Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

Первичный туберкулез может возникать при первичном инфицировании. Первая встреча с туберкулезной инфекцией не всегда влечет заражение, поскольку естественные механизмы очищения, в частности бронхиальный клиренс, осуществляемый мукоцилиарным аппаратом, обеспечивают выведение микобактерии туберкулеза (МБТ) вместе с бронхиальной слизью в составе мокроты. В случае заражения начинается ранний период туберкулезной инфекции, которому была посвящена одна из предыдущих лекций [1].
Если очередной порции аэрогенной инфекции удается имплантироваться в легких, то где начинают формироваться первые морфологические проявления первичного туберкулеза? В легких или в бронхиолах, по Абрикосову [2]. В легочной ткани формируется очаг первичной инфекции, который протекает по типу первичного инфильтрата. Инфекция из первичного аффекта распространяется по лимфатическим сосудам во внутригрудные лимфатические узлы. Формируется железистый компонент первичного туберкулезного комплекса. В конечном варианте врач-морфолог различает легочный, сосудистый и железистый компоненты первичного туберкулезного комплекса. И хотя легочный компонент первичного комплекса формируется в зоне входных ворот, большая часть инфекции в самом начале раннего периода туберкулеза распространяется лимфогематогенным путем, вызывая, согласно теории Лебедевой [3], период ранней бактериемии. Зона входных ворот для первичной инфекции прозрачна; она является своеобразной триумфальной аркой, через которую под барабанный бой инфекция входит в организм человека и смело распространяется по лимфатической системе легких вплоть до лимфатических узлов. Но внутригрудные лимфатические узлы не всегда выполняют барьерную функцию до конца. В большинстве случаев часть инфекции проходит в грудной лимфатический проток, попадает в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию и малый круг кровообращения, то есть в легкие.
Сосудистая система легких выполняет функцию второго барьера на пути туберкулезной инфекции. Эндотелий сосудов малого круга кровообращения (МКК) обладает высокой иммунокомпетентностью, поэтому он способен блокировать туберкулезную инфекцию, выстраивая на ее пути тканевые барьеры. Сосуды МКК обладают мощными иммуносорбирующими функциями. Существуют такие методы лечения, как гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез. В этом смысле гемосорбирующая функция сосудов МКК представляет собой мощный саногенетический механизм врожденного иммунитета.
Первичный туберкулезный комплекс стал редким явлением потому, что в процессе внутрикожного введения БЦЖ первичный туберкулезный комплекс вакцинального генеза формируется в зоне плеча и подмышечных лимфатических узлов [4]. Причем местные воспалительные изменения в ответ на первое введение вакцины появляются спустя 6–8 недель, что соответствует инкубационному периоду первичного туберкулеза. При повторном введении БЦЖ в процессе ревакцинации кожные изменения в виде острого воспалительного отека с возможным некрозом развиваются через 48–72 часа. Региональные для предплечья подмышечные лимфоузлы в ревакцинальном иммунном ответе могут участия не принимать.
В истории фтизиатрии всем известна Любекская трагедия. Новорожденным детям вместо вакцины БЦЖ, которую тогда давали энтерально с молоком матери, ошибочно ввели живую вирулентную культуру МБТ. Все дети вместо прививки получили смертельную дозу. Оказалось, что они не все умерли. То есть понятие «смертельная доза» весьма относительно. Было установлено впервые, что новорожденные дети уже в первые дни жизни имеют мощный врожденный противотуберкулезный иммунитет. Все дети были инфицированы peros. В соответствии с теорией входных ворот ожидаемый первичный комплекс должен был сформироваться в кишечнике и мезентериальных лимфоузлах. Между тем у большинства детей начальные морфологические признаки первичного туберкулеза развились в легких и внутригрудных лимфоузлах. Во всех случаях первичный туберкулезный комплекс проходил осложненно и сопровождался гематогенной диссеминацией.
Несмотря на генерализацию инфекции, наибольшие изменения выявлены именно в легких, хотя зоной входных ворот при энтеральном пути заражения были органы брюшной полости. Изучая и анализируя опыт Любекской трагедии, ученые постепенно подошли к тому, что легкие, филогенетически гиперсенсибилизированные к туберкулезной инфекции, включают иммунные механизмы значительно раньше других органов.
