Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Введение
Сент-Винсентская декларация, принятая в 1989 году по инициативе ВОЗ и Международной федерации диабета, постулирует, что одной из общих целей лечения диабета является качество жизни пациентов, приближающееся к норме. В федеральной целевой программе повышение качества жизни пациентов с диабетом является одним из ожидаемых конечных результатов реализации программы наряду с увеличением продолжительности жизни, снижением хронических осложнений диабета.
Улучшение качества жизни пациентов с сахарным диабетом (СД) требует понимания причин его снижения и оценки эффективности проводимой терапии, в связи с чем все более широко используются различные методы оценки качества жизни. В результате клинических и психологических исследований было выделено качество жизни, обусловленное здоровьем (HRQL — health-related quality of life). При определении этого понятия была сделана попытка выделить аспекты жизни пациента, в наибольшей степени зависимые от состояния здоровья, наличия болезней и их симптомов, лечения.
Одной из причин снижения качества жизни при диабете является наличие у этих пациентов ожирения. Связь увеличения индекса массы тела с ухудшением качества жизни была выявлена в общей популяции, а также и у больных с сахарным диабетом 2-го типа. В то же время характер этого влияния, степень снижения показателей качества жизни при ожирении недостаточно ясны. Отсутствуют данные о патогенетических механизмах связи ожирения и показателей качества жизни.
Таким образом, требуется дополнительное изуче­ние различных факторов, в частности ожирения, определяющих снижение качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в локальной популяции, а также в зависимости от течения сахарного диабета и других заболеваний, и изучение факторов, связывающих ожирение и изменения качества жизни.
Цель исследования: провести клинико-патогене-ти­ческий анализ влияния ожирения на показатели качества жизни у женщин с сахарным диабетом
2-го типа как потенциальные цели лечения данной категории больных.
Материалы и методы
Основную группу обследованных составили женщины, больные сахарным диабетом 2-го типа, планово госпитализированные в стационар, в возрасте до 70 лет. Критериями исключения были наличие в анамнезе инфаркта миокарда, ОНМК, ампутации, наличие язвенных дефектов кожи нижних конечностей, ХПН, бронхиальной астмы или ХОБЛ, значительное снижение зрения, курение. Набор пациентов проводился параллельно в пять подгрупп, разделенных по показателю ИМТ согласно критериям ВОЗ: подгруппы с нормальной массой тела, избытком массы тела, ожирением 1, 2 и 3-й степени. Численность каждой подгруппы при завершении исследования составила 20 человек. Отбор пациентов для участия в исследовании проводился на основании таблицы случайных чисел, сгенерированной в программном комплексе Statistica 6.0.
Для оценки различий в показателях качества жизни с людьми, не страдающими сахарным диабетом, было оценено качество жизни в контрольной группе численностью 20 человек, состоявшей из женщин, не страдающих диабетом, сравнимого возраста и также соответствующих критериям исключения.
Всем пациентам основной группы проводилось общеклиническое обследование по протоколу, включавшее определение антропометрических показателей — массы тела, роста, окружностей талии и бедер. Оценка показателей качества жизни проводилась с помощью опросника MOS SF-36 с использованием результатов по восьми шкалам опросника и подсчетом значений двух интегральных шкал — физического и психического компонентов.
Также у пациентов проводился тест 6-минутной ходьбы согласно рекомендациям Американского торакального общества с определением АД и ЧСС до и после теста и определением уровней одышки и усталости после теста с использованием 10-балльной шкалы Борга. Оценка функции внешнего дыхания осуществлялась при проведении спирометрии с использованием программно-аппаратного комплекса «Спиротест-РС». Пациентам выполнялась эхокардиография с использованием аппарата «SIM-7000 plus». Для оценки вариабельности сердечного ритма как показателя автономной диабетической невропатии проводилась регистрация кардиоинтервалограммы в течение 5 минут в положениях лежа и стоя с использованием программно-аппаратного комплекса «Полиспектр-8». Дальнейшая оценка кардиоинтервалограмм проводилась методами спектрального и временного анализа.
У пациентов определялся уровень гликированного гемоглобина на аппарате «Olympus AU400», оценивались показатели липидограммы и уровень протеинурии в суточной моче.
Статистический анализ результатов проводился с использованием программного комплекса Statistica 6.0. При сравнении независимых групп использовался U-критерий Манна — Уитни для парных сравнений и анализ вариации Крускала — Уоллиса для множественных сравнений, при сравнении пар связанных характеристик определялся критерий Вилкоксона. Для определения связи величин применялись корреляционный анализ с помощью ранговой корреляции Спирмена и метод множественной линейной регрессии. Результаты считались достоверными при уровне р < 0,05. Результаты представлены в формате Me (Q25/Q75), кроме специально указанных случаев.
