Международный эндокринологический журнал 3(21) 2009

Діабетична нефропатія (ДН) — це специфічне ураження нирок при цукровому діабеті (ЦД), що характеризується розвитком вузликового чи дифузного гломерулосклерозу та призводить до розвитку ниркової недостатності [4].
Поширеність ДН у хворих на ЦД 1-го типу з тривалістю захворювання до 10 років становить 5–6 %, до 20 років — 25–30 %, до 30 років — 35–40 %. Якщо при тривалості захворювання понад 30 років ДН не розвинулася, то ймовірність її виникнення не перевищує 1 % нових випадків на рік. Максимальний пік розвитку ДН припадає на строк перебігу ЦД від 15 до 20 років [3].
Ушкодження нирок призводить до виникнення ДН, що невпинно прогресує. Внаслідок цього розвивається необоротна втрата функції нирок — хронічна ниркова недостатність (ХНН) [1].
Клінічні ознаки ДН проявляються при загибелі великої кількості нефронів та склерозі 50–75 % клубочків, її прояви починаються з розвитку систоло-діастолічної гіпертензії, яка більшою мірою має ренінзалежний механізм. З боку нирок виникає сечовий синдром, на початку представлений мікроальбумінурією (МАУ). За наявності декомпенсованої гіперглікемії відмічають глюкозурію та поліурію, а в разі мікробного процесу — лейкоцитурію. Унаслідок вазоконстрикції капілярної сітки нефрона розвивається гіперфільтрація. По мірі прогресування процесу приєднуються ознаки ниркової недостатності. Серед основних показників, що свідчать про втрату функції нирок, слід відмітити підвищення рівнів креатиніну, сечовини, калію, зниження клубочкової фільтрації. Одночасно розвиваються вторинний гіперпаратиреоз, еритропоетиндефіцитна анемія [8].
Одним із факторів ризику порушення функції нирок у хворих на ЦД є інфекції сечових шляхів. Інфекційні запальні захворювання нирок і сечових шляхів зустрічаються практично у кожного четвертого хворого на ЦД — у 2—3 рази частіше, ніж у загальній популяції. Інфекції сечових шляхів у пацієнтів із ЦД супроводжуються підвищенням прозапальних цитокінів. Лікування інфекцій сечових шляхів антибіотиками на фоні пригнічення реактивності організму є малоефективним. Застосування препарату ербісол сприяє відновленню порушеного балансу цитокінів, а також кількості й співвідношення популяцій Т-лімфоцитів [5].
При нормальному функціонуванні ниркового фільтру тільки низькомолекулярні сполуки можуть потрапляти в сечу. При порушенні структури цього фільтра в сечу починають проникати й великомолекулярні білки, що контактують із мезангієм і з клітинами ниркових канальців. З одного боку, захоплення й відкладання цих білків у мезангії призводить до токсичного ураження мезангіальних клітин, до їх проліферації, підвищення продукції речовин мезангіального матриксу і до прискореного склерозування клубочків. З іншого боку, підвищення фільтрації білків супроводжується високим реабсорбційним навантаженням, що припадає на проксимальні канальці. Інтенсивна робота клітин канальців із реабсорбції й метаболізації білків, що профільтрувалися, провокує високий викид лізосомальних і цитотоксичних ферментів у клітині, що і призводить до загибелі й розвитку запального процесу в інтерстиції тканини нирки. Окрім того, встановлена пряма залежність між підвищеною реабсорбцією білків канальцями й синтезом ендотелінів, цитокінів і амонію, що є сильними медіаторами прогресування ниркової патології. Так, встановлено, що деякі білки, що потрапляють в сечу, такі як альбумін, трансферин заліза, ліпопротеїни низької щільності й компоненти комплементу, можуть мати специфічний цитотоксичний ефект [2].
Протеїнурія є одночасно й наслідком ниркової патології, що розвивається, і фактором її прогресування як при первинно ниркових захворюваннях, так і при ЦД.
Основними механізмами нефротоксичної дії гіперглікемії є неферментативне глікозилювання білків ниркових мембран, що змінює їх структуру й функцію, прямий токсичний вплив глюкози на тканину нирок і активацію окислювальних реакцій з утворенням великої кількості вільних радикалів із цитотоксичною дією.
Глікозилювання структурних білків базальної мембрани клубочків і мезангію призводить до порушення їх конфігурації, втрати зарядо- та розміроселективності базальної мембрани клубочків, гальмування метаболізму основних білкових компонентів ниркових структур, що супроводжується збільшенням об’єму мезангіального матриксу й потовщенням базальних мембран судин [2].
Установлено, що продукти необоротного глікозилювання реагують з ендотеліальними й макрофагальними клітинами, призводячи до їхнього ураження. Ушкодження ендотеліальних клітин сприяє підвищенню проникності ендотеліального бар’єру для низькомолекулярних речовин, а також викиду прокоагулянтних факторів, що провокує тромботичну оклюзію капілярів, і розвитку коагулопатій. Макрофагальні клітини беруть участь в захопленні й поглинанні продуктів глікозилювання, при цьому викидаються в тканини цитокіни, що провокують склеротичні зміни тканин.
В останні роки встановлено, що продукти не­оборотного глікозилювання призводять до розвит­ку й підтриманню високого АТ у хворих на ЦД, оскільки порушують нормальну чутливість стінок судин до дії судинорозширюючих речовин [12].
Гіперліпідемія впливає на процес формування нефросклерозу (гломерулосклерозу) за механізмом, що спостерігається при розвитку атеросклерозу судин, коли окислені ліпопротеїди низької щільності проникають через ушкоджений ендотелій капілярів ниркових клубочків, захоплюються ендотеліальними клітинами з утворенням пінистих клітин, навколо яких починають розростатися колагенові волокна [14].
При розгляді механізмів розвитку ДН усе більше значення надається внутрішньоклубочковій гіпертензії — високому гідравлічному тиску в капілярах ниркових клубочків. В основі виникнення внутрішньоклубочкової гіпертензії й підвищення проникності базальних мембран капілярів клубочків лежить дисбаланс у регуляції тонусу приносної та виносної артеріол клубочків. У нормі діаметр приносної артеріоли приблизно вдвічі більший, ніж діаметр виносної артеріоли, за рахунок чого і створюється градієнт внутрішньоклубочкового тиску, що забезпечує процес ультрафільтрації крові з утворенням первинної сечі. При ЦД у результаті дії різних факторів (гіперглікемії, вазодилататорів) тонус приносної артеріоли знижується, вона розширюється, тоді як виносна артеріола зберігає свій нормальний діаметр чи навіть дещо звужується внаслідок впливу різних вазоконстрикторів (ангіотензину ІІ, ендотеліну І та ін.). У результаті вираженої невідповідності тонусу приносної та виносної судин у капілярах клубочків різко підвищується градієнт внутрішньоклубочкового гідростатичного тиску. Вплив внутрішньоклубочкової гіпертензії в кожному окремо взятому нефроні призводить до сумарної гіперфільтрації в організмі в цілому. Центральну роль у порушенні внутрішньониркової гемодинаміки й розвитку структурних змін нирок при ЦД відіграє активність ренін-ангіотензинової системи (РАС), особливо висока активність ниркового ангіотензину ІІ. Артеріальна гіпертензія (АГ), що при ЦД часто має симптоматичний характер (або спостерігається часте поєднання ЦД 2-го типу з АГ), також стає одним із найпотужніших факторів прогресування ДН. При цьому сила ушкоджуючого впливу АГ на прогресування ДН переважає навіть метаболічні фактори [2].
Основна клінічна складова ДН — систоло-діастолічна гіпертензія, наявність якої документують при АТ понад 139/89 мм рт.ст. та середньодинамічному тиску > 93 мм рт.ст. Внутрішньоклубочкова гіпертензія — провідний гемодинамічний фактор розвитку й прогресування ДН, проявом якої на ранніх стадіях є гіперфільтрація (ШКФ > 140–
150 мл/хв). Дисбаланс у тонусі приносної та виносної артеріол клубочків при ЦД є відповідальним за розвиток внутрішньоклубочкової гіпертензії й подальше підвищення проникності базальної мембрани капілярів клубочків. Причиною цього дисбалансу є перш за все висока активність РАС із ключовим значенням ангіотензину ІІ. У хворих на ЦД 1-го типу АГ зазвичай має вторинний характер і розвивається в результаті діабетичного ураження нирок. У хворих на ЦД 2-го типу АГ у 80 % випадків передує розвитку ЦД, але вона є найвагомішим фактором прогресування ниркової патології, яка переважає за значимістю метаболічні фактори. У більшості хворих, за даними холтерівського моніторингу, виявляються ознаки гіперактивності симпатичної нервової системи [16].
Цільовий тиск у лікуванні ДН визначається як менший за 130–125/85 мм рт.ст., жорсткий конт­роль передбачає зниження діастолічного тиску до 75 мм рт.ст., що має особливе значення для молодих пацієнтів. У сучасній нефрології монотерапія гіпертензії майже не проводиться. Використання декількох препаратів одночасно дозволяє: 1) краще конт­-
ролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії медикаментів і 3) зменшувати побічні дії препаратів за рахунок призначення менших доз [8].
Формування нефрогенної гіпертензії призводить до додаткової iшемiї нирок, iндукції синтезу вазоактивних речовин прямої та медiаторної дії (насамперед компонентів РАС) — тому закономірною буде реакція всієї судинної системи організму на процеси, що відбуваються у нирці та потребують медикаментозної корекції. Завдання медикаментозного лікування нефрогенної гіпертонії полягають не лише у зменшенні системного АТ, а й у забезпеченні адекватного кровотоку в основних органах-мішенях, зокрема в нирках та головному мозку, та підтриманні метаболічних процесів у міо­карді [15].
В останні роки отримано багато переконливих доказів того, що МАУ у хворих на ЦД 2-го типу асоціюється з високим ризиком серцево-судинної смертності. Встановлено, що тільки 3–8 % хворих на ЦД 2-го типу помирають від уремії, тоді як 58 % — від серцево-судинних захворювань. Є думка, що смертність від уремії у хворих на ЦД 2-го типу невелика тому, що ці хворі не доживають до термінальних уражень нирок, оскільки помирають насамперед від серцево-судинних катастроф [17].
Взаємозв’язок між МАУ, протеїнурією й серцево-судинною патологією не зовсім зрозумілий. Найбільш ймовірно, що МАУ поєднана з різними факторами ризику розвитку кардіологічної патології (АГ, гіперліпідемією). Але роль основної сполучної ланки між МАУ, діабетичною нефропатією і кардіальною патологією при ЦД 2-го типу в останній час відводять гіперінсулінемії, що розвивається внаслідок інсулінорезистентності [20].
Добре відома роль гіперінсулінемії в розвитку АГ і гіперліпідемії. У недавніх дослідженнях встановлений тісний взаємозв’язок між наявністю гіперінсулінемії в дебюті ЦД 2-го типу й розвитком МАУ протягом найближчих 10 років. Окрім того, інсулін може виступати в ролі мітогенного фактора, що викликає гіпертрофію нирок, яка є передстадією в розвитку ДН [13].
Дані, що хворі на ЦД із МАУ характеризуються більшою інсулінорезистентністю тканин, ніж хворі з нормоальбумінурією, можуть пояснити, чому у хворих з МАУ складніше компенсувати вуглеводний обмін і чому в них частіше виявляються більш високі показники АТ. Існує багато аргументів на користь того, що інсулінорезистентність є незалежним фактором ризику для захворювань коронарних артерій у популяції хворих, які не хворіють на ЦД. Отже, у хворих на ЦД з МАУ фактори ризику розвитку як ниркових, так і серцево-судинних ускладнень є спільними [20].
