Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Общеизвестна ведущая роль ожирения в патогенезе метаболических нарушений и заболеваний, объ­единенных рамками метаболического синдрома,
основными клиническими проявлениями которого являются сахарный диабет 2го типа и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), являющиеся основной причиной смертности трудоспособного населения развитых стран мира [1].
Риск развития метаболических нарушений и заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме [2].

Впервые на проблему связи риска сопряженных с ожирением заболеваний и характера локализации жировой ткани обратил внимание J. Vague в 1947 г.
Он выделил два типа ожирения на основании топографии жировой ткани  — андроидный и гиноидный  — и показал, что у лиц с андроидным типом ожирения чаще развиваются СД 2-го типа, АГ и ССЗ. Проведенные в дальнейшем исследования, основанные на общепринятых критериях оценки типа распределения жировой ткани и показателях риска развития сопутствующих заболеваний, доказали, что абдоминальное ожирение — самостоятельный фактор риска дислипидемии, нарушений углеводного обмена и свертывающей системы крови, независимый от степени ожирения в целом (рис. 1) [3].
Тесная связь между абдоминальным ожирением и сердечно-сосудистыми факторами риска позволила специалистам АТРIII определить метаболический синдром как совокупность метаболических осложнений ожирения [4].
Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока: около четверти населения стран Западной Европы имеют нарушенную толерантность к глюкозе или метаболический синдром. В США метаболический синдром имеют 24 % населения. Особенно высока распространенность метаболического синдрома среди больных ожирением: он был выявлен — по диагностическим критериям АТРIII — у 49 % больных ожирением, обратившихся в ЭНЦ РАМН, а в возрастной группе от 16 до 22 лет — у 35 % пациентов [3].
Ключевым звеном, объединяющим различные нарушения, развивающиеся при метаболическом синдроме, являются первичная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гипер­инсулинемия [2, 4].
Патогенез ИР при висцеральном ожирении имеет гетерогенный характер и обусловливается взаимодействием ряда факторов: генетического, полового, возрастного, гормонального влияний, условиями внутриутробного развития, внешних воздействий и др.
При ожирении ведущую роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и ее различных проявлений играет жировая ткань, секретирующая адипокины, обладающие различными локальными, периферическими и центральными эффектами, влияющими на потребление пищи, метаболические процессы, формирование оксидантного стресса, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (рис. 2) [3, 4].
Определяющими в развитии инсулинорезистентности и осложнений ожирения являются топографические и метаболические особенности висцеральной жировой ткани:
— большее количество адипоцитов на единицу массы ткани;
— обильное кровоснабжение и иннервация;
— высокая плотность рецепторов:
1) адренорецепторов (преимущественно b3-типа);
2) к глюкокортикоидам;
3) к андрогенам;
— низкая плотность b2-рецепторов;
— более выражен липолиз, индуцируемый катехоламинами;
— менее выраженное торможение липолиза, индуцированное инсулином;
— активнее продуцирует ИТАП-1, интерлей-
кин-6, ФНО-b.

