Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Введение
Во всем мире наблюдается значительная распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [1]. Среди них особенно распространен сахарный диабет (СД) 2-го типа.
Рост числа больных СД — одна из важнейших и наиболее актуальных проблем современной медицины. Именно гипергликемия считается основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД. Риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при диабете увеличивается в 3–4 раза. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) в 5 раз чаще наблюдается у больных СД [2]. При сочетании атеросклероза и СД в патологический процесс вовлекаются не только сосуды нижних конечностей, но и костно-суставной аппарат стопы, страдают чувствительные и двигательные нервы. При периферическом атеросклерозе на фоне СД у ряда больных в соответствии с общепризнанной классификацией синдрома диабетической стопы (СДС) может развиться ишемическая или нейроишемическая форма СДС. Однако синдром диабетической стопы возникает только у 4–10 % больных СД (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). У большинства пациентов с периферическим атеросклерозом и диабетом, на наш взгляд, также существует различный характер (тип) поражения нижних конечностей еще до развития СДС.
Преобладание ишемического или нейроишемического компонента генеза патологических изменений в нижних конечностях мы обозначали как тип поражения. Ишемический и нейроишемический типы поражения в конечном итоге предопределяют клиническую картину заболевания, результаты диагностики, направленность и эффективность лечения, прогноз и профилактику. Между тем нередко эти различия игнорируются, отсутствуют четкие критерии, позволяющие отличить один тип поражения конечностей от другого.
Цель исследования: выявить особенности облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета 2-го типа, разграничив ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы, и оценить их влияние на клиническую картину, результаты диагностики, лечения, профилактику и прогноз у таких больных.
Клиническая характеристика больных
Проанализированы результаты обследования и лечения 604 пациентов (512 больных, наблюдавшихся в условиях стационара, 92 — амбулаторно) c атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД 2-го типа (1998–2006 гг.). Среди них мужчин — 296 (49,0 %), женщин — 308 (51,0 %). Средний возраст пациентов составил 66 (59; 73) лет. Диагноз СД 2-го типа у большинства больных (570 — 94,4 %) был установлен ранее; у 34 (5,6 %) пациентов диабет был выявлен впервые. Определить длительность заболевания СД удалось у 577 (95,5 %) больных из 604. В среднем она составила 10 (5; 17) лет. Длительность хронической артериальной ишемии конечностей, установленная у 512 из 604 больных, в среднем составила 5 (3; 8) лет. При оценке степени хронического нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях по классификации Покровского — Фонтейна (1979) обнаружены: I степень — у 38 (6,3 %) пациентов, II — у 360 (53,3 %), III — у 81 (13,4 %), IV степень — у 163 (27,0 %) пациентов.
По итогам результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований все пациенты были распределены на две группы:
— I группа — пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД без диабетической невропатии — ишемический тип поражения нижних конечностей (ИПНК) (164 (27,2 %) больных);
— II группа — больные с облитерирующим атеросклерозом магистральных сосудов нижних конечностей, сочетающимся с диабетической дистальной полиневропатией, — нейроишемический тип поражения нижних конечностей (НИПНК) (440 (72,8 %) пациентов).
Мультифокальный атеросклероз на фоне СД зафиксирован в 451 случае из 604 (74,7 %). Сопутствующие заболевания (одно или несколько) выявлены у всех 604 больных (100 %).
Все пациенты находились под наблюдением эндокринолога. Больных с КИНК, а также пациентов перед хирургическим вмешательством переводили на инсулинотерапию.
У 512 пациентов, лечившихся в стационаре (ГКБ № 1), применяли:
— комплексное консервативное лечение — у 441 (86,1 %) пациента, из них у 59 (13,4 %) больных выполнен лечебный плазмаферез (ЛП);
— комплексное лечение с применением хирургических вмешательств — у 71 (13,9 %) пациента.
Консервативное лечение
Учитывая все особенности данной категории больных, консервативную терапию предпринимали у подавляющего большинства пациентов — 442 (86,3 %) стационарных и 92 (100 %) амбулаторных. Данный вариант лечения был доминирующим у больных как с ИПНК (87,5 %), так и с НИПНК (85,7 %).