Цікавим є факт, що в багатьох випадках трансплантації нирки нормотензивного донора гіпертензивному реципієнту спостерігається нормалізація АТ після пересадки органа. І навпаки, в експериментах була прослідкована зворотна модель: якщо нирки гіпертензивних тварин пересаджували нормотензивним тваринам, то у тварин-реципієнтів також розвивалася гіпертензія. Без сумніву, одним із важливих механізмів такого взаємозв’язку є патологічна активація РАС. Ангіо­тензин ІІ бере участь в ушкодженні нирки через його гемодинамічні ефекти, оксидативний стрес, індукцію прозапальних та профібротичних факторів та клітинних проліферативних ефектів [17].
Справді, застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) є основою нефропротекторних стратегій при ЦД. Їх ренопротекторний ефект реалізується шляхом: контролю АТ як потужного гемодинамічного фактора розвитку ДН; зниження внутрішньоклубочкового тиску і, як наслідок, зменшення протеїнурії; антифіброгенної дії через блокування внутрішньониркового ангіотензину ІІ; позитивного впливу на ліпідний обмін; відсутності негативного впливу на глікемічний профіль та обмін глюкози.
Ряд досліджень у пацієнтів із ЦД 1-го і 2-го типів на практиці продемонстрував, що блокада РАС здатна ефективно запобігти розвитку ДН [10].
Ефективність ІАПФ у пацієнтів з ЦД 2-го типу зумовлена перш за все їх позитивними серцево-судинними ефектами, що було підтверджено багатьма дослідженнями. Так, дослідження UKPDS 38 продемонструвало важливість ефективного контролю АТ у хворих на ЦД: активна антигіпертензивна терапія дозволяє досягти 37%-вого зниження мікросудинних і 34%-вого — макросудинних ускладнень. Інші дослідження (ABCD, FACET, CAPPP) встановили, що антигіпертензивна терапія ІАПФ у хворих на ЦД має переваги над іншими видами антигіпертензивного лікування. У цієї категорії хворих вона призводить до зниження ризику інфаркту міокарда на 63 %, серцево-судинних подій — на 51 % і загальної смертності — на 62 % порівняно з іншими препаратами. Сприятливий ефект лікування ІАПФ не є лінійно залежним від зниження АТ, хоча цей механізм, без сумніву, є дуже важливим.
МАУ розглядається як нефротоксичний фактор. Тому Американська діабетична асоціація рекомендує визначення співвідношення альбумін/креатинін щорічно після 5-річного перебігу ЦД 1-го типу та щорічно у хворих на ЦД 2-го типу з моменту встановлення діагнозу. При встановленні підвищеного рівня тест повторюється та приймається рішення про адекватні терапевтичні заходи.
 

Поєднання ЦД 2-го типу з інсулінорезистентністю, ожирінням, порушенням ліпідного обміну трактується як метаболічний синдром, або Х-синдром. ДН у цьому разі нерідко супроводжується гіперурикемією та значною участю нирок в глюконеогенезі [19].
Ліпіди, що профільтрувалися в первинну сечу, можуть викликати ушкодження ниркових канальців. Це пов’язано з інтенсивною реабсорбцією й метаболізацією ліпідів нефроцитами, що призводить до викиду лізосомальних ферментів і цитотоксичного ефекту [18].
Процес взаємодії «ліпіди — нирка» не є однонаправленим. З одного боку, гіперліпідемія сприяє розвитку патології нирок, з іншого — первинна патологія нирок призводить до гіперліпідемії. Механізм розвитку замкненого кола об’єднує порушення ліпідного обміну й первинне захворювання нирок. Тому терапевтичні заходи, спрямовані на нормалізацію ліпідного обміну, будуть сприяти покращенню функції нирок, і навпаки, вплив на патологічний процес в нирках буде призводити до покращення показників ліпідного обміну [2].
