Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Эпидемия туберкулеза в Украине (объявленная ВОЗ с 1995 года) усугубляется увеличением частоты лекарственно-резистентного туберкулеза, в том числе поли- и мультирезистентных его форм. В настоящее время удельный вес лекарственно-резистентного туберкулеза достигает 30–40 % среди новых случаев туберкулеза и 60–80 % и более среди хронических форм этого заболевания. Данное обстоятельство определяет значительное снижение эффективности антимикобактериальной химиотерапии больных туберкулезом. Таким образом, актуальным становится поиск средств, способных оказывать стимулирующее влияние на иммунитет больного. Щитовидная железа играет уникальную роль в стимуляции Т-клеточного иммунитета [1, 2], в связи с чем изучение взаимовлияния функции щитовидной железы и туберкулезного процесса сохраняет актуальность и в наши дни.
Изучением функции щитовидной железы у больных туберкулезом легких занимались известные отечественные ученые: основатель кафедры туберкулеза Харьковского медицинского института профессор И.И. Файншмидт, основатель кафедры факультетской терапии этого же института профессор С.Я. Штернберг и другие поколения исследователей.
Сама щитовидная железа редко вовлекается в туберкулезный процесс. Впервые туберкулез щитовидной железы описан в конце XIX века. В доантибактериальную эру частота туберкулеза щитовидной железы достигала 14% среди всех внелегочных форм туберкулеза, что было установлено в результате секционных исследований [3]. В настоящее время частота диагностированных случаев туберкулеза щитовидной железы достигает 1,15 % [4, 5].
Исследования функциональных расстройств щитовидной железы у больных туберкулезом немногочисленны. В них отмечается, что туберкулез сопровождается тиреотоксикозом или гипотиреозом [6, 7]. В одном из исследований у 92 % больных туберкулезом отмечены проявления скрытого гипотиреоза [3]. Ослабление тиреоидной функции чаще описывалось у лиц, страдающих сахарным диабетом и туберкулезом [8–10]. У 61 % больных туберкулезом обнаружен низкий уровень содержания трийодтиронина (Т3) или повышение соотношения тироксина (Т4) и Т3 [11].
Цель исследования. Учитывая разноречивый характер результатов исследований по данному вопросу, а также отсутствие комплексного подхода при изучении функции щитовидной железы, была поставлена задача комплексной оценки функции щитовидной железы и ее регуляции у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.
Дизайн исследования
Для решения поставленной задачи обследовано 53 больных, лечившихся в Харьковском клиническом противотуберкулезном диспансере по поводу хронического деструктивного туберкулеза, в возрасте от 36 до 72 лет. Контрольной группой служили 27 добровольцев — здоровых лиц в возрасте от 37 до 68 лет.
Состояние щитовидной железы оценивалось с помощью клинического обследования, определения уровней содержания в сыворотке крови трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), а также тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Гормоны определялись иммунолюминометрическим методом с применением наборов Brahms (vormals Geschaftsbereich Diagnostika, Henning Berlin GMBН). С помощью ультразвукового исследования изучалась эхоструктура щитовидной железы.
Кроме того, в работе использован архив секционного материала патоморфологического отделения Харьковского областного противотуберкулезного диспансера № 1. Изучено 32 гистологических препарата щитовидной железы лиц, умерших от хронических деструктивных форм легочного туберкулеза. Целлоидин-парафиновые срезы щитовидной железы были окрашены по методу Азан — Маллори — Гейденгайн и подвергнуты микроскопическому исследованию с иммерсией и увеличением в 250 раз.
Результаты исследования
Структура заболеваемости изучаемых больных была следующая: 43 больных страдали фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, 5 — хроническим диссеминированным туберкулезом легких с деструкциями и 5 больных — цирротическим туберкулезом легких. Среди больных преобладали лица мужского пола — 47 мужчин и 6 женщин.
При клиническом обследовании у некоторых больных отмечались мало выраженные признаки ослабления функции щитовидной железы в виде некоторой пастозности, небольшой одутловатости лица, незначительной сухости кожных покровов, ломкости ногтей, выпадения волос, осиплости голоса, зябкости, сонливости, ухудшения концентрации внимания и мышечных подергиваний. Однако данные симптомы не могли служить четким основанием для диагностики изменения функции щитовидной железы, так как могли быть связаны с влиянием туберкулезной интоксикации.
При исследовании уровней содержания тиреоидных гормонов в крови больных с хроническим деструктивным туберкулезом установлено достоверное снижение уровней трийодтиронина до 1,48 ± 0,09 нмоль/л по сравнению с контрольной группой (1,67 ± 0,10 нмоль/л) и свободного тиро­ксина до 73,87 ± 8,20 нмоль/л по сравнению с контрольной группой (102,82 ± 8,14 нмоль/л). У этих же больных отмечено также снижение уровня тиреотропного гормона гипофиза до 0,96 ± 0,19 мЕд/л по сравнению с контролем (1,80 ± 0,36 мЕд/л).
