, что ему этого очень хочется, а потому, что он сам об этом сказал взрослому и требует, чтобы с его мнением считались.
Строптивость направлена не против конкретного взрослого, а против всей сложившейся в раннем детстве системы отношений, против принятых в семье норм воспитания. Ребенок хочет все делать и решать сам. Во время кризисов гипертрофированная тенденция к самостоятельности приводит к своеволию, она часто неадекватна возможностям ребенка и вызывает дополнительные конфликты со взрослыми. У некоторых детей конфликты с родителями становятся регулярными, они как бы постоянно находятся в состоянии войны со взрослыми. В этих случаях говорят о протесте-бунте. В семье с единственным ребенком может появиться деспотизм. Если в семье несколько детей, то может возникнуть ревность.
Обесценивание проявляется в том, что ребенок может начать ругаться (обесцениваются старые правила поведения), отбросить и даже сломать любимую игрушку, предложенную не вовремя. У ребенка изменяется отношение к другим людям и к самому себе. Психологически он отделяется от близких взрослых. Кризис трех лет связан с осознанием себя как активного субъекта в мире предметов, ребенок впервые может поступать вопреки своим желаниям. Из кризиса трех лет ребенок выходит с желанием действовать автономно и с системой самооценки. Главный источник предметной деятельности ребенка — взрослый. Одобрение и похвала взрослого порождают чувство гордости и собственного достоинства. Становления такой системы «я», где точкой отсчета является достижение, оцененное окружающими, знаменует собой переход к дошкольному детству.
В дошкольном возрасте нервно-психическое развитие определяют по развитию речи, игровой деятельности (становление ролевых игр), отдельным составляющим интеллекта. Нормативы для оценки соответствия возрасту психического развития детей и подростков содержатся в сборниках морфофункциональных констант детского организма, руководствах и учебниках по пропедевтике детских болезней.
Основными методами контроля нервно-пси­хо­ло­ги­чес­кого развития являются наблюдение за ребенком в привычных для него условиях, опрос родителей и воспитателей.
Возраст 5–7 лет — это время подготовки к школе, воспитания самостоятельности, независимости от взрослого, изменение его самосознания, когда ребенок учится брать на себя ответственность за различные сферы своей жизни. Изменение самосознания приводит к переоценке ценностей. Появляется обобщение переживаний — это период рождения социального «я» ребенка, когда утрачивается детская непосредственность и возникает новая внутренняя жизнь, осмысленная ориентировка в собственных переживаниях [9]. Благодаря этому у ребенка появляются некоторые особенности, характеризующие кризис семи лет: он начинает манерничать, капризничать, в поведении появляется вертлявость, паясничанье, клоунада (строит из себя шута), т.е. немотивированное поведение (вычурное, искусственное, манерное, натянутое). При этом у ребенка возникают новые отношения к себе, логика чувств, осмысленная ориентировка в собственных переживаниях. Родители перестают быть единственным безусловным авторитетом ребенка, появляется учитель — «чужой взрослый», также наделенный непререкаемой властью.
Ребенок впервые сталкивается с системой жестких культурных требований, предъявляемых учителем, становится объектом оценки. Ведущая деятельность ребенка в этот период — учебная. У ребенка этого возраста интеллект играет ведущую роль, память приобретает ярко выраженный познавательный характер, она подчинена задаче обучения, хранения информационного материала, идет интенсивное формирование приемов запоминания. Происходит быстрое развитие волевых процессов.
Переход в школьный возраст означает определенный этап взросления, и дабы воспитать «сильную личность», родители строги и неуклонны во всем, что касается учебы и дисциплины. В это время нужно отнестись к ребенку с большим вниманием. При наблюдении нарушений сна, дневного поведения и т.п. обязательно обращаться к детскому психологу. Следует помнить, что дисгармоничность психического развития может служить причиной развития или обострения течения многих соматических заболеваний [12].
Указанные внешние особенности поведения семилетнего ребенка так же, как и склонность к капризам, аффективным реакциям, конфликтам, начинают исчезать, когда ребенок выходит из кризиса и вступает в новый возраст — подростковый.
Подростковый возраст делится на собственно подростковый (11–14 лет) и юношество (14–18 лет).
11–13 лет — критический возраст, когда, с одной стороны, ребенок начинает осознавать, что он уже «взрослый», а с другой — психически еще не готов к этому. Именно это является причиной частых стычек с родителями, упрямства, стремления противоречить. Очень часто подросток совершает бессознательные и безответственные поступки, нарушает запреты только ради того, чтобы «нарушить границы», не принимая на себя ответственность за последствия.
Стремление подростка к независимости обычно сталкивается в семье с тем, что родители относятся к нему еще как к «ребенку». В этом случае «чувство взрослости» подростка вступает в противоречие со взглядом родителей. В этом возрасте ребенок начинает выстраивать собственное мировоззрение и планы на будущую жизнь, предпринимая конкретные шаги.
Помощь в выстраивании системы мотиваций в это время может иметь решающее значение. Станет ли подросток целеустремленной и гармоничной личностью или будет раздавлен бесконечной борьбой с окружающими и самим собой, зависит не только от него, но и от того взаимодействия, которое изберут его родители. Общение со сверстниками является ведущей деятельностью в этом возрасте; осваиваются нормы социального поведения, мораль и законы.
Основное новшество этого возраста — осознание себя как части общества. Это способствует контролю и управлению поведения, более глубокому пониманию других людей, создает условия для дальнейшего личностного развития, является необходимой ступенью к самоопределению, пониманию своего места в мире.
Подростковый возраст иногда называют затянувшимся кризисом. В подростковом возрасте эмоциональный фон становится неровным, нестабильным. Эмоциональная нестабильность усиливает сексуальное возбуждение, сопровождающее процесс полового созревания. Половая идентификация достигает нового, более высокого уровня. Благодаря бурному росту и перестройке организма в подростковом возрасте резко повышается интерес к своей внешности. Формируется новый образ физического «я». Из-за его гипертрофированной значимости ребенок остро переживает все изъяны внешности, действительные и мнимые. Появляется чувство взрослости — ощущение себя взрослым человеком, центральное новшество младшего подросткового возраста. Возникает страстное желание если не быть, то хотя бы казаться или считаться взрослым. Отстаивая свои новые права, подросток ограждает многие сферы своей жизни от контроля родителей и часто идет на конфликты с ними. Кроме стремления к эмансипации, подростку присуща сильная потребность в общении со сверстниками.
Таким образом, границами некоторых периодов детства являются возрастные кризисы, зная о которых, можно избежать многих неприятных моментов и помочь ребенку перейти в новый период развития более легко.
Во всех случаях кризисные периоды возникают во время кардинальных психологических изменений и смены ведущей деятельности. Практически все возрастные кризисы сопровождаются капризностью, неуправляемостью и упрямством ребенка, его общей эмоциональной неустойчивостью. Ребенок сопротивляется всему, что исходит от взрослого, его часто мучают дневные и ночные страхи, которые могут привести даже к психосоматическим расстройствам, что должно учитываться педиатрами [12].
Таким образом, изучение и оценка психического и физического развития ребенка могут помочь педиатрам в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков.