Международный эндокринологический журнал 3(21) 2009

С 1 января 2006 года в РФ стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье». В рамках его реализации одним из основных звеньев является усиление профилактической направленности здравоохранения, ключевая роль принадлежит питанию. Результаты регулярных массовых обследований, проводимых сотрудниками Института питания РАМН, свидетельствуют о недостаточном потреблении витаминов и ряда макро- и микроэлементов (Fe, I, Se, Ca, Mg) у большей части детского населения РФ (В.Б.Спиричев, 2004; В.А. Тутельян, 2003; В.А. Тутельян, И.Я. Конь, 2004). Особенно актуально это для эндемичных регионов России (Н.В. Русаков, Т.Ю. Завистяева, 2006). Предварительные пилотные исследования, проведенные в 1999–2003 гг. в Чувашской Республике (ЧР), выявили устойчивый пищевой дисбаланс витаминов В1, В2, С у жителей республики (Е.А. Хохлова и соавт., 2003). Комплекс мероприятий, проведенных в рамках Концепции государственной политики в области здорового питания населения на 2000–2005 годы, носил универсальный характер для всех субъектов РФ без учета региональных особенностей, что не позволило получить ожидаемой эффективности в снижении алиментарно-зависимой заболеваемости. Поэтому на следующем этапе реализации мероприятий были учтены региональные особенности питания, особенно в Чувашской Республике, которая относится к аграрным регионам, где большинство жителей преимущественно питаются продуктами местного производства. Такой же универсальный характер на современном этапе носят и рекомендации по применению фармакологических витаминно-минеральных комплексов и биологически активных добавок к пище (БАД). Очевидно, что разработка и применение целевых препаратов, содержащих витамины и минеральные вещества, для отдельных территорий, с учетом особенностей региона, значительно повысит их эффективность и позволит не только нивелировать негативные особенности микронутриентного состава рациона, но и избежать возможных передозировок отдельных витаминов и особенно минеральных веществ, поскольку именно минеральный состав рациона питания наиболее подвержен биогеохимическим воздействиям. Микронутриентная недостаточность наносит существенный ущерб здоровью. Для решения проблемы необходимо полноценное исследование питания детского населения как наиболее уязвимой части общества, с разработкой новой универсальной методологии исследования, позволяющей определить фактическое количество микронутриентов в рационе с учетом региональных особенностей микронутриентного состава пищевого рациона. Очевидна необходимость разработки и внедрения комплекса гигиенических и управленческих мероприятий, направленных на оперативную коррекцию пищевого дисбаланса на уровне субъекта РФ, с целью оптимизации питания детей (В.А. Тутельян и соавт., 2005). В связи с вышеперечисленными обстоятельствами актуальность проведения тщательных и глубоких исследований, охватывающих детское население, с дальнейшей разработкой комплекса мероприятий, направленных на коррекцию выявленного дисбаланса на уровне субъекта Российской Федерации, не оставляет сомнений, подчеркивая чрезвычайную важность настоящей работы.
Целью работы является научное обоснование, разработка и оценка эффективности реализованных комплексных гигиенических мероприятий по оптимизации фактического питания детского населения как основы коррекции и управления здоровьем в эндемичных районах.
Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Изучение фактического питания населения, особенно детского, для выявления региональных особенностей содержания микронутриентов в рационе на уровне субъекта РФ.
2. Оценка состояния здоровья населения с выявлением причинно-следственных зависимостей показателей индивидуального здоровья с содержанием микро- и макроэлементов в продуктах питания, выращенных и произведенных на территории ЧР.
3. Разработка и внедрение научно обоснованного методологического подхода к изучению фактического питания населения для выявления региональных особенностей рациона питания.
4. Создание и внедрение региональной базы данных (БД) о содержании микронутриентов и санитарно-химических показателей в основных продуктах питания ЧР.
5. Научное обоснование модели коррекции здоровья и мер по снижению или полному устранению негативных факторов, обусловленных эндемичностью территории.
6. Оценка медицинской эффективности реализованных мероприятий по результатам статистических и санитарно-гигиенических исследований.
Материалы и методы исследования
В работе приведены анализ геологического строения почв ЧР, их микроэлементного состава, пищевых предпочтений населения, критика расчетных методов анализа пищевых рационов, причины возникновения ошибок. Обоснована необходимость внедрения разработанной автором региональной базы данных «Микронутриентный состав и санитарно-химическая безопасность продуктов, производящихся в Чувашской Республике», со­зданной на основе анализа проб молока, говядины, свинины, картофеля, капусты, хлебобулочных изделий местного производства, собранных в 10 административных районах ЧР. Объем проведенных исследований представлен в табл. 1. В пробах методами анализа по ГОСТ Р ИСО 5725-2002 изучали: общую калорийность рациона (МУ по лабораторному контролю качества продукции общественного питания № 122-5/72); содержание БЖУ («Методы анализа качества и безопасности пищевых продуктов» (И.Н. Скурихин, В.А. Тутельян)); витаминов В1, В2, А («Инструкция по определению тиамина в пищевых продуктах» № 4399-87, «Инструкция по определению рибофлавина в пищевых продуктах» № 4398-87, ВЖХ «Стайер-112 FL»); витамина С и селена (Se) — флуориметрически (МУК 4.1.033-95 «Определение Se в продуктах питания»), кальция (Ca), железа (Fe), калия (K), натрия (Na), цинка (Zn), марганца (Mn), кобальта (Co), меди (Cu), свинца (Pb), кадмия (Cd) (атомно-абсорбционный спектрометр ААС-115 М1); фосфора (P) («Руководство по методам анализа качества и безопасности пищевых продуктов» — КФК-2); йода (МВИ № 001-110-01 «Методика выполнения измерений массовой концентрации йода в пищевых продуктах, продовольственном сырье, пищевых и биологически активных добавках на вольтамперометрическом анализаторе «ЭКОТЕСТ-ВА»); мышьяка (As) (ГОСТ 26930-86); оценивалось содержание микотоксинов, антибиотиков, хлорсодержащих пестицидов согласно действующим ГОСТ.
 

Подготовка проб и проведение количественного определения соответствовали ГОСТ 26929-94. Нутриентный состав суточного рациона рассчитан с помощью авторской компьютерной программы «Диетолог» (РС № 2002611713), содержащей базу данных о химическом составе пищевых продуктов с учетом потерь при холодной и тепловой обработке, построенной на основе таблиц химического состава и пищевой ценности пищевых продуктов и разработанной автором региональной базы данных. Сбор данных осуществлен методом регистрации питания. Данные обработаны статистически с помощью программ Statistiсa 6.0 и Exсel из пакета MS Office XP. Cтатистические различия сравниваемых групп оценивали по t-тесту Стьюдента и критерию Манна — Уитни. Связь изучаемых параметров определяли по коэффициенту корреляции Спирмена. Значимость отдельных факторов вычисляли с помощью многомерного дисперсионного анализ ANOVA и регрессионного анализа.
Результаты
Краткая характеристика питания жителей ЧР
и особенностей биогеохимии почв
В работе была дана краткая характеристика питания жителей ЧР и особенностей биогеохимии почв. Оценку питания взрослого населения проводили в ходе анкетирования детей 9–12 лет, где респондентами выступали их родители. Были получены следующие объективные данные об оценке сбалансированности питания в семье: энергетическая ценность суточного набора продуктов взрослых членов семей — 2133,0 ± 48,7 ккал/сут (84 % от рекомендованного Министерством здравоохранения и социального развития (МЗ и СР) РФ уровня — 2550/3150 ккал/сут); содержание углеводов в суточном рационе взрослого населения — 303,6 ± 7,7 г/сут; жиров 72,2 ± 2,8 г/сут (85 % от рекомендованных МЗ и СР РФ норм — 85/105 г/сут);
общих белков — 64,5 ± 1,8 г/сут (85 % нормы —
74/89 г/сут). Животных белков в рационе — 40 % от общего количества белка. Выявлена недостаточность Ca — 562,9 ± 26,0 мг/сут, Mg — 355,00 ± 11,27 мг/сут,
К — 2245,2 ± 85,3 мг/сут, витаминов В1 — 1,54 ±
± 0,05 мг/сут, В2 — 1,23 ± 0,04 мг/сут, С — 52,50 ±
± 2,17 мг/сут. Потребление В1 не соответствует гигиеническим нормам у 66 % взрослого сельского населения, В2 — у 93 %, С — у 97 %, потребление Ca у 11 % обследуемых семей не превышает 300 мг/сут, достаточное количество Mg отмечается в рационе 9 % семей. Количество
Fe соответствует рекомендуемой норме — 17,68 ±
± 0,46 мг/сут. Пищевой состав суточного рациона горожан значительно отличается от такового у сельского населения, у них чаще встречаются салаты из свежей моркови и блюда из тыквы, что обусловливает более высокое потребление b-каротина (p < 0,05). У горожан выше потребление жиров (p < 0,05) вследствие наличия в меню разнообразия жировых продуктов (животные жиры, майонезы, сметана). Таким образом, фактическое количество БЖУ в суточном рационе, его общая калорийность, витаминный и микроэлементный состав у взрослых членов семей не соответствуют рекомендуемым нормам, что характеризует стереотип питания в семье в целом.
Далее автором представлена характеристика поч­венного покрова территории республики. Подзолистые почвы занимают около 10 % почвенного покрова. Эти почвы характеризуются очень малым содержанием гумуса (не более 2,5 %) и подвижных форм элементов питания и высокой кислотностью. Дерново-подзолистые почвы большей частью распространены в северо-западном Засурье и в северных приволжских административных районах республики, которые составляют Приволжский почвенный район. Характерной особенностью дерново-подзолистых почв является небольшая мощность перегнойного горизонта (не более 14–18 см), низкое содержание в нем гумуса, поглощенных оснований, повышенная кислая реакция (рН от 3,9 до 5,5) и сильная распыленность пахотного слоя. Серые лесные почвы занимают около половины площади почвенного покрова республики, преимущественно в центральных районах. Эти почвы являются переходными от дерново-подзолистых к черноземным. По сравнению с первыми они характеризуются значительно большим содержанием гумуса и, следовательно, более темным цветом, большей мощностью перегнойных горизонтов и относительно большими запасами элементов питания растений. Черноземы занимают около 16 % почвенного покрова республики и имеют господствующее распространение в юго-восточной и юго-западной частях республики. Содержание гумуса в них в среднем составляет от 9 до 14 %, хотя в некоторых районах достигает 22 %. По сравнению с серыми лесными почвами они более насыщены основаниями, особенно поглощенным кальцием, имеют меньшую кислотность и наилучший водно-воздушный и питательный режим.
Дерновые пойменно-аллювиальные почвы распространены в поймах рек. Они имеют более высокое содержание гумуса, большую структурность верхнего слоя и относительно высокое плодородие. Запасы гумуса и основных элементов питания в этих почвах сильно колеблются в зависимости от механического состава и условий затопления. Дерново-карбонатные и болотные почвы в республике имеют очень малое распространение и не оказывают значимого влияния на звенья пищевой цепи.
Таким образом, в Чувашской Республике наблюдается значительное разнообразие почв, определяющее эндемическое различие субрегионов по их микроэлементному составу, что диктует необходимость тщательного исследования поступления нутриентов в организм человека.
В связи со значительной подверженностью бионакопления витаминов и микроэлементов влиянию биогеохимических факторов, эндемичной йододефицитностью и различием субрегионов ЧР по микроэлементному составу автором разработан новый научно обоснованный алгоритм исследования, позволяющий оценить состав рациона населения с учетом его региональных особенностей, уточнить эндемичные проблемы территории и проанализировать степень контаминации продуктов питания.
Методологические подходы, позволяющие выявить региональные особенности в питании населения
Для выявления основных проблем питания детского населения ЧР с учетом региональных особенностей содержания нутриентов в рационе разработаны алгоритмы исследования для детей дошкольного (рис. 1) и школьного возраста (рис. 2). Пробы всей пищи, включая воду и напитки, получаемой ребенком в размере стандартной порции, отбирали в течение периода работы детского учреждения. Химико-аналитическими методами на базе аккредитованных лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ЧР» изучены дубликаты рационов детей, посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ) в осенне-летний и зимне-весенний периоды. Это позволило максимально точно отобразить и макронутриентный состав рациона, и количество витаминов и минеральных веществ, полученных ребенком с пищей, оценить содержание микроэлементов, сведения о которых не отражены в утвержденных справочниках и уровень которых подвержен значительным колебаниям из-за эндемических особенностей территории: йод, Se, Co, Mn.

Для оценки фактического питания детей школьного возраста, питание которых на 25 % составляет второй завтрак или обед, получаемые в школе, и на 75 % — домашнее питание, наиболее корректным является исследование анкетно-весовым методом. Анкеты обработаны с помощью программы «Диетолог». Структуру суточного рациона питания оценивали по общей калорийности, содержанию общих БЖУ, клетчатки, витаминов (В1, В2, С) и минеральных веществ (K, Ca, Mg, Fe) в абсолютных величинах.
Анализ анкет показал, что вследствие однообразного характера питания основными источниками практически всех пищевых веществ в ЧР являются хлебобулочные изделия, цельномолочные продукты, мясопродукты (в основном свинина) и картофель. Количество овощей и фруктов (кроме картофеля) в фактическом питании обследованных столь незначительно, что не оказывает существенного влияния на поток нутриентов в рационе. Все овощи и фрукты, используемые в питании, как правило, выращиваются в личных подсобных хозяйствах. Следующим этапом было определение в основных продуктах питания, выращенных в ЧР, среднего содержания витаминов (В1, В2 и С) и формирование собственной базы данных по витаминному составу местных продуктов, на основе которой проводились все расчеты нутриентного состава рациона в соответствии с записями из анкет.
Таким образом, разработанная нами методология исследования рациона питания населения позволила избежать погрешностей, типичных для традиционных расчетных методов анализа питания, принятых в настоящее время в практике Роспотребнадзора, и определить уровень Se, Mn, Co, количество которых подвержено выраженным территориальным колебаниям.

Гигиеническая оценка питания населения
в соответствии с разработанным алгоритмом изучения особенностей рациона
Общая гигиеническая оценка питания детей дошкольного и школьного возраста. Гигиеническая оценка питания детей 4–6 лет в организованных коллективах расчетным методом исследования по меню-раскладкам показала: калорийность рациона детей ДОУ — 1818,20 ± 363,85 ккал (75,6 % калорийности суточного рациона). Количество белков — 60,01 ±
± 4,23 г, в том числе животных — 30,02 ± 4,06 г (72,7 % суточного потребления животных белков). Уровень жиров и углеводов составил 61,31 ± 4,77 г и 258,43 ± ± 6,93 г. Соотношение БЖУ — 1 : 1 : 4,4, что соответствует нормальному распределению компонентов питания. Количество клетчатки в рационе ДОУ — 7,0 ± 1,5 г. Микронутриентный состав рационов в городских и детских дошкольных учреждениях не отличался. В питании ДОУ присутствовало только 38 % от рекомендуемой в составе рациона рыбы. Среднее количество молочных продуктов — 404,5 г, на 26 % ниже рекомендуемых величин и не обеспечивает достаточного поступления Ca. Жидкие кисломолочные продукты представлены кефиром — 3,13 г. Количество сыров в рационе ДОУ достаточное — 5,2 г, высоко содержание круп и макаронных изделий. Менее чем на 60 % выполнялись рекомендуемые нормы среднесуточного потребления мяса, овощей, яиц и на 70 % — хлебобулочных изделий. По кондитерским изделиям, сахару, картофелю, животным и растительным маслам, фруктам и ягодам обеспеченность в рационе ДОУ составляла 90 %. Во время пребывания детей в ДОУ они получают лишь часть суточного рациона, поэтому для анализа домашнего питания было проведено анкетирование родителей. Его оценка выявила: калорийность домашнего рациона — 588,40 ± 14,28 ккал (24 % от суточного рациона). Количество белков — 19,47 ± ± 3,1 г, в том числе животных — 11,298 ± 3,299 г (24 % от суточного), уровень жиров и углеводов — 19,92 ± ± 3,40 г и 77,98 ± 5,40 г соответственно. Соотношение БЖУ равно 1 : 1,1 : 4,8, то есть смещено в сторону углеводов. Количество клетчатки — 1,85 ± 1,40 г, оно подвержено большим колебаниям, что отражено высоким уровнем ошибки средней (m): min — 0,2 г, max — 5,5 г. Микронутриентный состав домашнего рациона: K — 704,46 ± 21,38 мг, Ca — 206,62 ± 12,37 мг, P — 82,44 ± ± 8,30 мг, Mg — 78,14 ± 6,53 мг и Fe — 3,88 ± 0,61 мг; витамины В1 — 0,27 ± 0,03 мг, В2 — 0,44 ± 0,06 мг, С — 12,08 ± 3,50 мг. Средний домашний продуктовый набор детей: количество молочных продуктов — 100,34 г, что обеспечивает достаточное поступление B2 и Ca; жидких кисломолочных продуктов (кефир и йогурты) — 40,69 г. Отдельно выделены сыры, поскольку ранее нами установлено, что взрослое население ЧР потребляет их в малом количестве (одна из особенностей структуры питания населения). Анализ питания детей дошкольного возраста выявил незначительное количество сыров в структуре домашнего питания. Хлебобулочные продукты — 56,31 г в сутки: большая часть — выпечка и сладости (пироги, булки, пряники, печенье), то есть рацион несбалансирован и в нем преобладают рафинированные углеводы. Высоко потребление свободного сахара и кондитерских изделий (суммарно 27,07 г) в сочетании с низким количеством овощей (кроме картофеля) — 35,34 г.
Таким образом, рацион питания детей дошкольного возраста как в ДОУ, так и домашних условиях носит выраженный несбалансированный характер. Недостаточное количество мяса, мясопродуктов и фруктов предрасполагает к развитию дефицита Fe и животных белков. Недостаточное количество овощей и фруктов влечет за собой недостаток витаминов, особенно витамина С. Этот дефицит микронутриентов носит диетологический, а не природно обусловленный характер и корректируется изменением рациона питания. Гигиеническая оценка питания детей школьного возраста (9–11 лет) выявила: потребление общих белков снижено на 12 % у мальчиков и на 5 % у девочек по сравнению с рекомендациями МЗ РФ (1991) и составляет 76,30 ± 2,26 г/сут и 82,60 ± 2,79 г/сут соответственно. Порции белковых продуктов по весу не отличались у мальчиков и девочек. Творог, сметана, рыба и сыры присутствовали в рационе исключительно редко, половина обследованных детей употребляла белковую пищу один раз в день. Потребление жиров не превышает рекомендованных норм. Содержание углеводов — 384,50 ± 11,63 г/сут у мальчиков и 361,4 ± ± 11,9 г/сут у девочек (соответствует гигиеническим нормам для детей обоих полов). В рационах мальчиков чаще встречаются каши на завтрак, тогда как завтрак девочек в половине случаев состоит из чая с бутербродами или булками. Поэтому калорийность суточного рациона адекватна у мальчиков и на 8 % превышена у девочек. Дефицит витаминов В2 и С наблюдается у детей обоего пола. Потребление витамина С не соответствует гигиеническим нормам у 75 % детей, в суточных рационах 33 % детей количество витамина С не превышает 45 мг. Потребление В1 соответствует гигиеническим нормам у 64 % мальчиков и 70 % девочек (67 % детей); В2 — ниже рекомендованных МЗ РФ норм у 88 % девочек и у 100 % мальчиков (ниже 1,5 мг/сут и
1,7 мг/сут). Расчетный рацион детей значительно обеднен Ca — 540–580 мг/сут (более чем в 2 раза ниже рекомендуемых норм). Суточное потребление Mg и Fe в среднем соответствует гигиеническим нормам, но потребление Mg ниже рекомендуемого уровня отмечается у 20 % детей обоих полов, а Fe менее
18 мг/сут — в рационе 47 % девочек. Таким образом, рацион питания детей школьного возраста также носит несбалансированный характер и требует коррекции.
Химико-аналитический анализ рациона питания детей 4–6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения. Поскольку традиционные расчетные методы анализа рациона питания не позволяют определить широкий спектр макро- и микроэлементов, учесть водный фактор в питании и его микроэлементный вклад в рацион, выявить региональные микронутриентные особенности, то анализ был проведен лабораторными методами. Пробы дневных рационов детей дошкольного возраста, включая все напитки и воду, гомогенизировались и исследовались в аккредитованных лабораториях ФГУЗ. Анализ энергетической ценности и макронутриентного состава рациона и сравнение полученных величин с нормативами выявил: фактическая калорийность рациона детей снижена более чем на 20 % в Вурнарском и Батыревском районах и практически в 2 раза — в Порецком (табл. 2). Уровень общих белков в рационе снижен в сельских районах ЧР (50–80 % от рекомендуемых величин). Количество жиров в Моргаушском районе превышено на 85 %, что обеспечивает представленную калорийность рациона, но в Порецком и Вурнарском районах снижено на 40 %. Углеводный состав рациона детей снижен более чем на 30 % в Моргаушском и Порецком районах. Качественный состав рациона детей, посещающих ДОУ в г. Чебоксары, в целом наиболее приближен к рекомендуемым нормам. Уровень витамина В1 в рационе — от 37 до 68 % от рекомендуемых МЗ РФ нормативов на всех исследованных территориях. Более высокий уровень В1 выявлен в Моргаушском и Батыревском районах (табл. 3). Витамина С в рационе детей Порецкого и Моргаушского районов недостаточно, хотя во всех детских садах ежедневно присутствовали салаты из свежих овощей, а картофель (один из основных источников витамина С в ЧР) закупался из последнего урожая. Витамина В2 в рационах питания всех исследованных районов несколько больше рекомендуемых норм, что согласуется с результатами исследований молочных продуктов, произведенных в ЧР. Молоко ежедневно присутствует в меню детей, посещающих ДОУ, в количестве 250–570 мл наряду с кисломолочными продуктами и изделиями из творога. На всех исследуемых территориях отмечался дефицит Ca в рационе, в Порецком районе его уровень был ниже рекомендуемых норм более чем на 50 % вследствие малого количества молочных продуктов в рационе. Содержание Fe снижено во всех сельских районах и достаточно у городских детей, дефицит Cu обнаружен в рационах во всех исследованных районах. Обнаружено очень низкое содержание Se во всех пробах, что требует дополнительного обогащения продуктов данным микроэлементом (табл. 4). Рационы питания богаты K, P, Co и Mg. Превышен уровень Zn в рационах питания детей из г. Чебоксары, что можно объяснить антропогенным загрязнением. Для уточнения уровня йода в рационе ДОУ строго контролировалось по меню-раскладкам применение йодированных продуктов. У детей дошкольного возраста, посещающих ДОУ, за счет систематического применения нескольких йодированных продуктов в течение дня количество йода в рационе превышало оптимальные значения. В Порецком, Батыревском, Моргаушском и Вурнарском районах уровень йода достигал опасных для детей данного возраста токсических величин (300 мкг/сут).
 

Таким образом, анализ уровня йода в рационе ярко выявил две диаметрально противоположные проблемы. С одной стороны, в условиях даже легкого дефицита йода необходим его дополнительный прием для обеспечения оптимальных физиологических функций.
С другой стороны, у детей дошкольного возраста нужен не менее строгий контроль применения продуктов питания, обогащенных йодом, поскольку потребность в йоде этой возрастной категории ниже потребности других возрастных групп, а обогащение продуктов строится на принципах восполнения суточной потребности взрослых людей. Как следует из полученных данных, лабораторное определение химического состава рациона дает наиболее полное представление о состоянии питания населения и его региональных особенностях и лучшие возможности для разработки профилактических мероприятий с целью необходимой коррекции. Поскольку режим работы обследованных ДОУ предусматривает 3-разовое питание, за эталонную величину нами было принято 80 % от нормальной физиологической потребности, что составляет: 720 мг Ca и 1080 мг P. Анализ количества P в отдельных продуктах, входящих в рацион детей, показал: молочные продукты обеспечивают рацион P на 39,1 %, овощи — на 21,6 %, зерновые продукты — на 25 %, мясо — на 11,3 %, рыба — на 5,5 %, яйца — на 2,2 %, плодово-ягодные напитки — на 1,3 %. Основными источниками Ca в рационе детей являются молоко, кисломолочные продукты и овощи. При этом вклад в обеспечение кальцием дневного рациона ДОУ молочных продуктов составляет 73,4 %, овощей — 12,7 %, рыбы — 3,1 %, зерновых продуктов — 3,6 %, плодово-ягодных напитков — 2,7 %.
В результате анкетирования родителей выявлено: лишь 36,5 % детей время от времени получают комплексные поливитамины, содержащие Ca, P и витамин D (компливит, мультитабс, джунгли), 57,1 % получают витамины без минеральных комплексов (ревит, cитамин С), 6,4 % витамины не получают.
Анализ уровня йода в рационах детей дошкольного возраста и исследование йодурии. В ЧР создана система наблюдения за содержанием йода в пищевых продуктах: поваренной соли, йодированном хлебе и йодированном молоке. Определена насыщенность потребительского рынка йодированной солью. По данным госдоклада о санитарно-эпидемиологической ситуации в ЧР за 2006 год, обеспеченность населения йодированной солью — 89 %. Для оценки эффективности программы профилактики йододефицитных заболеваний у детей дошкольного возраста ЧР и детализации рекомендаций по применению йодированных продуктов в питании этой категории детей изучено поступление I с рационами питания в ДОУ с одновременным контролем йодурии у детей 4–6 лет. Результаты исследований выявили: содержание йода в рационах детей в ДОУ повышено во всех обследованных районах — от 184,39 до
290,23 мкг/день, но не превышает максимально
допустимого уровня суточного потребления йода
(300 мкг/сут) для этого возраста. Содержание йода не превышено только в Вурнарском районе — 74,73 ± ± 13,51 мкг/рац, который был единственным, где в момент исследования в питании детей не использовались йодированные продукты. Превышения уровня йода в Батыревском и Моргаушском районах достигают 4-кратных размеров по сравнению с нормативами МЗ РФ, в г. Чебоксары, Ядрине и Порецком районах — 2- и 3-кратных, поскольку в пищу детей добавлялась йодированная соль и другие обогащенные йодом продукты (молоко и хлеб) по 2–3 одновременно. При этом уровень потребления йода в ДОУ Батыревского и Моргаушского районов приближался к верхней границе безопасного уровня, что при дополнительном поступлении йода с домашним питанием является фактором риска здоровья детей. При анкетировании установлено: и в городе, и в районах в среднем 84 % опрошенных родителей включают в домашний рацион детей йодированные продукты. Из них при покупке продуктов, обогащенных йодом, 99 % сельских жителей и 76 % городских предпочитают соль. Помимо соли, 1 % сельских и 21 % городских родителей заботятся о постоянном наличии в доме йодированного хлеба, молока, морепродуктов и следят, чтобы дети употребляли в пищу 2–3 вида обогащенных продуктов ежедневно. Кроме йодированных продуктов, 74 % городских и 23 % сельских родителей дают детям йодосодержащие фармакологические препараты (в 90 % — это йодомарин и в 10 % — KI, йодомарин, йодактив) и йодосодержащие поливитамины, 26 % родителей, проживающих в г. Чебоксары, дают детям то и другое одновременно.
Комплексный анализ пищевых рационов и результатов анкетирования позволяет сделать вывод: потребление йода городскими детьми значительно отличается от сельских. Городские дошкольники употребляют в пищу избыточное количество йода. Основным источником йода в дошкольных ДОУ является йодированная соль, которой охвачено, по данным госдоклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в ЧР в 2006 году», 98 % организованных детей. Был проведен анализ количества йодированной соли, используемой в детских садах. Для этого в суточных рационах определяли уровень Na лабораторными методами, из полученного значения вычитали вычисленное программно количество Na, содержащегося в продуктах. Полученное значение Na, поступившего с солью, пересчитывалось на NaCl. Общий вид формулы выглядел следующим образом:
 

M = (Млаб – Мрасч) ·58,44
22,99

где M — количество NaCl в 1 г, Mлаб — количество Na, определенное химико-аналитическим методом, Mрасч — количество природного Na, содержащегося в продуктах, 58,44 — молекулярный вес NaCl, 22,99 — атомный вес Na в молекуле NaCl.
Такой анализ позволил изучить и количество йодированной соли, использовавшейся в питании детей, которое в детских садах оказалось 5,7 г в день (от 1,6 до 9,4 г в день) без учета домашнего питания, и определить количество поступления Na в организм детей 4–6 лет в ДОУ. Средний уровень йода в 123 пробах обогащенной соли — 33,66 ± 1,92 мкг/г, то есть количество йода, получаемое с NaCl детьми в детских садах, с учетом полученных нами данных, ≈191 мкг (среднее количество йода в 1 г NaCl ´ среднее потребление соли в день), что полностью покрывает суточную потребность для данного возраста (70 мкг/сут). Максимальное потребление обогащенного NaCl — 9,4 г за время пребывания в ДОУ, что дополнительно добавило к рациону детей 316 мкг йода и превысило токсический предел для данного возраста, равный 300 мкг/сут. Количество NaCl выше 8 г (дополнительно прибавляющее к рациону более 269 мкг йода и создающее риск возникновения токсического воздействия из-за передозировки йода) обнаружилось в 8 пробах из 36.
В РФ количество Na для данной возрастной категории директивно не регламентировано. Наибольшее количество Na в составе NaCl в ДОУ получали дети Моргаушского района и г. Чебоксары: более
8 г/сут, что, видимо, обусловлено вкусовыми предпочтениями работников пищеблоков. Как следует из расчетов, применение йодированной соли полностью покрывает потребность в йоде дошкольников. Исследование йодурии у детей 4–6 лет подтвердило данные о высоком содержании йода в их суточном рационе (табл. 5).
 

Йодурия более 300 мкг/л (токсический предел) обнаружена у 83 городских детей и 16 сельских. Медиана экскреции йода с мочой по ЧР составила 290 мкг/л, среднее значение йодурии — 571,35 мкг/л (значительное превышение нормы для данного возраста). Поскольку распределение величин йодурии не соответствовало нормальному, статанализ проведен непараметрическими методами. Очевидно, йодурия непосредственно зависит от количества йода, поступающего в организм ребенка, и складывается из природного, содержащегося в продуктах питания, и йода из обогащенных продуктов, мультивитаминных и фармпрепаратов. Выявление значимости перечисленных факторов проведено при помощи многомерного дисперсионного анализа ANOVA (табл. 6).
В тесте ANOVA использованы данные исследования йодурии и анкетирования родителей обследованных детей. Йодурия отличалась в группах детей, получавших различные источники йода (р < 0,05). Она увеличивается в 2 раза при использовании йодосодержащих фармпрепаратов, ежедневное употребление обогащенных йодом продуктов вызывает более низкую йодурию, но токсический предел для детей данного возраста также превышается. Ежедневное использование обогащенных йодом продуктов в меню ДОУ, семье и дополнительный прием йодосодержащих препаратов увеличивают количество йода в организме детей 4–6-летнего возраста до опасных значений.
Очевидно: дальнейшее бесконтрольное потребление йода детьми дошкольного возраста может негативно сказаться на состоянии их здоровья, что требует незамедлительной коррекции со стороны органов здравоохранения.
Гигиеническая характеристика безопасности питания детей в ЧР. Уровень контаминации на базе аккредитованных лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по ЧР» в пищевых продуктах и рационах детей дошкольного возраста определяли по Pb, Hg, As, Cd, пестицидам (ГХЦГ, гексахлорбензол (ГХБ), ДДТ, гранозан), микотоксинам (афлатоксин В1, дезоксиниваленол, зеараленон, Т-2 токсин), нитратам, нитрозаминам, в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (Р.2.1.10.1920-04), определяющем референтные дозы на 1 кг массы тела. Для оценки взят средний вес детей — 21 кг (20,91 ± ± 0,35 кг), определенный нами при обследовании данной возрастной группы. Установлено, что во всех пробах хлебобулочных изделий, молока, гречневой крупы, картофеля, капусты и мяса As и Cd не обнаружены. Hg в хлебобулочных изделиях в Моргаушском районе меньше гигиенических нормативов — 0,0008 ± 0,0001 мг/кг (0,015 мг/кг для данного вида продуктов). В Вурнарском, Батыревском и Порецком районах Hg в хлебе, молоке и капусте не обнаружено. Hg в пробах гречневой крупы из Вурнарского района — 0,0010 ± 0,0001 мг/кг, Комсомольского — 0,0040 ± 0,0002 мг/кг, Батыревского —
0 мг/кг (ниже нормативных показателей — 0,03 мг/кг).
Максимальное количество Hg в мясе достигало
0,004 мг/кг в одной пробе в Вурнарском районе. Уровень Pb в хлебобулочных изделиях в Вурнарском районе — 0,010 ± 0,005 мг/кг (нормативный показатель
0,35 мг/кг для данного вида продуктов). В пробах хлеба из Порецкого района уровень Pb — 0,023 мк/кг, в Моргаушском — 0,0060 ± 0,0001 мк/кг, в Батыревском районе ни в одной пробе Pb не обнаружен. В пробах гречневой крупы из Комсомольского района Pb —
0,015 мг/кг (нормативный показатель — 0,5 мг/кг), в пробах гречихи из Вурнарского и Батыревского районов Pb не обнаружен. Во всех пробах пастеризованного молока, картофеля и капусты уровень Pb нулевой. Ни в одной пробе мяса содержание Pb не превышало гигиенических нормативов. В Вурнарском районе его содержание 0,0080 ± 0,0003 мг/кг (при предельно допустимой концентрации (ПДК) 0,5 мг/кг), в Батыревском и Моргаушском районах — 0 мг/кг, в Чебоксарском — 0,0080 ± 0,0002 мг/кг, в Комсомольском — 0,026 ±
± 0,002 мг/кг. Пестициды: ГХБ, ДДТ и гранозан ни в одной пробе хлебобулочных изделий, молока, гречневой крупы, картофеля и капусты не обнаружены. Уровень ГХЦГ ни в одной пробе не превышает гигиенических нормативов. Афлатоксин В1, дезоксиниваленол и зеараленон в хлебобулочных изделиях и гречневой крупе во всех районах меньше 0,001, 0,2, 0,1 мг/кг соответственно (значительно ниже гигиенических нормативов  — 0,005, 0,7, 1,0 мг/кг соответственно). В одной пробе хлеба из 6, отобранных в Батыревском районе, найдено превышение уровня Т-2 токсина — 0,02 (предельно допустимый уровень 0,01 мг/кг). В других пробах хлебобулочных изделий его содержание менее 0,01 мг/кг. Уровень нитратов в картофеле — 138,0 ± 11,2 мг/кг в Батыревском районе, 60,93 ± 8,60 мг/кг в Порецком и
159,29 ± 24,72 мг/кг в Моргаушском (ПДК —
250 мг/кг). В капусте нитраты определялись только в Моргаушском районе — 412,40 ± 36,08 мг/кг (ниже нормативов — 500 мг/кг). Таким образом, контаминация суточного рациона детей, проживающих в г. Чебоксары и сельской местности, низкая и не представляет опасности для их здоровья.
Обеспеченность организма детей витаминами, макро- и микроэлементами. Поскольку химико-аналитический анализ рациона питания детей 4–6 лет в организованных коллективах выявил недостаточное количество Ca в рационах питания, у этих детей изучены косвенные показатели уровня витамина D в организме. Для этого 65 воспитанников детского сада г. Чебоксары 4–6 лет (27 мальчиков и 38 девочек) обследованы на щелочную фосфатазу (косвенный показатель обеспеченности витамином D). Уровень щелочной фосфатазы у этих детей 1581,97 ммоль/л, что соответствует норме и свидетельствует о достаточной обеспеченности детей витамином D. Одновременно проведено анкетирование родителей для изучения применения в домашних условиях комплексных поливитаминных средств, содержащих витамин D. Установлено, только 36,5 % детей иногда получают такие препараты (компливит, мультитабс и т.п.), 57,1 % получают витамины без минералов (ревит, витамин С и т.п.). Поскольку питание детей школьного возраста более несбалансированно и отличается наличием полигиповитаминоза, у детей 9–12 лет была определена обеспеченность организма витаминами В1, В2 и С по их мочевой экскреции. Значения экскреции составили: В1 — 13,1 ± 0,6 мкг/ч, В2 — 3,3 ± 0,3 мкг/ч и С — 0,30 ±
± 0,04 мг/ч при норме (по В.М. Коденцовой): > 10 мкг/ч, > 8 мкг/ч и > 0,28 мг/ч соответственно. Экскреция В1 с мочой в целом по ЧР ниже нормы у 30 % детей, В2 — у 91 % и C — у 65 % детей. Ca в сыворотке крови детей дошкольного возраста — 2,21 ммоль/л, 95% ДИ (2,17; 2,25), что соответствует норме. P в сыворотке крови — 1,41 ммоль/л, 95% ДИ (1,32; 1,51). Гипофосфатемия наблюдалась у 19 детей (59 % обследованных), у 1 человека отмечался уровень P менее 1 ммоль/л (умеренная гипофосфатемия). У 18 детей зарегистрирована легкая степень гипофосфатемии.
Обеспеченность Se, Zn и Mn определялась у 54 детей 3–
6 лет в волосах атомно-абсорбционным спектрофото-метром.
Оптимальные значения обеспеченности Mn определены у 23 детей (42,6 %), у 31 человека (58,4 %) отмечена различная степень дефицита, значения выше нормальных ни у одного ребенка не выявлены. Достаточный уровень Se в волосах выявлен у 37 (68,4 %) детей, 16 (29,7 %) детей имели различную степень дефицита Se, у 1 ребенка (1,9 %) отмечен его избыток. Оптимальная обеспеченность Zn выявлена у 27 (50 %) обследованных, дефицит — у 16 (29,7 %), избыток — у 11 (20,3 %) детей, что полностью коррелирует с результатами изучения содержания Zn в рационах питания. У 34 детей 7–12 лет уровень обеспеченности Se, Zn и Mn определялся по волосам. При изучении распределения детей 7–12 лет (n = 36) по степени обеспеченности изученными микроэлементами (критерии А.В. Скального), оптимальные значения обеспеченности Mn выявлены у 15 (41,7 %) детей, 19 человек (52,8 %) имели различную степень дефицита, значения выше нормальных величин — у 2 детей (5,6 %). Достаточный уровень Se в волосах — у 14 (38,9 %) детей, 22 (61,1 %) ребенка имели различную степень дефицита Se. Оптимальная обеспеченность Zn — у 22 (61,1 %) обследованных, дефицит — у 8 (22,2 %), избыток Zn отмечен у 6 (16,7 %) детей.
Таким образом, у детей дошкольного и школьного возраста, посещающих ДОУ г. Чебоксары, отмечается дисбаланс обеспеченности организма микро- и макроэлементами: дефицит Mn, Se и выраженные колебания обеспеченности Zn. У детей школьного возраста усугубляется дефицит Se (с 29,7 до 61,1 %). У дошкольников выявлена гипофосфатемия.

Состояние здоровья и показатели
физического развития детей
В данном разделе проанализирована заболеваемость детей за период 2000–2007 гг.: общая заболеваемость детей до 14 лет увеличилась на 75 % (со 164 652,7 до 287 683,1 на 100 000 населения), подростков — на 41 % (с 197 311,3 до 277 320, 9 на 100 000 населения). Динамика заболеваемости эндокринной патологией не меняется, но ее структура модифицировалась вследствие увеличения числа заболеваний, обусловленных алиментарным фактором: ожирение у детей констатируется чаще на 157 % — с 295,4 до 759,2 на 100 000, у подростков — на 130 %: с 482,3 до 1106,9; продолжается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно выраженный в возрастной группе от 14 до 17 лет — на 61 %. Серьезные нарушения питания в значительной мере связаны с недостатками организации питания в ДОУ. По данным госдокладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в ЧР, охват горячим питанием обучающихся в ДОУ по ЧР в 2007 г. по сравнению с 2006 г. увеличился (с 80,50 до 83, 06 %). Горячим питанием в начальных классах охвачены 93,9 %, а в 5–11 классах этот показатель снижается до 76,9 %. Нарушение качества и режима питания является значимым фактором в патогенезе заболеваемости патологией ЖКТ. Общая заболеваемость патологией ЖКТ выросла с 17 462,5 до 21 000,7 на 100 000 населения (на 20 %) у детей до 14 лет и с 21 039,9 до 26 143,7 (на 27 %) — у подростков. Заболеваемость функциональными расстройствами желудка у детей — +73 %, у подростков — +39 %; гастритом и дуоденитом у детей до 14 лет — +42 %, у подростков — +30 %. Отмечается резкий рост заболеваемости болезнями поджелудочной железы: у детей на 277 % (с 23,0 до 86,83 на 100 000 населения), у подростков — на 165 % (с 40,0 до 105,8 на 100 000 населения). Возможно, такой рост числа заболеваний поджелудочной железы частично обусловлен совершенствованием диагностического оборудования, что позволило диагностировать клинические формы со стертыми проявлениями, но явными поражениями структуры органа. Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков не меняется — 750,0 на 100 000 населения в 2003 году и 786,4 в 2007 году, но у детей до 14 лет — +38 % (с 750,0 до 786,4). Железодефицитная анемия — заболевание, являющееся прямым следствием микронутриентной недостаточности. Дефицит Fe, отмеченный нами при изучении суточных рационов, и низкое содержание Fe в пищевых продуктах, обусловленное региональными особенностями бионакопления минеральных веществ в продукции, выращенной в ЧР, вызвало рост заболеваемости анемией у детей на 168 % (с 2792,2 до 7461,5 на 100 000 населения) и подростков — на 210 %.
Поскольку анализ питания выявил достоверные отличия макро- и микронутриентного состава рационов детей, проживающих в городе и селе, после обнаружения большего числа дефицитов пищевых веществ у детей, проживающих за городской чертой, нашей задачей была оценка показателей физического развития детей с учетом этого фактора. Для изучения уровня физического развития детей проведен анализ с использованием центильных таблиц, разработанных для ЧР. При проведении центильного исследования роста 72,5–77,5 % детей и в городе, и в сельской местности попадают в 10–90-й центили (рис. 3).
Мальчики из города значительно опережают своих сверстников по этому показателю — 14 % относятся к 7-му коридору центильных таблиц, в сельской местности таких только 4,8 %. У девочек эти показатели отмечаются у 2,5 % городских и 6,8 % сельских. В целом городских детей, показатели роста которых относятся к 6–7-му коридорам центильных таблиц, в 2 раза больше, чем сельских детей, относящихся к тем же коридорам. Несмотря на практически одинаковый процент детей, имеющий средние росто-возрастные показатели, во всех исследуемых группах, расположение данных в крайних коридорах (1–2-й и 6–7-й коридоры) говорит о снижении темпов физического развития детей в сельской местности и тенденции к опережению у городских. 91,1 % городских и 76,6 % сельских мальчиков и 82,5 и 74,6 % девочек попадают в область нормальных значений массы тела для данной возрастно-половой группы (3–5-й коридоры центильных таблиц) (рис. 4).

В 1–2-м коридорах оказались показатели массы тела у 3,6 % городских и 17,2 % сельских мальчиков. У девочек эти показатели составляют 15 и 21 % соответственно. В области высоких и очень высоких значений находятся 5,3 % городских и 6,2 % сельских мальчиков. У девочек, проживающих в городе, этот показатель составляет 2,5 %, в сельской местности — 4,4 %. Соотношение массы и длины тела позволяет судить о состоянии питания ребенка: мальчиков и девочек, росто-весовые показатели которых относятся к 3–
5-му коридорам (10–90-й центили), в городе 86 и 80 %, в сельской местности — 74,7 и 77,2 % соответственно. В области низких и очень низких значений находятся от 10,6 до 13,5 % детей, которым показаны более детальное обследование и консультация специалистов. Обращает внимание, что у 10,5 % мальчиков из сельской местности соотношение масса/рост находится в области высоких значений (6-й коридор, или 95–97-й центили). Значительно меньшее количество детей с избытком веса свидетельствует о нарушении соотношения вес/рост и подтверждает изложенные результаты о тенденции к низкорослости у детей, проживающих в сельской местности. В городе таких детей мужского пола не наблюдается.
Приведенные данные свидетельствуют о статистически более низких показателях физического развития детей, проживающих в сельской местности, по сравнению с аналогичными показателями в г. Чебоксары. Очевидно, что непосредственное влияние на физическое развитие оказывает несбалансированность питания в сельских районах ЧР. Кроме того, одной из причин несбалансированности питания среди сельских детей может быть незнание или непонимание основных принципов и важности рационального питания, низкий уровень медицинского образования и культуры, а также недооценка негативных последствий (в том числе отдаленных) для здоровья подрастающего поколения.
Региональная база данных по содержанию витаминов и микроэлементов в основных продуктах питания и сравнение содержания витаминов и микроэлементов в основных
продуктах питания, выращенных
и произведенных в различных районах ЧР
Для создания региональной БД по содержанию витаминов (В1, В2, С), микроэлементов (Ca, Fe, Se, Mn) и токсичных веществ в основных продуктах питания (РС № 2008620414 от 17.11.08) изучены пробы пшеничного хлеба, молока, гречневой крупы, картофеля, капусты и свинины. База данных является книгой MS Excel 2003 и содержится в файле «Состав продук-
тов.xls». Таблицы БД соответствуют лабораторным исследованиям микронутриентного состава продуктов, производимых в ЧР. Каждая таблица БД расположена на отдельном листе книги Excel, имеющем имя района или города ЧР. БД используется Управлением Роспотребнадзора ЧР в мониторинге питания населения. Создание региональной БД содержания микронутриентов в основных продуктах питания и ее использование в расчетах микронутриентного состава рациона в практике Роспотребнадзора позволили максимально точно определить количество витаминов и микроэлементов в питании детей. Согласно полученным данным, содержание витамина В1 в картофеле, свинине и гречневой крупе значительно отличается от справочных значений (табл. 7).
В1 в гречневой крупе из зерна, выращенного в ЧР, меньше справочных данных в 22 раза. При среднем потреблении гречневой крупы в ЧР 30 г/сут она не является значимым источником В1 для населения. В2 в пастеризованном молоке несколько больше справочных данных (0,26 мг/100 г — верхняя граница 95% доверительного интервала). Анализ содержания макро- и микроэлементов в основных продуктах питания представлен в табл. 8. Сравнение со справочными значениями сделаны для Ca и Fe, поскольку для остальных микроэлементов «Таблицы химического состава продуктов, блюд и кулинарных изделий» данных не содержат. Ca в пшеничном хлебе — 30,48 ± 2,84 мг/100 г (табличные данные — 20–28 мг/100 г в зависимости от рецептуры). Ca в пастеризованном молоке — 111,11 ± ± 3,89 мг/100 г (практически не отличается от справочных значений — 120 мг/100 г, различия менее 10 %) и имеет низкий разброс данных. Уровень Fe практически равен табличным данным в пробах пшеничного хлеба и молока, а в других продуктах количество Fe значительно ниже справочных значений (табл. 8).
Витамина B1 в пшеничном хлебе больше (p < 0,05) в Батыревском и Моргаушском районах (0,10 ± 0,01 мг/100 г и 0,22 ± 0,09 мг/100 г ) по сравнению с Вурнарским (0,060 ± 0,005 мг/100 г), в Порецком районе уровень B1 в пшеничном хлебе составил 0,030 ± 0,006 мг/100 г. Содержание B2 в пробах хлеба не имело достоверных отличий (p > 0,05) во всех районах. Содержание B1 в гречневой крупе из Батыревского района отличалось (p < 0,05) от Вурнарского. В1 в пробах гречневой крупы из Вурнарского района равно 0,023 ± 0,003 мг/100 г, а в пробах из Батыревского — 0,015 ± 0,004 мг/100 г. Содержание B2 в пастеризованном молоке, взятом из различных хозяйств и районных молочных ферм, — 0,20 ± 0,02 мг/100 г, отличаются только пробы из Порецкого района (0,12 ± ± 0,01 мг/100 г, p < 0,05).
 

Содержание В1 в картофеле между районами не различается. Витамина С в пробах картофеля достоверно выше (p < 0,05) в Моргаушском районе и ниже в Порецком (6,93 ± 0,60 мг/100 г и 3,8 ± 0,4 мг/100 г, p < 0,05) по сравнению с Вурнарским (5,44 ± 0,60 мг/100 г). Содержание B1 в капусте из Моргаушского района отличалось от количества B1 в Батыревском (0,020 ± ± 0,005 мг/100 г). Витамина С меньше (p < 0,05) в пробах из Моргаушского района (35,4 ± 3,8 мг/100 г) по сравнению с Батыревским (47,3 ± 5,3 мг/100 г).
Анализ количества микроэлементов, проведенный в пробах пшеничного хлеба, молока, картофеля и капусты, показал: уровень Fe, Zn, Сu и Se различен в продуктах, выращенных в разных районах ЧР. Количество Se в хлебобулочных изделиях подвержено самым большим колебаниям и дает очень большой разброс данных, что объясняется использованием в технологическом процессе муки различных производителей. Мука из местного зерна используется в рецептуре частично. Количество Zn не имеет отличий при сопоставлении районов производства (p > 0,05). Содержание Fe ниже справочных значений (табл. 9) в хлебобулочных изделиях из Моргаушского района, статистически значимые отличия
(p < 0,05) отмечены по сравнению с Батыревским и Порецким районами. Уровень Ca соответствовал табличным значениям в Моргаушском районе (p < 0,05), в пробах хлеба из остальных районов он был выше.
В пробах молока из изученных районов Zn больше в Порецком районе (p < 0,05), уровень Cu не различался, Fe меньше в Вурнарском и Моргаушском районах. Уровень Ca в пробах из Моргаушского района был выше (p < 0,05) по сравнению с остальными районами и соответствовал справочным данным. Уровень Zn и Cu в пробах картофеля не различался между районами. Количество Fe в Батыревском и Порецком районах значительно ниже справочных значений и отличалось от проб из Моргаушского района (p < 0,05).
В пробах капусты из Моргаушского района уровень Fe отличался от такового проб из других районов, причем ни в одной из исследованных проб он не достигал значений, представленных в утвержденных таблицах. При проведении t-теста Стьюдента было выявлено, что уровень микроэлементов достоверно отличается (p < 0,05) по следующим позициям: наибольшее число отличий выявлено в Вурнарском (9 значений, p < 0,05, из 33 вычислений) и в Порецком (9 значений, p < 0,05, из 42 вычислений) районах. Уровень Fe в молоке и картофеле наиболее часто отличался с коэффициентом статистической значимости менее 0,005.
Более детальное и систематизированное определение влияния фактора «биогеохимическая провинция», т.е. района, где выращивались или производились исследованные продукты, на содержание в них витаминов и микроэлементов осуществлено с помощью регрессионного анализа и отражено в табл. 10 (в таблице: SS — остаточная сумма квадратов, df — степени свободы, MS — среднее квадратичное). Согласно полученным данным, влияние района произрастания или производства продуктов питания на содержание в них микронутриентов отражается на количестве Fe в молоке, картофеле, капусте и крупе, причем в отношении трех первых перечисленных продуктов р < 0,005, что свидетельствует о наибольшей подверженности бионакопления этого микроэлемента воздействию биогеохимических факторов. Достоверно влияние района произрастания (или производства) на уровень Ca в хлебобулочных изделиях и крупе и Zn в молоке и свинине. Уровень витаминов в среднем по ЧР отличается от значений «Таблиц химического состава продуктов и блюд», но не подвержен достоверному воздействию территорий внутри ЧР. Все различия наших данных со справочными могут быть объяснены только биогеохимическими особенностями территории при отсутствии агрохимических технологий, нивелирующих различия почвенного состава, к которым относится прежде всего регулярное применение органических удобрений на полях.

Таким образом, регион произрастания (производства) основных продуктов питания, имеющий выраженные особенности микроэлементного состава почв, оказывает влияние на микронутриентный состав рациона питания населения, проживающего на данной территории, при условии, что в питании используются преимущественно продукты местного производства. Значения практически всех микронутриентов отличаются от справочных значений, что свидетельствует о необходимости создания собственных региональных баз данных содержания микронутриентов в продуктах питания для более корректного анализа фактического питания населения и более эффективной разработки программ по коррекции дефицита витаминов и микроэлементов в рационе населения.
Коррекция выявленных микронутриентных отличий в рационе питания с помощью нового вида биологически активных добавок к пище
Предлагаемое изобретение (регистрационный номер уведомления о регистрации заявки в Федеральном институте промышленной собственности РФ 2007141618 от 13.11.2007) предназначено для разработки и внедрения биологически активной добавки к пище специально для ЧР, которая полностью учитывает региональные особенности микронутриентного состава рациона питания населения ЧР и нивелирует их, не создавая опасности передозировки или дисбаланса основных микронутриентов. Рецептура нового вида добавок (региональных биологически активных добавок) учитывает возрастные физиологические особенности и предназначена для детей 4–6, 7–14 лет, подростков старше 14 лет и взрослых (табл. 11).
Предлагаемые биологически активные добавки выравнивают имеющийся микронутриентный дисбаланс, снижают уровень алиментарно-зависимой заболеваемости и способствуют улучшению состояния здоровья населения ЧР.
Научное обоснование республиканской
целевой программы «Здоровое питание
(2006–2010 гг.)»
На основании результатов собственных исследований автором разработана программа «Здоровое питание (2006–2010 гг.)», которая является государственным межведомственным документом. Основные исполнители Программы (МЗ и СР ЧР, Управление Роспотребнадзора по ЧР) ежегодно разрабатывают и утверждают план работ по реализации мероприятий, предусмотренных Программой, осуществляют организацию, контроль и выполнение в полном объеме предусмотренных работ. Контроль за реализацией Программы осуществляет МЗ и СР ЧР.
Республиканская целевая программа «Организация и проведение социально-гигиенического мониторинга в ЧР
(Соцгигмониторинг)» и оценка эффективности разработанных мероприятий
В рамках выполнения Республиканской целевой программы «Социально-гигиенический мониторинг» (СГМ), разработанной на основании Закона РФ от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ст. 45 «Социально-гигиенический мониторинг») и постановлений Правительства РФ от 2 февраля 2006 г. № 60, от 29 декабря 2001 г. № 916, от 22 ноября 2000 г. № 883, решения Коллегии Минздрава России от 28 мая 2002 г., приказов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 385 от 26.04.2005 г., № 23 от 15.02.2006 г., № 60 от 02.02.2006 г. и других нормативно-распорядительных документов, автором разработана система наблюдения за фактическим питанием населения ЧР. Она позволила констатировать, что в 2006 году в результате проведенных мероприятий произошло увеличение потребления мяса и мясопродуктов (на 18 % по сравнению с 2005 г.), фруктов и ягод (на 36 %), рыбы и рыбопродуктов (на 40 %), яиц (на 6 %), растительного масла (на 13 %). Одновременно произошло снижение и приближение к рекомендуемым нормативам потребления хлеба и хлебопродуктов, картофеля, сахара и кондитерских изделий. В сельской местности, в отличие от города, население значительно больше потребляет картофеля и молочных продуктов. В 2007 году обеспеченность населения йодированной солью составила 87,0 % от расчетной потребности, в том числе в учебно-воспитательных учреждениях — 87,8 %. В результате проведенных мероприятий доля йододефицитных заболеваний по сравнению с 2002 г. у детей до 14 лет снизилась на 26 %, а у подростков — на 24 % на фоне продолжающегося роста данной группы заболеваний среди взрослого населения. Продолжается рост заболеваемости анемией — почти на 94 % по сравнению с 2002 г. В настоящее время в ЧР не удалось наладить выпуск обогащенных железом продуктов и значительно увеличить на них спрос, что негативно сказывается на указанном виде патологии. Серьезные нарушения питания отмечаются у детей и подростков, в особенности старшеклассников, которые в значительной степени связаны с недостатками организации питания в учебно-воспитательных учреждениях. Охват горячим питанием учащихся общеобразовательных школ — 80,6 %, в г. Чебоксары этот показатель ниже — 68,5 %. Охват учащихся буфетной продукцией продолжает расти: 18,7 % против 7,9 % в 2005 г. Охват горячим питанием учащихся средних специальных учебных заведений — 58,0 %. Низким остается удельный вес детей, отнесенных к 1-й группе здоровья: 23,9 % воспитанников дошкольных образовательных учреждений, 18,6 % учащихся школ.
Таким образом, в результате проведенных мероприятий наблюдается снижение заболеваемости эндемическим зобом, повышение потребления продуктов питания — источников макронутриентов (животные белки, растительные жиры), микронутриентов (витаминов, микроэлементов) и клетчатки, которые в течение длительного времени употреблялись в ЧР в недостаточном количестве. Дефицит потребления фруктов и ягод по данным 2005 г., который составлял 50,0 % от физиологических норм, яиц (18,6 %), рыбы (60,8 %), масла растительного (56,25 %) удалось снизить в 2006 г. до 24, 17, 52 и 50 % соответственно.
Заключение
Вследствие обилия привозных и обогащенных продуктов питания, широкого использования йодированной соли и йодосодержащих фармакологических препаратов в ЧР практически полностью решена проблема дефицита йода у детей дошкольного возраста и значительно сглажена у других возрастных категорий. Проведенные медицинские осмотры детей из обследованных коллективов с определением йодурии позволили нам достоверно доказать этот факт по отношению к детям дошкольного возраста. Общий уровень дефицита йода в ЧР оценен как легкий. По результатам наших исследований, употребление йода с обогащенными йодом продуктами и поливитаминами достаточно высоко, но уровень заболеваемости йододефицитными болезнями остается выше среднероссийских показателей и не соответствует количеству йода в питании. Развитие эндемического зоба, наблюдающегося на территории ЧР, может быть обусловлено как недостатком йода, так и действием других струмогенов, комплекс которых обнаружен нами в ходе исследования. К ним относятся выраженные дефициты Se, витамина А и умеренный дефицит Fe. Из наших данных следует, что при определении эндемических особенностей региона необходимо оценивать не изолированный дефицит микроэлемента, в частности I, а комплексное воздействие регионального микронутриентного фактора. Мы предполагаем, и данное предположение полностью согласуется с данными литературы: этиология и патогенез зобной эндемической патологии носят поливалентный характер. На рис. 5 представлена схема воздействия региональных алиментарных факторов на эндемическую зобную патологию.

Представленная схема демонстрирует, что в патогенезе эндемического зоба значимым фактором является не только дефицит I, но и дефицит Se, причем лечение препаратами I без восполнения недостаточности Se может привести к усугублению патологии. Такие факторы, как недостаток ретинола, который дефицитен в рационе питания жителей ЧР вследствие несбалансированности питания, и недостаток Fe, которым бедны продукты местного производства, опосредованно препятствуют эффективности терапии, поскольку ослабляют организм больного. Все это доказывает необходимость пересмотра существующих в настоящее время взглядов на эндемические особенности территории ЧР и изменения подходов к коррекции имеющегося дисбаланса микроэлементов в рационе питания с учетом результатов представленных исследований.
Выводы
1. Характер питания детского населения ЧР носит несбалансированный характер, обусловленный как эндемическими особенностями, так и существенными недостатками в знаниях о рациональном питании и его значении для здоровья человека, в сельских районах республики несбалансированность рациона более выражена. В рационе детей 4–6 лет, посещающих ДОУ, менее чем на 60 % выполнялись рекомендуемые нормы среднесуточного потребления мяса, овощей, яиц и на 70 % — хлебобулочных изделий. Гигиеническая оценка питания детей школьного возраста (7–11 лет) выявила, что недостаток витамина В1 обнаружен у 23 % детей, В2 — у 94 % детей, витамина С — у 75 % детей.
2. Среди нозологических форм в республике, имеющих тенденцию к росту, преобладают болезни, связанные с микронутриентной недостаточностью, особенно выражен рост заболеваемости анемией и йододефицитных заболеваний, что обусловлено несбалансированностью питания детского населения. Показатели физического развития детей, проживающих в сельской местности, статистически ниже аналогичных показателей детей, проживающих в г. Чебоксары. В 1–2-м центильных коридорах оказались показатели массы тела у 3,6 % городских и 17,2 % сельских мальчиков. Среди девочек эти показатели составляют 15 и 21 % соответственно. Несбалансированность питания, более выраженная среди жителей сельских территорий, оказывает непосредственное влияние на физическое развитие детей.
3. Предложенная и внедренная комплексная модель по оптимизации питания населения, включающая в себя как элементы государственного регулирования (в виде целевых программ на уровне субъекта РФ), так и разработку специальных для каждого региона инструментов для управления состоянием здоровья населения (регулирование микронутриентного состава пищевых продуктов, базы данных, информационно-просветительные мероприятия) в ЧР, наиболее полно охватила основные проблемы территории.
4. Основой регулирования уровня микронутриентов в питании и оптимизации рациона является региональная информационная база данных по содержанию микронутриентов в основных продуктах питания местного производства, что может стать вкладом в управление состоянием здоровья населения.
5. Предложенная комплексная модель мероприятий по оптимизации питания населения, внедренная в ЧР, позволила повысить потребление таких продуктов питания, как овощи, фрукты, мясопродукты, молочные продукты на 15–40 %, и снизить уровень йододефицитных заболеваний на 10–15 %.
Научно-практические рекомендации
1. Для наиболее эффективной работы по выявлению региональных особенностей питания населения, особенно в аграрных регионах, обеспечивающих себя большей частью продуктами питания, рекомендуется применять предложенный алгоритм изучения характера питания. Организация и координация работы по выявлению негативного воздействия алиментарных факторов среды обитания наиболее эффективно зарекомендовала себя в системе социально-гигиеничес-кого мониторинга.
2. В системе СГМ в практике работы органов Рос­потребнадзора в других территориях РФ рекомендуется создать информационные базы данных по содержанию микронутриентов в продуктах, выращенных в местных условиях, что станет основой управления здоровьем населения.
3. Детям дошкольного возраста для полного покрытия суточной потребности в йоде достаточно наличия в рационе только йодированной соли (в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача по ЧР № 16 от 25.05.2006). Для контроля суточного поступления йода в организм детей дошкольного возраста рекомендуется проводить регулярный мониторинг употребления обогащенных йодом продуктов питания с контролем йодурии на остальных территориях РФ.
4. При посещении педиатров и врачей общей практики детьми дошкольного возраста следует внимательнее относиться к назначению фармакологических йодосодержащих препаратов, сбору пищевого анамнеза и, в случае посещения ребенком ДОУ, назначать такие препараты только с лечебной целью, поскольку профилактическая коррекция в достаточном объеме проводится с помощью йодированной соли.
5. Министерству образования ЧР обеспечить информирование родителей о применении йодированной продукции в рационах детей, посещающих детские образовательные учреждения, в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача по ЧР № 6 от 25.05.2006 г.
6. На всех территориях ЧР внедрить опыт Моргаушского, Батыревского, Порецкого и Вурнарского районов по обогащению хлебопекарной муки витамином В1 в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача по ЧР от 03.02.04
№ 1П, что обеспечит восполнение на 40–45 % суточной потребности тиамина со среднесуточной порцией хлеба.
7. Специалистам Роспотребнадзора и образовательных учреждений, санитарным врачам, специалистам пищевой промышленности шире использовать информационную базу данных и методические рекомендации «Профилактика микронутриентной недостаточности рациона питания населения ЧР с учетом региональных особенностей среды обитания», утвержденные постановлением главного государственного санитарного врача по ЧР № 16 от 24.10.2005 г., для формирования у населения новых культурных пищевых традиций на основе представления о рациональном питании.