Таким образом, установлен факт развития умеренного снижения функции щитовидной железы у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких. Причем гипотиреоз в данном случае носит вторичный характер, так как одновременно со снижением уровней Т3 и Т4 отмечается снижение уровня ТТГ.
При ультразвуковом исследовании щитовидной железы у больных хроническими формами туберкулеза обнаружены признаки аутоиммунного тиреоидита в виде неравномерности (мозаичности) структуры щитовидной железы, содержащей участки нормальной, повышенной и сниженной эхогенности, диффузного разрастания междолькового фиброза, утолщения капсулы железы. Причем объем щитовидной железы был уменьшен в среднем до 5–6 см3 у женщин и до 10–12 см3 у мужчин, что предполагает атрофический вариант аутоиммунного тиреоидита.
При микроскопии целлоидин-парафиновых срезов щитовидной железы лиц, умерших от хронического деструктивного туберкулеза, было выявлено множество больших, растянутых застывшим коллоидом фолликулов. Отмечены резко выраженные явления гиалиноза и склероза щитовидной железы, а также уплощение и дегенерация ядер ее эпителия (тиреоцитов). В ряде случаев наблюдалось отсутствие вакуолизации коллоида в фолликулах. Обнаруженные изменения характерны для значительного угнетения функционального состояния щитовидной железы.
Данные гормональных исследований, ультразвукового сканирования щитовидной железы больных туберкулезом в сочетании с результатами патоморфологических исследований секционного материала убеждают в наличии атрофического варианта аутоиммунного тиреоидита с умеренным, однако достоверным ослаблением функции щитовидной железы без выраженных клинических проявлений гипотиреоза у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких. Полученные результаты согласуются с данными литературы о снижении уровня содержания Т3, свидетельствующем о скрытом гипотиреоидном синдроме у больных туберкулезом. Причем концентрация свободного Т3 у умерших от туберкулеза была значительно ниже (р ≤ 0,05), чем у тех, кто выжил. Недостаточная концентрация свободного Т3 в этом исследовании ассоциировалась с последующей смертностью у 75 % больных туберкулезом [12].
Учитывая одновременное снижение содержания в сыворотке крови больных туберкулезом уровня содержания ТТГ, можно предположить вторичный характер субклинического гипотиреоза у данной категории больных.
Принимая во внимание участие гормонов щитовидной железы в процессе Т-клеточного иммуногенеза, который является основным защитным механизмом организма против туберкулезной инфекции, можно предположить, что при хроническом специфическом воспалении наступает функциональное истощение щитовидной железы с развитием в ней атрофических и дегенеративных изменений, что, в свою очередь, не способствует благоприятному течению туберкулеза.
Полученные данные обосновывают целесо­образность выделения больных хроническим деструктивным туберкулезом (особенно мультирезистентным) в группу повышенного риска развития субклинического гипотиреоза для исследования их тиреоидного статуса. Так как снижение уровня тиреоидных гормонов препятствует процессам репарации при туберкулезном процессе, результаты работы обосновывают необходимость заместительной терапии современными синтетическими аналогами гормонов щитовидной железы данной группы больных. Поскольку в экспериментальных исследованиях установлено, что применение заместительной терапии тироксином при компенсации дефицита тиреоидных гормонов восстанавливает тиреоидный статус и сниженный Т-клеточный лимфопролиферативный ответ [13], включение препаратов щитовидной железы в патогенетическую терапию больных хроническим лекарственно-резистентным туберкулезом может повысить ее эффективность.
Постоянно нарастающее увеличение удельного веса мультирезистентного туберкулеза и в связи с этим ограниченные возможности химиотерапии, особенно хронических форм туберкулеза, направляют усилия исследователей не столько на создание новых антимикобактериальных препаратов, сколько на поиски новых иммуномодулирующих препаратов, способных влиять на состояние Т-клеточного иммунитета. Среди этих препаратов определенное место могут занять современные синтетические аналоги гормонов щитовидной железы.
Таким образом, анализ полученных результатов позволяет сделать следующие выводы:
1. У больных хроническим деструктивным туберкулезом легких отмечаются признаки аутоиммунного тиреоидита.
2. Аутоиммунный тиреоидит у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких протекает в виде атрофического варианта и сопровождается признаками субклинического гипотиреоза.
3. Указанные изменения щитовидной железы можно расценивать как вторичные, обусловленные туберкулезной интоксикацией, поскольку установлено одновременное снижение уровней содержания как тиреоидных гормонов, так и тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови данного контингента больных.
4. Полученные данные обосновывают целесо­образность исследования тиреоидного статуса больных хроническим деструктивным туберкулезом легких для его коррекции.
5. Результаты исследования обосновывают возможность использования синтетических аналогов гормонов щитовидной железы в качестве препаратов сопровождения антимикобактериальной химиотерапии лиц с хроническим деструктивным туберкулезом легких с заместительной и иммуномодулирующей целью для повышения эффективности лечения туберкулезного процесса у этих больных.