Применяли основные принципы лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, сформулированные В.М. Кошкиным (1998), дополненные отдельными положениями для пациентов с диабетическими ангиопатиями.
Помимо медикаментозной терапии для стимуляции коллатерального кровообращения, улучшения гемореологического и гемокоагуляционного статусов, стимуляции заживления трофических язв применяли внутривенную и местную наружную лазеротерапию — у 47 (9,2 %) из 512 больных; другие физиотерапевтические процедуры — у 191 (37,3 %) из 512 пациентов. Пациентам без грубых трофических расстройств на стопе рекомендовали дозированную ходьбу.
Из 512 больных-диабетиков с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 59 (11,1 %) выполнен курс лечебного плазмафереза. Среди них пациентов женского пола — 15 (25 %), мужского — 44 (75 %). Длительность заболевания (СД) была определена у 55 пациентов и равнялась в среднем 7 (3; 15) годам. В зависимости от степени компенсации обменных процессов распределение пациентов было следующим: 7 (12 %) больных — с компенсацией, 48 (81 %) — с субкомпенсацией и 4 (7 %) — с декомпенсацией обменных процессов. Распределение пациентов по степени нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях: I степень — 1 (2 %), II — 35 (59 %), III — 3 (5 %), IV степень — 20 (34 %). Плазмаферез выполняли гравитационным способом непрерывно на аппарате ПФ-0,5-04 или дискретным способом (К26D, К36D). За каждую процедуру ЛП удаляли 30–35 % объема циркулирующей плазмы с замещением коллоидами и кристаллоидами (1 : 1,5). Курс лечения состоял в среднем из 2–3 процедур, выполнявшихся с интервалом в 6–8 дней.
Хирургическое лечение
Общее число операций, перенесенных больными с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД (в прошлом и на протяжении данного исследования), — 216. Оперативные вмешательства (118) в прошлом произведены 83 пациентам (90 конечностей). В ходе данного исследования хирургическое лечение выполнено 71 (13,9 %) из 512 больных, что составило 98 операций на 72 конечностях. Среди оперированных больных превалировали пациенты с КИНК — 54 (76 %). Из 71 пациента ИПНК зафиксировано у 18 (25 %), НИПНК — у 53 (75 %) человек. Общее число реконструктивных сосудистых операций — 70. Часть из них (5) выполнена в сочетании с нереконструктивными вмешательствами. Из 19 непрямых реваскуляризирующих операций было 12 изолированных. Всего было произведено 112 ампутаций (26 — на бедре), 11 некрэктомий, в 1 случае выполнено удаление инфицированного протеза. Лигирование магистральных сосудов проведено в 4 наблюдениях. Интраоперационная гибель пациентов зафиксирована в 1 (1,4 %) из 71 наблюдения; в раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) погибли 6 (8,5 %) больных; в позднем (от 1 до 36 месяцев) — 16 (22,5 %); 10 (14,1 %) оперированных больных за указанный период выбыли из-под наблюдения.
Рентгенэндоваскулярные вмешательства
Из 92 больных, наблюдаемых в амбулаторных условиях, 8 пациентов были направлены нами в Областную клиническую больницу МЗ Саратовской области для выполнения эндоваскулярных вмешательств в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) магистральных артерий нижних конечностей выполнена в 8 случаях; дополнительно стенты установлены у 7 пациентов после предварительно выполненного ангиографического исследования. Рентгенэндоваскулярные процедуры осуществляли по методике A. Gruntzig, D. Kumpe (1979), применяя антеградный и контралатеральный доступы.
Для оценки результатов лечения использовали шкалу изменений в клиническом статусе (модификация таблицы R. Rutherford et al., 1997) («Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», 2005).
Методы исследования
Лабораторные методы исследования
Помимо стандартного комплекса лабораторных биохимических исследований определяли вязкость (V) цельной крови (капиллярный вискозиметр ВК-4), уровень фибриногена по Р.А. Рутберг (1961), гематокритное число (Hct), уровень гликемии (ортотолуидиновый метод). Уровень СРБ плазмы крови определяли фотометрическим турбидиметрическим методом с использованием жидких реагентов фирмы DiaSys (Германия).