Среднестатистический человек обладает достаточно высокой видовой устойчивостью к МБТ. Необходимо различать устойчивость к заражению, мерой которой является контагиозность, и устойчивость к развитию заболевания, несмотря на инфицирование организма вирулентным и патогенным возбудителем. Этим объясняется несоответствие между чрезвычайно большим распространением инфицированности при относительно низких показателях заболеваемости туберкулезом.
Все клинические, морфологические и патогенетические особенности первичных форм основаны на различиях иммунного ответа. По этой причине мы сочли уместным отразить некоторые важные черты иммуногенеза первичного туберкулеза, в том числе наименее изученный вопрос энергообеспечения иммунных реакций немедленного и замедленного типов.
Нам известны два типа иммунного ответа: немедленный и замедленный. Но ведь иммунные клетки и все молекулы, которые участвуют в иммунном ответе, чтобы двигаться в процессе иммунных реакций, должны затрачивать энергию. Иммунный ответ энергозависимый. Он идет как эндотермическая реакция с поглощением огромного количества энергии.
Иммунный ответ немедленного типа нуждается в притоке больших количеств энергии, интенсивном энергообеспечении. Такой вариант иммунного ответа, как анафилактоидная реакция, осуществляется в считанные минуты, но при этом расходуется совершенно фантастическое количество энергии. Причем окисляемым субстратом в этом примере являются только
углеводы. Углеводный обмен обеспечивает все реакции немедленного типа, как иммунного, так и двигательного характера. Что касается иммунного ответа замедленного типа, клеточного иммунного ответа, то движение клеток, их хемотаксис, фагоцитоз, трансформация моноцитов в гигантские клетки Лангерганса — все эти мощные процессы, потребляющие большое количество энергии, нуждаются в жировом обеспечении. Почему? Потому что в отличие от иммунного ответа немедленного типа, который выполняется импульсно, как вспышка, как взрыв, иммунный ответ замедленного типа протекает медленно и требует перманентного энергообеспечения. На случайном, импульсном, интермиттирующем энергообеспечении клеточный иммунитет работать не будет.

Иммунные клетки в процессе энергетической активации потребляют огромное количество энергии, в 100 раз больше, чем когда они находятся в латентном состоянии в плазме крови, гомеостатированной по всем параметрам здорового организма. Медленные реакции клеточного иммунитета осуществляются исключительно на жировом энергообеспечении. Углеводный обмен здесь бесполезен.
С целью характеристики эпидемиологической ситуации в Донецкой области нами изучена и проанализирована заболеваемость детей туберкулезом более чем за 20 лет. Материалы представлены в табл. 1.
В табл. 1 представлены также сравнительные данные о заболеваемости детей туберкулезом органов дыхания более чем за два десятилетия. Период с 1978 по 1988 гг. отражал заболеваемость на фоне стабильной эпидемиологической ситуации, когда число впервые регистрируемых случаев туберкулеза среди детей в течение года не превышало 5 на 100 тыс. детского населения. Удельный вес первичного туберкулезного комплекса в структуре туберкулеза органов дыхания в 1-м доэпидемическом периоде колебался от 1,9 до 9,3 %. В 1985, 1986 и 1988 годах случаев первичного туберкулезного комплекса зарегистрировано не было.
На фоне эпидемии (с 1998 по 2008 годы) заболеваемость всеми формами, и особенно туберкулезом легочной локализации, достоверно увеличилась, в то время как частота первичного туберкулезного комплекса уменьшилась. В 1998, 1999, 2002, 2004 и 2005 годах не зарегистрировано ни одного случая туберкулеза этой клинической формы. Исключением стал 2008 год, в течение которого первичный туберкулезный комплекс составил 22,4 % в структуре туберкулеза органов дыхания. Тщательный анализ причин заболевания 11 детей показал, что все они не подвергались первичной вакцинации, поскольку были рождены от ВИЧ-инфицированных матерей.
Общая закономерность, выявленная нами при изучении структуры заболеваемости детей за 20-летний период, показывает, что на фоне увеличения заболеваемости детей всеми формами, и особенно туберкулезом органов дыхания, наблюдается достоверное уменьшение частоты первичного туберкулезного комплекса вплоть до полного исчезновения этой клинической формы туберкулеза в 1998, 1999, 2002, 2004 и 2005 годах.
В свете этих данных можно утверждать, что первичный туберкулез в чистом виде можно наблюдать только у детей невакцинированных и избежавших заражения измененными штаммами МБТ. Поскольку это условие встречается редко, туберкулез нашего времени следует квалифицировать чаще всего как вторичный или послепервичный.