Возраст пациентов составил 59 (53/65) лет, длительность диабета — 10 (4/14) лет. 9 % пациентов на момент госпитализации не получали медикаментозной сахароснижающей терапии, 57 % принимали таблетированные сахароснижающие препараты  (ТСП) и 34 % получали инсулин в виде монотерапии или в комбинации с ТСП. Уровень гликированного гемоглобина составил 8,4 (7,1/10,2) %. 46 % пациентов имели протеинурическую стадию диабетической нефропатии.
90 % пациентов страдали артериальной гипертензией, ее длительность составила 10 (3/20) лет, уровни артериального давления в покое — 150 (130/160) мм рт.ст. для САД и 80 (75/95) мм рт.ст. для ДАД. У 30 % была диагностирована ИБС в виде стабильной стенокардии, при этом 11 % пациентов имели 2-й и 19 % — 3-й функциональный класс стенокардии. У 73 % обследованных в основной группе отмечалась хроническая сердечная недостаточность: у 40 % больных — 2-го и у 33 % — 3-го класса по классификации NYHA.
При сравнении подгрупп с нормальной массой тела, избытком массы тела и ожирением различной степени выявлялись достоверные различия по возрасту, длительности СД 2-го типа и АГ, уровню САД и ДАД. При этом отличия по уровню гликированного гемоглобина между подгруппами отсутствовали.
Пациенты с различной выраженностью ожирения имели сходную распространенность и тяжесть стабильной стенокардии, в то же время при нарастании ИМТ отмечалось утяжеление течения ХСН.
Учитывая, что пациенты с нормальной массой тела и избытком массы тела отличались от пациентов с ожирением большим возрастом и более длительным течением сахарного диабета, одинаковая распространенность и тяжесть стенокардии свидетельствует, что ожирение является не менее важным фактором риска ИБС, чем возраст и диабет.
Показатели качества жизни
У пациенток с сахарным диабетом отмечалось значительное снижение показателей качества жизни в сравнении как с литературными данными, так и с контрольной группой по всем шкалам опросника SF-36 и обеим суммарным шкалам.
При этом среди пациенток основной группы отмечалась значительная вариабельность показателей качества жизни, значения суммарных компонентов качества жизни варьировали от 25 до 52 баллов по шкале физического компонента и от 22 до 60 — по шкале психического. Полученные данные свидетельствуют, что внутри группы больных сахарным диабетом 2-го типа действуют факторы, снижающие качество жизни. Наилучшие показатели качества жизни в этой группе достигают среднепопуляционных величин.
Пациенты основной группы были разделены по медианам PCS и MCS на 4 подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли пациенты с худшими результатами по обоим показателям; во 2-ю — с относительно лучшими значениями MCS и худшими PCS; в 3-ю — пациенты с худшими значениями MCS и лучшими PCS и в 4-ю подгруппу — с наилучшими результатами по обеим суммарным шкалам.
При сравнении этих подгрупп было выявлено, что они достоверно различались по всем шкалам опросника, кроме шкалы боли. Снижение величины суммарного психического компонента было связано в наибольшей степени с нарушением ролевого эмоционального функционирования (в группах с низкими значениями MCS его средняя оценка составила 2 балла; в группах с высокими значениями — 52 балла; р < 0,0001), а также с нарушением социального функционирования и психического здоровья. Суммарный физический компонент в наибольшей степени был связан с уровнями физического функционирования (ФФ) и ролевого физического функционирования (30 vs 63 баллов для физического функционирования и 5 vs 40 баллов для физического ролевого; р < 0,0001).
При анализе ответов пациентов на вопросы опросника SF-36 было выявлено, что снижение суммарного физического компонента качества жизни связано с затруднениями в выполнении умеренных повседневных физических нагрузок, таких как уборка, подъем и перенос небольших грузов, а также с нарушениями передвижения — затруднениями при ходьбе, подъеме по лестнице, наклонах и приседаниях. Также эти пациенты значительно чаще отмечали, что в связи с физическим состоянием у них отмечались затруднения в повседневной деятельности, приведшие к сокращению времени и снижению эффективности работы — доля таких пациентов превышала 90 %. Кроме того, пациенты с худшими значениями суммарного физического компонента в среднем более негативно оценивали состояние своего здоровья и считали себя более склонными к болезням.
