Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Вступ
У всьому світі за останні роки зростає частота авто­імунної патології. Крім загальновідомих поліендокринних синдромів, зокрема автоімунного полігландулярного синдрому (АПС-1, АПС-2), значно частішими є ушкодження двох ендокринних залоз (поєднання автоімунних тиреопатій із цукровим діабетом (ЦД) типу 1). Це є підставою для виділення нового автоімунного полігландулярного синдрому ІІІ типу І комбінації [1]. За даними Н.О. Кравчун [2], частота поєднання ЦД з тиреопатіями в Україні зросла до 32 % від загальної патології щитоподібної залози (ЩЗ). Проте лікувальна тактика і лікування таких хворих на сьогодні остаточно не розроблені. Окремі роботи з цього приводу [2, 3, 8] не створюють загальновизнаної думки, отже, ця актуальна проблема потребує подальшого вивчення.
Метою дослідження було вивчення функції щитоподібної і підшлункової залози (ПЗ) у хворих на автоімунний полігландулярний синдром ІІІ типу І комбінації та оцінка найближчих результатів (до 3 місяців) після операції з приводу дифузного токсичного зоба (ДТЗ). Завдання дослідження — вивчити особливості клінічного перебігу АПС ІІІ типу І комбінації — функціональну активність ЩЗ за показниками тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ); титр антитіл до тиреопероксидази; рівень глюкози крові натще, С-пептиду; глікемічний профіль; розробити оптимальну лікувальну тактику стосовно хворих із такою поєднаною автоімунною патологією.
Матеріали і методи дослідження
Обстежено 60 хворих на ДТЗ: у тому числі 30 на АПС ІІІ типу І комбінації і 30 — на ДТЗ, серед них 8 чоловіків, 52 жінки віком від 20 до 55 років. Усі хворі прооперовані. Контрольну групу склали 30 хворих на ДТЗ, а основну — 30 із АПС ІІІ типу І комбінації.
Усім обстеженим проводили клінічний аналіз крові, біохімічний: загальний білірубін і його фракції (методом Єндрашика), білок — біуретовим методом, сечовину — уреазним, холестерин — ензиматичним, АлАТ і АсАТ — за методом Ратмана — Френкеля, креатинін — псевдокінетичним (Яффе), загальний аналіз сечі, УЗД ЩЗ за Braun [4]; за показаннями проводили рентгенологічне дослідження органів шиї та верхнього середостіння. Визначали рівні гормонів у крові (ТТГ, Т4, Т3 — вільний та загальний), титр антитіл до тирео­пероксидази методом імуноферментного аналізу; показники глікемічного профілю крові та сечі, рівня глюкози натще, С-пептиду сироватки крові та його вміст у добовій сечі.
Результати дослідження
та їх обговорення
Клінічна симптоматика автоімунного полігландулярного синдрому ІІІ типу І комбінації залежить від тяжкості тиреотоксикозу, функціональної активності ЩЗ, рівня глікемії, глюкозурії, давності захворювання на ЦД типу 1 і меншою мірою від розмірів щитоподібної залози.
У табл. 1 наведені клінічні ознаки ДТЗ та АПС ІІІ типу І комбінації.
Дані наведеної табл. 1 свідчать, що в обстежених хворих були класичні ознаки ДТЗ та ЦД. Результати наших досліджень збігаються з даними літератури [5, 6].
Ступінь тяжкості тиреотоксикозу оцінювали за даними клінічної симптоматики та оцінюванням функції ЩЗ.
У табл. 2 наведено ступінь тяжкості ДТЗ і АПС ІІІ типу І комбінації.
Згідно з результатами клінічних і лабораторно-інструментальних досліджень можна констатувати, що у випадку АПС ІІІ типу І комбінації клінічна симптоматика і тяжкість перебігу ДТЗ мають більш виражений характер. Переважають у цій групі тяжка (n = 15), середня (n = 15) форми тиреотоксикозу, зростає кількість хворих із клінічними проявами тиреотоксичної офтальмопатії.

Показники функціонального стану ЩЗ в обстежених хворих подані в табл. 3.
Показники функціонального стану підшлункової залози наведені в табл. 4
Показники дослідження функціонального стану ПЗ у хворих основної групи свідчили про наявність ЦД типу 1.
Підготовку хворих до операції здійснювали в умовах стаціонару. Призначали мерказоліл (40–60 мг на добу) у поєднанні з анаприліном (20–40 мг). У показаних випадках до цієї терапії додавали серцеві глікозиди, препарати седативної дії, а в пацієнтів з ентеральним синдромом — і ферменти підшлункової залози.
Як правило, через 2–3 тижні спостерігалось покращення загального стану хворих: нормалізувалися стан серцево-судинної системи, сон, апетит, зростала маса тіла (на 1–3 кг). Рівень Т4, Т3, ТТГ у всіх пацієнтів знаходився у межах нормальних та субнормальних величин.
Операції виконували під загальним знеболюванням зі штучною вентиляцією легень. Для профілактики тиреотоксичного кризу і тиреотоксичних реакцій після операції застосовували гідрокортизон у дозі 300–600 мг/добу з поступовим зниженням упродовж 3–5 днів.

Резекційні оперативні втручання виконали 11 пацієнтам контрольної групи і 2 пацієнтам основної групи. У решті випадків операцією вибору була тиреоїдектомія. Вважаємо, що поєднання ЦД і ДТЗ є абсолютним показанням до тиреоїдектомії. Після тиреоїдектомії призначали розрахункову дозу препаратів LТ4 з подальшим контролем її відповідності, а за необхідності і корекції через 2 місяці. У випадках резекційних операцій тиреоїдний статус визначали через 2 місяці і за показаннями проводили його корекцію.
У випадках тяжкого тиреотоксикозу і його ускладнень з боку серцево-судинної системи, що могли проявлятись у вигляді порушень серцевого ритму, тобто мали тироксинзалежні розлади серцевої діяльності, після операцій призначали замісну терапію препаратами LT4 розпочинаючи з дози 12,5–
25 мкг/добу, з поступовим збільшенням дози через 3–6 тижнів з одночасним уживанням кардіотропних препаратів (рибоксин, мілдронат) на 25 мкг/добу.
Особливості клінічного перебігу АПС ІІІ типу І комбінації полягають у тому, що виникненню цього захворювання передував психічний стрес у 7 осіб (23,6 %), часті гострі інфекції — у 13 (43,3 %), проведення імунізації — у 10 хворих (33,1 %).
Проведені дослідження свідчать, що поєднання тиреотоксикозу і ЦД, що обтяжують клінічний перебіг один одного, є абсолютним показанням до хірургічного лікування ДТЗ незалежно від тяжкості тиреотоксикозу. Обов’язковою умовою безпечності оперативних втручань є стійка компенсація ЦД типу 1 та нормалізація функції ЩЗ.
Вивчення віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ДТЗ через рік показало, що у всіх обстежених хворих основної та контрольної групи рівні Т3, Т4 та ТТГ істотно не відрізнялись і залежали від адекватності замісної терапії препаратами LT4.
Висновки
1. Клінічна симптоматика автоімунного полігландулярного синдрому ІІІ типу І комбінації залежить від тяжкості тиреотоксикозу, функціональної активності ЩЗ, рівня глікемії, глюкозурії, давності захворювання на ЦД типу 1 і незначною мірою від розмірів щитоподібної залози.
2. Особливості перебігу автоімунного полігландулярного синдрому ІІІ типу І комбінації полягають у тому, що виникненню цього захворювання передували психічний стрес, часті гострі вірусні інфекції, проведена імунізація.
3. Поєднання тиреотоксикозу і цукрового діабету, що обтяжують клінічний перебіг один одного, є абсолютним показанням до проведення хірургічного лікування дифузного токсичного зоба.