Инструментальные методы исследования
1. Ультразвуковая диагностика патологии сосудов:
а) ультразвуковая допплерография (Vingmed SD-100, Medata, Швеция) в комбинации с многоуровневой манометрией, проведенная по стандартной методике;
б) ультразвуковое дуплексное сканирование (EnVisor HD, Philips, США, линейный датчик частотой 3–12 МГц, ALOKA SSD-2000, Multi View).
2. Ангиографические исследования.
Исследования проводили на аппарате Chiradur с электронно-оптическим преобразователем Delcolix и сериографом фирмы Elema. Ангиографию выполняли в условиях рентгенооперационной трансфеморальным, трансаксилярным или трансрадиальным доступом. Ангиограммы выполняли в режиме субтракции. Выполнено 21 исследование.
3. Оценка микроциркуляции.
Лазерная допплеровская флоуметрия — BLF 21 фирмы Transonic Systems, IТС, США, — 19 исследований; определение транскутанного парциального напряжения кислорода (TcpO2) и углекислого газа (ТсрСО₂) — Radiometer TCM3, Дания, — 22 исследования.
4. Оценка неврологических расстройств нижних конечностей:
а) клинические исследования неврологических нарушений (определение различных видов чувствительности) выполнены у 142 пациентов;
б) стимуляционное электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) (С.Г. Николаев, 2003) выполняли на компьютерном электронейромиографе «Нейро-МВП» («Нейрософт», Россия) с использованием разработанного стандартного протокола ЭНМГ-исследования у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД 2-го типа. ЭНМГ выполнили 93 больным.
5. Рентгенологическое исследование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы.
Использовали рентгеновский аппарат TUR DC10-3, DDR (1-я ГКБ г. Саратова) и рентгеновский комплекс РДС «АБРИС», Диагност-56, Philips, РДС.00.000.000 РЭ (НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2). Рентгенографическое исследование проводили в прямой и боковой проекциях по общепринятой методике. Исследование выполнено 116 пациентам (188 стоп).
6. Ультразвуковое сканирование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы.
Использовали ультразвуковой аппарат EnVisor HD (Philips, США), линейный датчик с частотой 3–
12 МГц. Исследование стопы и голеностопного сустава проводили по модифицированной нами методике А.В. Зубарева (2002) и Н.К. Витько (2003).
Методы статистической обработки
результатов исследования
Статистический анализ данных выполняли с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Распределение значений категориальных переменных определяли абсолютными, относительными частотами объектов исследования. Для характеристики распределения количественных признаков, отличного от нормального, использовали медиану, квартили. Линейную зависимость дискретных и непрерывных переменных устанавливали непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена. Связанные выборки по количественным признакам сопоставляли, используя критерий Вилкоксона для парных сравнений, независимые группы — с помощью U-критерия Манна — Уитни, метода Краскела — Уоллиса. Сопряженность номинальных, порядковых переменных выявляли, применяя критерии c2 Пирсона, Фишера. Анализируя таблицы времен жизни (метод life table — LT), оценивали вероятность выживания, сохранения конечности в определенный временной период. Различие независимых групп по времени до наступления изучаемого исхода устанавливали, используя тест log-rank. Приемлемым признавали уровень статистической значимости p < 0,05.
Результаты исследования
и их обсуждение
Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне СД 2-го типа
При обследовании и изучении анамнеза заболевания у 604 больных обнаружено, что ряд неуправляемых факторов риска атеросклеротического поражения периферических артерий на фоне СД 2-го типа имеет специфические особенности. Обнаружены примерно равное соотношение мужчин и женщин со статистически значимым (p < 0,05) превалированием числа женщин среди лиц старческого возраста; большее количество пациентов пожилого и старческого возраста, но с достаточно высокой (26,7 %) долей вовлечения в патологический процесс лиц молодого и зрелого возраста; сопряженность возраста и генерализации атеросклеротического процесса (c² = 36,34; p < 0,01); раннее (при длительности СД менее 5 лет) поражение атеросклерозом периферических артерий у значительного количества пациентов (23,5 %). Управляемые факторы риска развития атеросклероза периферических артерий выявлены у значительного числа пациентов: гиподинамия — в 83,1 % наблюдений, артериальная гипертензия (АГ) — в 79,0 %, гиперхолестеринемия — в 60,9 %, курение — в 53,1 %, ожирение — в 45,4 %. Установлено, что возникновение АГ у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне СД 2-го типа предваряет развитие ИБС. Наличие АГ сопряжено с высокой частотой развития ИБС у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей на фоне СД (c² = 74,9; p < 0,05). Обнаружена тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска у данной категории больных: возрастом и гиподинамией (c² = 170,9; p < 0,01); полом, возрастом и курением (c2 = 440,6; p < 0,01, и c² = 38,5; p < 0,01, соответственно); полом и ожирением (c² = 22,9; p < 0,01).
Существенную роль в развитии атеросклероза у больных СД играют гемокоагуляционные и гемореологические нарушения. У подавляющего большинства (362 из 512 — 71,1 %) больных обнаружена гиперфибриногенемия. Выявлена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения нижних конечностей. Результаты выполненного нами исследования подтверждают наличие нарушений и в системе гемореологии. Средний уровень вязкости (V) крови составил 4,7 (4,4; 5,0). Среднее значение гематокрита (Hct) — 45,0 (41,0; 48,0) %. В исследовании доказано, что обнаруженные изменения уровней Hct и V крови у данной категории больных носят разнонаправленный характер, определяемый такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность СД, степень компенсации обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения.
Рассмотренные выше факторы, способствуя развитию атеросклеротического процесса, не являются отправной точкой развития ишемического (ИПНК) или нейроишемического (НИПНК) типов поражения нижних конечностей. Однако доказана взаимосвязь таких факторов, как длительность СД, степень компенсации обменных процессов, курение, и типов поражения нижних конечностей (c² = 181,22, c² = 17,09, c² = 6,44 соответственно). Высоким уровнем статистической значимости (p < 0,001) характеризуется сопряженность длительности диабета свыше 10 лет и декомпенсации обменных процессов с НИПНК.
Цитокиновый статус исследован у 48 пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий на фоне СД 2-го типа. Среди них было 28 (58 %) лиц женского пола и 20 (42 %) — мужского. Средний возраст больных составил 67 (48; 78) лет. Группы сравнения были представлены 30 пациентами с хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), но без СД, и 20 практически здоровыми лицами («доноры»).
Проанализирован цитокиновый статус у больных с ИПНК и НИПНК. Обнаружено высокозначимое различие групп НИПНК и ИПНК по уровням провоспалительных цитокинов — g-ИНФ (p < 0,001), ИЛ-1b
(p < 0,001) и значимое — по a-ИНФ (p < 0,05). Превалирование уровней данных цитокинов у больных с НИПНК, на наш взгляд, связано с тем, что в развитии диабетической полиневропатии участвует данный вид цитокинов. g-ИНФ обладает токсическим эффектом, приводя к нейродегенерации (воздействие NO). В ответ на высокие уровни g-ИНФ активированными макрофагами продуцируется NO в больших количествах (С.В. Скуркович с соавт., 2003). В свою очередь, g-ИНФ участвует в индукции ИЛ-1b, что поддерживает воспалительный процесс. Зафиксировано различие групп ИПНК и НИПНК по уровням ИЛ-6 (p < 0,001), ИЛ-8
(p < 0,01), ФНО-a (p < 0,05). Повышенные уровни данных цитокинов у пациентов с ИПНК могут быть обусловлены превалированием ишемического компонента.
Особенности клинической картины
периферического атеросклероза
на фоне СД при ИПНК и НИПНК
Выявлена высокая статистическая значимость различия групп ИПНК и НИПНК по частоте встречаемости всех изучаемых симптомов: перемежающейся хромоты (p < 0,001), зябкости стоп (p < 0,001), жжения (p < 0,001), парестезий (p < 0,001), судорог (p < 0,001), онемения (p < 0,001), отека (p < 0,001), гиперемии стоп (p < 0,001).
Бессимптомное течение заболевания выявлено у 187 (30,9 %) из 604 пациентов: при ИПНК — у 11 (6,7 %) из 164, при НИПНК — у 176 (40,0 %) из 440. Их количество статистически значимо выше при НИПНК
(p < 0,001). У 417 (69,0 %) из 604 пациентов обнаружено симптомное течение атеросклеротического процесса.
Результаты неинвазивной диагностики
патологии периферических артерий,
иннервации, костно-суставного аппарата
и мягких тканей стопы у больных с ИПНК
и НИПНК
Дуплексное ангиосканирование и патология магистральных артерий. Амбулаторно и в условиях стационара обследованы 111 (18,4 %) больных (222 конечности). Из них женщин — 76 (68,5 %), мужчин — 35 (31,5 %). Длительность СД до 10 лет отмечена у 21 пациента (18,9 %); свыше 10 лет — у 90 (81,1 %). Степень нарушения артериального кровообращения нижних конечностей: I — у 14 пациентов (12,6 %), II — у 59 (53,2 %), III — у 19 (17,1 %), IV степень отмечена в 19 наблюдениях (17,1 %).
В соответствии с разработанным протоколом дуплексного исследования больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД изучены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (ОБА, ПБА, ГБА), подколенная артерия (ПА), передняя и задняя большеберцовые артерии (ПББА и ЗББА), артерия тыла стопы (АТС), подошвенная медиальная и латеральные артерии (ПМА, ПЛА). Анализ и сравнение ультразвуковых характеристик артериального сосудистого русла проведены в двух группах — с ИПНК и НИПНК.
Обнаружено статистически высокозначимое различие групп ИПНК и НИПНК по величине ЛПИ (p < 0,001). У больных с ИПНК ЛПИ отражает более реальную картину нарушения кровообращения в нижних конечностях.
В нашем исследовании выявлено, что у подавляющего большинства больных СД та или иная артерия стопы была проходима: в 182 наблюдениях из 214 сохранена проходимость АТС, ПЛА — в 142 случаях из 213, ПМА — в 139 из 214. Прослеживается тенденция к превалированию частоты окклюзионных поражений артерий стопы в группе с ИПНК. Различие между группами ИПНК и НИПНК по частоте встречаемости артериальных окклюзий на стопе статистически высокозначимо для АТС (p < 0,001), ПЛА (p < 0,001).
Таким образом, характер выявленных при дуплексном ангиосканировании изменений состояния артериальной стенки, параметров атеросклеротической бляшки, гемодинамических показателей принципиально различен у больных с ИПНК и НИПНК.
Электронейромиография. Особенности патологии моторных и сенсорных нервов нижних конечностей у больных при НИПНК.У 93 больных изучено 230 моторных нервов (N. peroneus — 115; N. tibialis posterior — 115) и 226 сенсорных (N. suralis sens. — 154; N. safenus sens. — 72).
Поражение сенсорных нервов: N. suralis sens. (N = 72), количество конечностей со сниженной амплитудой потенциала действия сенсорного нерва на голени — 4 (5,6 %), со сниженной СРВс — 45 (62,5 %); N. saphen. sens. (N = 154), количество конечностей со сниженной амплитудой потенциала действия сенсорного нерва на голени — 13 (8,4 %), со сниженной СРВс — 110 (71,4 %).
1. Диабетическая невропатия и компенсация обменных процессов.
Прослеживается увеличение числа конечностей с измененными ЭНМГ-показателями моторных и сенсорных нервов по мере усугубления обменных нарушений.
По мере нарастания обменных нарушений снижается амплитуда М-ответа на стопе (при компенсации — 7,075 (6,530; 7,620) мВ, при субкомпенсации — 3,240 (2,030; 5, 900) мВ, при декомпенсации — 2,070 (1,920; 7,360) мВ).
2. Диабетическая невропатия и длительность СД.
Зафиксировано увеличение числа конечностей с измененными ЭНМГ-показателями моторных и сенсорных нервов по мере увеличения продолжительности заболевания (более 10 лет). Высокозначимая разница между группами с разной продолжительностью СД выявлена по числовым значениям такого ЭНМГ-показателя моторного N. tibialis posterior, как амплитуда М-ответа на стопе (p < 0,001). Обнаружена статистически высокозначимая отрицательная корреляционная связь между длительностью СД и амплитудой М-ответа на стопе N. tibialis posterior (r = –0,48; p < 0,001).
3. Диабетическая невропатия и нарушение артериального кровообращения в нижних конечностях.
При КИНК возникают существенные метаболические нарушения, которые могут оказывать патологическое воздействие на нервные структуры. Нами проанализированы ЭНМГ-показатели моторных и сенсорных нервов у больных с КИНК и ее отсутствием. По мере усугубления нарушения кровообращения в нижних конечностях выявлены снижение СРВм (p < 0,01) моторных нервов и превалирование числа конечностей с повышенным порогом М-ответа (p < 0,01).
Все обнаруженные изменения ЭНМГ-показателей моторных и сенсорных нервов, снижение всех видов чувствительности подтверждают или обнаруживают наличие дистальной сенсомоторной диабетической полиневропатии у больных с НИПНК. Зафиксированное снижение амплитуды ответов изученных нервов отражает аксональное поражение, усугубляющееся у больных с нарастанием нарушений углеводного обмена, продолжительности СД и прогрессированием ишемии (развитием КИНК). Снижение СРВ обусловлено демиелинизирующим процессом. Максимальная частота встречаемости снижения СРВм и СРВс обнаружена нами у больных также с декомпенсацией обменных процессов и длительностью СД более 10 лет.
ЭНМГ позволяет выявить бессимптомную (доклиническая стадия заболевания) или малосимптомную полиневропатию. Принципиально важно, что ЭНМГ дает возможность дифференцировать ишемический тип поражения от нейроишемического до развития диабетической стопы, чтобы определить правильную и своевременную тактику лечения.
Рентгенологический и ультразвуковой методы диагностики патологии костно-суставного аппарата стопы. Данные лучевого исследования распределили на 4 группы в соответствии с рентгенологической классификацией поражения стопы при СД: атрофические, гипертрофические изменения костей, поражения суставов и мягких тканей стопы. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД 2-го типа поражение, по данным рентгенологического исследования костно-суставного аппарата стопы, обнаружено в 89,9 % случаев. Выявленные патологические изменения носят неспецифический характер, преобладают гипертрофические процессы в изолированном, а также сочетанном виде. Специфической патологии в виде диабетической остеоартропатии у данной категории больных не выявлено. Обнаружено, что встречаемость некоторых признаков остеоартроза (сужение щели, субхондральный остеосклероз) ассоциирована с длительностью СД свыше 10 лет. Зафиксированы зависимость частоты развития костных атрофических процессов от тяжести течения СД и статистически значимое превалирование поражений костно-суставного аппарата стопы при усугублении обменных нарушений.
УЗИ предоставило возможность выявлять признаки, характерные для больных с НИПНК, — наличие жидкости в суставах и параартикулярных тканях — и, что наиболее ценно, зафиксировать отек и гипотрофию сухожилий мышц стопы и голени, не обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании. Данные методы диагностики выгодно дополняют друг друга.
В итоге проведенного исследования для определения типа поражения нижних конечностей нами был разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД (рис. 1).
Результаты лечения
Результаты лечения пациентов с использованием ЛП. Положительный клинический эффект ЛП — улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности боли как при ходьбе, так и в состоянии покоя, повышение толерантности к нагрузкам, нормализация окраски кожных покровов, уменьшение отека, заживление трофических язв и отграничение зон некрозов. У пациентов с НИПНК после ЛП уменьшалась неврологическая симптоматика. У большинства больных (93 %) снизилась концентрация общего холестерина. На основании результатов лабораторного анализа установлена значительная эффективность корригирующего действия лечебного плазмафереза на уровни фибриногена (76 % наблюдений), Hct (82 %), V (82 %) у данной категории больных. Снижение значений указанных показателей статистически значимо (p < 0,05). При анализе по группам ИПНК и НИПНК данная тенденция сохраняется. Однако статистически значимых различий в результатах у больных с разными типами поражения нижних конечностей не получено (p > 0,05).