Как уже отмечалось, снижение суммарного психического компонента было в первую очередь связано с нарушением ролевого эмоционального функционирования. Соответственно практически все (98 %) пациенты с худшими значениями по этой шкале отмечали затруднения в повседневной деятельности или работе в связи с эмоциональным состоянием: им пришлось сократить количество времени, затрачиваемого работу; выполняли работу не так аккуратно, как обычно; выполнили меньше, чем намеревались. В группе с лучшими показателями MCS доля таких пациентов была существенно меньше, хотя и достигала 59 % по отдельным вопросам.
Также пациенты с худшими показателями по шкале MCS значительно реже чувствовали себя бодрыми и энергичными и более часто — измученными и усталыми. У них отмечалось затруднение социальных контактов в связи с эмоциональным состоянием, более часто имело место негативное настроение — нервозность, подавленность, печаль.
При сравнении групп пациентов, разделенных по уровню суммарных показателей качества жизни, по клиническим и лабораторно-инструментальным показателям ухудшение качества жизни у пациентов было связано с увеличением класса сердечной недостаточности, ожирения, ростом ДАД, ухудшением переносимости физической нагрузки по данным теста 6-минутной ходьбы, увеличением дыхательного объема и дилатацией левого предсердия. Группы не различались достоверно по уровню гликированного гемоглобина (р = 0,2), что согласуется с результатами других исследований, в которых не было обнаружено непосредственной связи качества жизни и уровня этого показателя.
Влияние ожирения
на показатели качества жизни
Как было показано выше, у пациентов с худшим уровнем качества жизни отмечалось повышение ИМТ и увеличение окружности талии. Оба этих показателя отрицательно коррелировали с суммарным физическим компонентом качества жизни (R = –0,27 и –0,32), с уровнем физического функционирования (R = –0,3 и –0,37) и общим здоровьем (R = –0,24 и –0,21). Кроме того, отмечалась слабая корреляция отношения окружности талии к окружности бедер с уровнем физического функционирования, ролевого физического функционирования и PCS (R = –0,24, –0,23 и –0,20).
При наличии ожирения у пациентов отмечалось достоверное снижение качества жизни по шкалам ФФ, общего здоровья (ОЗ) и PCS, причем для ФФ и ОЗ различие было клинически значимым, превышая 5 баллов.
При этом наблюдалось снижение уровня физического функционирования от группы с нормальной массой тела к группе с избытком массы тела и далее — с ожирением 1-й степени, но в дальнейшем ухудшения качества жизни не наблюдалось. Аналогичная зависимость наблюдалась и для показателей ОЗ и PCS.
Снижение качества жизни у пациентов с ожирением было обусловлено затруднениями в выполнении тяжелых и умеренных нагрузок, подъеме по лестнице, ходьбе на различные дистанции, при наклонах и приседаниях. Пациенты с ожирением также достоверно чаще оценивали свое здоровье как плохое и считали себя более склонными к болезням. Таким образом, снижение качества жизни при ожирении было связано в наибольшей степени со снижением переносимости физических нагрузок.
Патогенетические механизмы
снижения качества жизни
Возможным патогенетическим механизмом связи ожирения и снижения показателей качества жизни является большая тяжесть у пациентов ХСН и АГ. С ростом ИМТ отмечалось снижение доли пациентов без ХСН и нарастание числа больных, имеющих ХСН 3-го класса (р = 0,0006), одновременно отмечалось увеличение длительности АГ (р = 0,0024) и рост САД и ДАД (р = 0,022 и < 0,0001).
Также увеличение ИМТ было связано с ростом размера левого предсердия (R = 0,33, р = 0,027). Среди пациентов без ожирения 10 % обследованных имели дилатацию левого предсердия (размер
ЛП > 40 мм), тогда как при наличии ожирения доля таких случаев возрастала до 50 % (р = 0,007).
При этом класс сердечной недостаточности, длительность АГ и размер левого предсердия были связаны с показателями физического компонента качества жизни.
Таким образом, при ожирении у пациентов отмечаются более тяжелое течение АГ и ХСН, дилатация левого предсердия, которые связаны со снижением физического компонента качества жизни и являются возможными механизмами его ухудшения при ожирении.
Кроме изменений в функционировании сердеч-но-сосудистой системы, у пациентов основной группы с ожирением имеют место изменения легочной вентиляции, также связанные со снижением качества жизни. С нарастанием ИМТ и окружности талии у пациентов отмечается снижение величин индекса Тиффно и максимальной объемной скорости конца выдоха, то есть ухудшение бронхиальной проходимости.
Также с увеличением ИМТ происходило снижение резервного объема выдоха, тогда как резервный объем вдоха первоначально увеличивался, однако при ИМТ > 30 также отмечалось его снижение
(р = 0,005 и 0,045).