Высвобождающиеся вследствие интенсивного липолиза в висцеральных адипоцитах свободные жирные кислоты (СЖК) в больших количествах поступают в воротную вену и печень. Это приводит к уменьшению связывания гепатоцитами инсулина и его деградации и развитию ИР в печени, к торможению супрессивного действия инсулина на глюкогенез, а также к системной гипериинсулинемии, в свою очередь способствующей развитию периферической инсулинорезистентности. Избыточное содержание СЖК в крови служит источником накопления триглицеридов и продуктов неокислительного метаболизма СЖК в скелетных мышцах, мышцах сердца и, соответственно, нарушения ннсулинзависимой утилизации глюкозы в этих тканях. СЖК оказывают также прямое токсическое воздействие на b-клетки поджелудочной железы (эффект липотоксичности) (рис. 3).
В условиях инсулинорезистентности и избытка СЖК нарушается обмен липидов и развивается атерогенная дислипидемия.
Наряду с нарушением метаболизма липидов в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии происходит усиление пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов, синтеза коллагена, также способствующих ризвитию атеросклеротического поражения сосудов [1–4].
Среди адипокинов, секретируемых жировой тканью и влияющих на развитие составляющих метаболического синдрома, можно выделить лептин, фактор некроза опухоли a, адипонектин, ингибитор активатора плазминогена-1, резистин, протеины ренин-ангиотензиновой системы [5, 6].
Лептин — многофункциональный гормон жировой ткани, секретируемый адипоцитами пропорционально массе жировой ткани.
Важнейшей функцией лептина является его антистеатогенное действие. Предполагается, что подобно инсулину, регулирующему внутриклеточный гомеостаз глюкозы и предотвращающему развитие глюкотоксичности, лептин регулирует внутриклеточный гомеостаз жирных кислот, предохраняя от развития липотоксикоза.
Не исключается возможное влияние лептина на чувствительность к инсулину посредством прямого воздействия на уровне периферических тканей.
В условиях висцерального ожирения и лептинорезистентности усиливается влияние лептина на кальцификацию сосудов, аккумуляцию холестерина макрофагами, инициацию оксидативного стресса, повышение тонуса симпатической нервной системы, повышение АД. Все эти факторы в совокупности снижают комплайентность артерий в отношении атеросклеротических процессов. Таким образом, при висцеральном ожирении нарушение действия лептина может быть одним из ведущих факторов в развитии инсулинорезистентности, нарушении функции b-клеток и процессов атерогенеза [5].
Адипонектин, секреция которого в отличие от других адипокинов снижается, является важным маркером метаболического синдрома.
Адипонектин способствует снижению продукции глюкозы и триглицеридов печенью, улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину, тормозит адгезию тромбоцитов к эндотелию, пролиферацию и миграцию миоцитов, захват ЛПНП формирующейся атеросклеротической бляшкой, подавляет трансформацию макрофагов в пенистые клетки, активность миеломоноцитов, фагоцитов и снижает продукцию макрофагами ФНО-a. Более того, адипонектин оказывает тормозящее влияние на обусловленную ростовым фактором пролиферацию гладкомышечных клеток в аорте. Перечисленные протективные механизмы адипонектина в отношении развития атеросклероза утрачиваются при ожирении, особенно при его абдоминально-висцеральном подтипе. Кроме этого, висцеральная жировая ткань секретирует целый ряд цитокинов, подавляющих действие адипонектина, основным из которых является фактор некроза опухоли a [2, 6].

Фактор некроза опухоли a оказывает ауто- и паракринное действие и имеет наибольшее значение для развития ннсулинорезистентности в жировой ткани. В печени ФНО-a подавляет экспрессию генов, участвующих в поглощении и метаболизме глюкозы, окислении жирных кислот; увеличивает экспрессию генов, вовлеченных в синтез dе novo холестерина и жирных кислот.
При абдоминальном ожирении жировая ткань сальника является основным источником повышенного уровня в плазме крови ингибитора активатора плазминогена-1, являющегося основным регулятором фибринолитической системы. Высокий уровень ИТАП-1 является независимым предиктором инфаркта миокарда у мужчин с ишемической болезнью сердца. При ожирении имеют место повышенная экспрессия ИТАП-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем ИТАП-1 и параметрами метаболического синдрома, в особенности между уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и индексом массы тела.
Жировая ткань является вторым после печени источником секреции ангиотензина II. Усиленная его продукция может иметь значение в механизмах развития артериальной гипертензии при висцеральном ожирении. Ангиотензин II является проатерогенным белком, стимулирующим внутриклеточную адгезию молекул в сосудистую стенку, образование свободных радикалов, нарушение целостности сосудистой стенки [7].
Таким образом, сама жировая ткань, обеспечивая поступление большого количества СЖК и адипокинов в кровоток, является ключевым фактором в развитии основных нарушений и проявлений метаболического синдрома. Следовательно, мероприятия, направленные на снижение массы жировой ткани в организме, являются основой лечения пациентов с метаболическим синдромом (рис. 4).