Итоги комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения 604 пациентов с ИПНК и НИПНК. В ближайшем периоде (1 месяц) тип поражения нижних конечностей (ИПНК и НИПНК) не оказал существенного влияния на результаты комплексного лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне СД. К шестому месяцу динамического наблюдения обнаружено статистически значимое (p < 0,01) различие групп ИПНК и НИПНК по структуре достигнутых результатов: следует указать на рост частоты выявления хороших эффектов (15,9 %) относительно удовлетворительных (60,5 %) у больных с НИПНК по сравнению с таковыми (7,3 и 70,7 % соответственно) при ИПНК.
К 12-му месяцу сохраняется аналогичная тенденция (11,4 и 47,7 % для НИПНК и 6,1 и 62,8 % для ИПНК), однако возрастает доля плохих результатов (39,5 %) при НИПНК (для группы ИПНК — 26,8 %), что определяется природой нейроишемического поражения. Очевидно, при увеличении длительности СД у больных с НИПНК нарастает число осложнений, оказывающих влияние на прогноз, что подтверждается анализом результатов через 36 месяцев. Количество плохих результатов (48,9 %) явно превалирует над относительным числом удовлетворительных (23,9 %) и хороших (6,9 %) эффектов, тогда как при ИПНК количество плохих и удовлетворительных результатов равное (37,4 %). Выявленная закономерность статистически значима (p < 0,05).
Анализ сохранности конечностей и выживаемости пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне СД.Для вычисления сохранности конечностей и выживаемости больных в изучаемой группе использовали анализ таблиц жизни (метод life table — LT) «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», 2005). Кумулятивные сохранность конечностей и выживаемость в первом временном промежутке (0–1 месяц) составили 100 %. В каждом последующем временном промежутке (от 6 до 36 месяцев) зафиксировано уменьшение кумулятивных сохранности конечностей (99,9; 94,3; 84,5; 75,5 %) и выживаемости (99,9; 98,8; 97,6; 91,9 %). Основная причина смерти больных данной категории — патология сердечно-сосудистой системы.
Сравнение кумулятивной сохранности конечностей и выживаемости больных с ИПНК и НИПНК при периферическом атеросклерозе на фоне СД. Прослеживается статистически высокозначимое различие (p < 0,001) между группами больных с ИПНК и НИПНК по числу сохранных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения. При НИПНК утрата конечностей значительно выше, чем при ИПНК (30,2 и 16,5 % соответственно).
Различий между группами ИПНК и НИПНК по выживаемости пациентов не обнаружено (p > 0,05).
Организация специализированной помощи больным с периферическим атеросклерозом на фоне СД 2-го типа, профилактика. Более 30 % пациентов (212) выполняли все данные им рекомендации, связанные с коррекцией уровня глюкозы крови и артериального давления, образа жизни, отказом от вредных привычек, приемом необходимых лекарственных средств. Среди этих больных зафиксировано максимальное количество хороших и удовлетворительных отдаленных результатов. У 30 пациентов, тщательно осуществлявших профилактические и лечебные мероприятия, при повторном дуплексном ангиосканировании не зафиксировано выраженного прогрессирования атеросклеротического процесса как в артериях нижних конечностей, так и в сосудистых бассейнах другой локализации.
Выводы
1. Существует тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска развития, прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета 2-го типа. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом 2-го типа является воспаление, маркером которого служит выявленное повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. У больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при сочетании данных заболеваний имеются различия в цитокиновом статусе.
2. Тип поражения нижних конечностей (нейроишемический или ишемический) во многом определяет частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.
3. Характер патологии магистральных сосудов, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы принципиально различен у пациентов с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей. При нейроишемическом поражении в отличие от ишемического выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных и сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы. Созданный алгоритм комплексной неинвазивной диагностики позволяет идентифицировать тип поражения нижних конечностей.
4. Результаты лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета различны и зависят от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (p < 0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше по сравнению с ишемическим (30,2 и 16,5 % соответственно).
5. Диспансеризация и организация специализированной медицинской помощи больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета 2-го типа предполагают формирование потока скрининг-направленных больных начиная с поликлинического уровня и использование разработанных стандартных диагностических протоколов. Разграничение ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей на ранней стадии заболевания позволяет своевременно проводить специфические профилактические мероприятия, изначально прогнозировать возможность формирования той или иной формы синдрома диабетической стопы.