Таким образом, с нарастанием ожирения у пациентов отмечается ухудшение легочной вентиляции в виде обструктивных изменений и снижения резервных объемов. В то же время эти изменения были связаны и со снижением качества жизни по шкале физического функционирования и шкале интегрального физического компонента.
В то же время величины МОС75 и РОВд положительно коррелировали с суммарным физическим компонентом качества жизни (R = 0,27 и 0,24,
р = 0,0072 и 0,018). Снижение этих показателей, наблюдаемое при нарастании ожирения, может являться одним из факторов ухудшения физического компонента качества жизни.
Влияние длительности СД 2-го типа
на связь ожирения и качества жизни
В то время как длительность СД 2-го типа и уровень его компенсации, оцененный по величине гликированного гемоглобина, не были связаны с показателями качества жизни, уровень вибрационной чувствительности коррелировал с показателями физического функционирования и суммарного физического компонента (R = 0,26 и 0,28, р = 0,012 и 0,006), а оценка качества жизни по шкале общего здоровья была связана с уровнем протеинурии при ее наличии (R = –0,40, р = 0,012). Ухудшение качества жизни было связано не только с прогрессированием хронических осложнений диабета, но и — по шкалам физического функционирования и жизненности — с переходом от диетотерапии к лечению ТСП и далее к инсулинотерапии.
В зависимости от длительности диабета различалось воздействие ожирения на показатели качества жизни. При длительности СД 2-го типа до 10 лет отмечались значительно большие различия между пациентами с ожирением и без него, тогда как при анамнезе СД 2-го типа более 10 лет эти различия значительно уменьшались и теряли достоверность.
Таким образом, негативное влияние ожирения на показатели качества жизни в наибольшей степени значимо при небольшой длительности диабета, и роль ожирения уменьшается при его прогрессировании.
Переносимость физической нагрузки
Как уже было показано выше, выявленные изменения в состоянии здоровья пациентов, в том числе ожирение, были связаны с физическим компонентом качества жизни, и в первую очередь с нарушением переносимости физической нагрузки. При оценке этого показателя в тесте 6-минутной ходьбы дистанция теста положительно коррелировала с уровнем качества жизни по шкалам физического функционирования и суммарного физического компонента (R = 0,31 и 0,39, p = 0,02 и 0,002). В то же время одышка и усталость после теста были более тесно связаны со шкалами как физического, так и психического компонента.
Уровни одышки и усталости по шкале Борга не были достоверно связаны с дистанцией теста и, таким образом, являются независимыми характеристиками переносимости физической нагрузки, отражающими изменения качества жизни пациентов.
Выводы
1. Показатели качества жизни по опроснику
SF-36 у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа снижены по сравнению с сопоставимыми по возрасту женщинами, не имеющими сахарного диабета, как для физического (37 vs 51), так и для психического (35 vs 44) компонентов. Они также более чем на 1 SD ниже опубликованных среднепопуляционных значений.
2. Снижение физического компонента качества жизни у женщин (PCS < 37), больных сахарным диабетом, сопровождается большими значениями индекса массы тела (35,4 vs 31,2; p = 0,008) и окружности талии (107 vs 98 см; р = 0,005); при этом негативное влияние ожирения на показатели качества жизни опросника SF-36 наиболее выражено для шкалы физического функционирования и связано с ограничениями в выполнении умеренных физических нагрузок, передвижения. В то же время снижения ментального компонента качества жизни у больных СД 2-го типа при ожирении не наблюдается.
3. Влияние ожирения на показатели качества жизни более выражено у пациентов с небольшой продолжительностью сахарного диабета. Наилучшие показатели физического компонента качества жизни отмечаются у пациентов с длительностью диабета до 10 лет и отсутствием ожирения, при наличии ожирения уровень физического компонента достоверно и значимо снижается (41 vs 35, р = 0,007). При длительности сахарного диабета более 10 лет показатели качества жизни снижены и мало различаются в зависимости от наличия ожирения (37 и 35 баллов соответственно).
4. Снижение показателей качества жизни связано с более тяжелым течением артериальной гипертонии, ИБС, прогрессированием сердечной недостаточности, а также рестриктивными и обструктивными нарушениями легочной вентиляции, наблюдаемыми при ожирении.
5. Переносимость физической нагрузки, оцененная в тесте 6-минутной ходьбы, дополненном оценкой одышки и усталости по шкале Борга, тесно связана с физическим компонентом качества жизни. При этом субъективное восприятие тяжести нагрузки — уровни одышки и усталости — являются более чувствительным индикатором снижения качества жизни, чем дистанция теста.