Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Нецукровий діабет (НД) — захворювання, що супроводжується посиленою спрагою та частим і сильним сечовиділенням відносної низької щільності, що є наслідком порушення синтезу, транспорту та вивільнення нейрогіпофізарного гормону вазопресину або нечутливості до нього рецепторів у ниркових канальцях [3, 4, 8].
Незважаючи на досить низьку поширеність НД (1 : 15 000–17 000 госпіталізованих хворих), тяжкий перебіг захворювання призводить до інвалідизації хворих, зумовлює велику медичну й соціальну значимість боротьби з цією проблемою [3].
Поширеність НД в популяції складає 0,004–0,01 %, у Росії хворіють на НД приблизно 21,5 тис. осіб, в Україні — близько 4 тис. осіб. Спостерігається світова тенденція до підвищення поширеності центрального НД, що пояснюється збільшенням числа операцій на головному мозку та його травм [4].
Клінічно розрізняють 3 основні форми нецукрового діабету у дітей, а саме: ідіопатичну, симптоматичну (обидві нейрогенні) та вазопресинрезистентну (нефрогенну) [4, 7].
Ідіопатичну форму НД можна підозрювати в тих випадках, коли відсутні ознаки ураження гіпоталамуса й не вдається з’ясувати причину захворювання. Початку хвороби часто передують неспецифічні інфекції — грип, краснуха, тиф, пневмонія тощо. Можна припустити, що у багатьох випадках ідіопатичного НД інфекційні фактори є своєрідним пусковим механізмом, що реалізує генетично зумовлену функціональну неповноцінність гіпоталамічних ядер стосовно синтезу або секреції антидіуретичного гормону (АДГ). Імовірний і ще один патофізіологічний механізм розвитку ідіопатичного нейрогенного НД, пов’язаний із синтезом біологічно неактивного АДГ або синтезом патологічного нейрофізину — носія нейрогіпофізарних гормонів, міцніше зв’язаного з АДГ, завдяки чому дія гормону утруднюється. Не виключається також можливість імунопатологічного механізму розвитку центрального НД внаслідок автоімунної деструкції певних гіпоталамічних ядер або в результаті утворення антитіл до АДГ [8, 15, 16].
Симптоматична форма НД з’являється при різноманітних органічних порушеннях гіпоталамо-гіпофізарної зони, коли причиною недостатньої секреції АДГ стають ушкодження гіпоталамуса, зумовлені внутрішньоутробним ураженням, травмою, нейроінфекцією, порушенням кровопостачання або гранулематозно-запальним процесом [3].
Вазопресинрезистентний НД — це сімейна форма захворювання, пов’язана зі статтю, успадковується за материнською лінією та спостерігається тільки у хлопчиків. При цій формі НД вазопресин виробляється в достатній кількості, але нирки не реагують на підвищення рівня гормону в крові. Патогенез нефрогенного НД пов’язаний із патологією рецепторів до вазопресину [1].
НД може бути компонентом синдрому Вольфрама (або DIDMOAD-синдрому) з автосомно-рецесивним типом успадкування, що включає в себе НД, ЦД, атрофію зорового нерва та глухоту, іноді приєднується атонія сечового міхура. Синдром Вольфрама може бути повним або неповним залежно від кількості компонентів, як правило, діагностується в дитячому віці, але відомі випадки цього захворювання й через кілька років після завершення пубертації [13].
У дітей НД можна зустріти в будь-якому віці, проте офіційно діагноз може бути визначений тільки з 3 років [7].
Клінічна картина та діагностика
Клінічна картина і тяжкість захворювання залежать від ступеня недостатності вазопресину.
Основні клінічні ознаки захворювання — сильна спрага, часте сечовипускання, нічне нетримання сечі, загальна слабкість, головний біль, поганий апетит. Хворі випивають від 3–4 до 10 л і більше рідини за добу. При поліурії питома вага сечі не перевищує 1000–1005. Відносна щільність сечі протягом доби практично не змінюється. При обмеженні вживання рідини розвивається виражена дегідратація організму. Шкіра та слизові оболонки дуже сухі, потовиділення немає навіть тоді, коли втрата рідини з сечею компенсована питтям. У зв’язку зі зниженням слиновиділення хворі відчувають постійну сухість у роті. Апетит також знижений, і це призводить до хронічного недоїдання. У дітей може виникнути затримка фізичного та статевого розвитку. Хворі скаржаться на частий біль у суглобах, спостерігається схильність до запорів, порушується діяльність травної системи, виникають гіпоацидний гастрит, коліт, порушується жовчоутворення. Від вод­ного перевантаження шлунок нерідко розтягується та опускається. Якщо захворювання довгий час погано компенсоване, виникає розширення сечового міхура, сечоводів та ниркових мисок [9, 14, 15].
У хворих спостерігається зниження артеріального тиску та маси тіла.
Збільшення симптомів дегідратації викликає різку слабкість, тахікардію, гіпертензію, колапс, виникають головний біль, нудота, блювання, гарячка, судоми, психомоторне збудження. У крові реєструються ознаки згущення, підвищуються рівні натрію, еритроцитів, гемоглобіну, залишкового азоту [16].
Діагноз НД грунтується на характерних симптомах — полідипсії і поліурії, низькій відносній щільності сечі. Визначають гіперосмолярність плазми, гіпоосмолярність сечі, низьку відносну щільність сечі [17].
Для визначення причини захворювання ретельно вивчають анамнез, проводять неврологічне, офтальмологічне, рентгенологічне обстеження, КТ або МРТ головного мозку [2, 10, 12].
Для діагностики НД центрального генезу використовують пробу Зимницького, пробу з сухоїдінням, визначають концентрацію АДГ у крові. У дітей раннього віку у зв’язку з поганою переносимістю пробу застосовувати не рекомендують [3, 4].
Якщо немає можливості виявити осмолярність плазми в крові, визначають рівень натрію в крові та питому вагу сечі. Іноді визначають рівні вазопресину у крові, що значно знижений у разі центрального НД й підвищений при нефрогенній формі захворювання [3, 8].
Лікування НД
Сучасні аспекти лікування НД центрального генезу включають використання синтетичних аналогів природного вазопресину. Синтезовано цілу низку аналогів вазопресину, що широко використовуються в клінічній практиці. Одним із перших синтетичних аналогів природного вазопресину є 1-дезаміно-8-D-аргінін-вазопресин, DDAVP [3, 18, 19].
На сьогодні основним препаратом вибору при лікуванні центрального НД є аналоги АДГ (мінірин, Н-десмопресин, Уропрес®). На відміну від АДГ його аналоги діють лише на V5-рецептори ниркових канальців, тобто навіть при передозуванні не викликають звуження судин [11, 18, 19]. Синтетичний (генно-інженерний) десмопресин випускається в різних лікарських формах: краплі, таблетки, спрей.
В Україні на сьогодні зареєстровані такі препарати десмопресину, як адіупресин (Ameda Pharma, Індія), що застосовується інтраназально у вигляді крапель; десмопресин компанії Ferring AB (Швеція) — мінірин у вигляді таблеток та спрею; Н-десмопресин (спрей) виробництва канадської компанії «Апотекс».
Позитивний ефект аналогів АДГ при НД центрального типу проявляється дуже швидко, як правило, уже через 15–20 хвилин після його застосування, дія триває приблизно 8 годин, проте чутливість до цих препаратів, а значить, і необхідна добова доза, є індивідуальною. Під час лікування НД слід використовувати найменші ефективні дози препарату. Для дітей вони становлять у середньому 5–10 мкг десмопресину [5, 6].
Контроль ефективності лікування — об’єм і питома вага сечі, осмолярність плазми крові.
Нещодавно на фармацевтичному ринку України з’явився препарат десмопресину Уропрес® вітчизняного виробника ВАТ «Фармак» у вигляді спрею та крапель.
Форми випуску та дози препарату Уропрес®: спрей по 0,1 мг/мл десмопресину у флаконах по 2,5 мл — в одній спрей-дозі міститься 5 мкг діючої речовини; краплі по 0,1 мг/мл десмопресину, флакони по 2,5 мл, — в одній краплі міститься 4 мкг діючої речовини. Препарат пройшов доклінічні випробування у ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України» і відповідає міжнародним стандартам якості.
Сучасна та зручна лікарська форма Уропресу® забезпечує оптимальну точність дозування діючої речовини. Завдяки інтраназальному введенню Уропрес® має більшу біодоступність, інтенсивність і тривалість дії порівняно з таблетками. Для ефективного лікування необхідно звернути увагу на чітке дотримання рекомендованих правил застосування препарату.
Слід відзначити той факт, що в Україні пацієнти з нецукровим діабетом забезпечуються ліками за бюджетні кошти, тому лікування препаратом Уропрес® має найбільшу фармакоекономічну доцільність.
Враховуючи простоту і зручність при застосуванні препарату Уропрес®, а головне його ефективну антидіуретичну дію у дітей та підлітків, які лікуються цим препаратом у відділенні дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», Уропрес® можна рекомендувати для лікування хворих із центральним НД як ефективний засіб, що не викликає сер­йозних побічних дій. Використання вказаного методу терапії дозволить поліпшити якість життя пацієнтів із НД, зменшити ризик розвитку тяжких ускладнень захворювання та значно покращити державне забезпечення даної категорії хворих.