Роль гіперліпідемії в розвитку й прогресуванні ДН чітко встановлена. Численні публікації підтверджують наявність взаємозв’язку між гіперліпідемією й появою МАУ при ЦД 1-го і 2-го типів [16], між гіперхолестеринемією й прогресуванням ДН, а також констатують наявність ліпідної інфільтрації ниркової тканини при експериментальному ЦД [17].
Головна складова лікування ДН — це суворий контроль за рівнем глюкози крові, вмістом інсуліну (С-пептиду) та активністю його рецепторів.
Стадії ДН подані в табл. 1
Схеми лікування
На стадії МАУ. Схема № 1:
1. Корекція вуглеводного обміну до досягнення рівня глікозильованого гемоглобіну < 7 %. При ЦД 1-го типу досягається за допомогою інтенсивної інсулінотерапії, а саме ін’єкцій інсуліну короткої дії перед їжею та інсуліну подовженої дії 1–2 рази на добу. При ЦД 2-го типу досягнення оптимальної компенсації можливе за допомогою дієтотерапії, призначення пероральних цукрознижуючих препаратів та/або інсуліну.
2. Корекція ниркової гемодинаміки здійснюється призначенням препаратів із групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту чи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ.
3. Корекція АТ до цільових значень < 130/80 мм рт.ст. досягається призначенням препаратів з групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту чи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ. У разі їх недостатності додатково призначають антагоністи кальцію подовженої дії, селективні блокатори бета-адренорецепторів, сечогінні препарати.
4. У разі необхідності корекцію гіперліпідемії проводять інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази (статинами).
На стадії протеїнурії. Схема № 2:
1. Корекція вуглеводного обміну до рівня глікозильованого гемоглобіну < 7 % (див. схему № 1, п. 1).
2. Застосування інгібіторів АПФ чи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (див. схему № 1, п. 2).
3. Корекція АТ до цільових значень < 130/80 мм рт.ст. (див. схему № 1, п. 3).
4. Корекція гіперліпідемії (див. схему № 1, п. 4)
5. Низькобілкова дієта зі зниженням споживання білка до 0,7–0, 8 г/кг.
На стадії хронічної ниркової недостатності. Схема № 3:
При підвищенні рівня креатиніну у сироватці крові від 120 до 500 мкмоль/л можна говорити про консервативну терапію ХНН. Більш високі значення креатиніну (понад 500 мкмоль/л) і гіперкаліємія (понад 6,5–7 ммоль/л) свідчать про настання термінальної стадії ХНН, що вимагає застосування екстракорпоральних діалізних методів очищення крові. Лікування хворих на додіалізній стадії проводять спільно з ендокринологом і нефрологом. Хворих із термінальною стадією ХНН госпіталізують у спеціалізовані нефрологічні відділення, що мають апарати для проведення діалізу.
Основні принципи ведення хворих із ХНН:
1. Компенсація вуглеводного обміну. При ЦД 1-го і 2-го типу компенсація вуглеводного обміну досягається тільки за допомогою інсулінотерапії, а саме ін’єкцій інсуліну короткої дії перед їжею та інсуліну подовженої дії 1–2 рази на добу. Пероральні цукрознижуючі препарати не призначають.
2. Корекція АТ (див. схему № 1, п. 3).
Особливості призначення препаратів із групи ІАПФ на стадії ХНН. Можливе призначення препаратів групи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ на різних стадіях ХНН без необхідності корекції дози.
3. Лікування нефротичного синдрому. Призначення сечогінних препаратів кожного окремо або в комбінації.
4. Низькобілкова дієта з обмеженням білка до
0,6 г/кг.
5. Лікування ниркової анемії: еритропоетин, препарати заліза.
6. Корекція гіперкаліємії: призначення сечогінних препаратів без калійзберігаючої активності (див п. 3).
7. Корекція фосфорно-кальцієвого обміну: препарати кальцитоніну й кальцію.
Обов’язковим компонентом терапії ДН є обмеження вживання тваринних білків:
— на стадії МАУ — не більше ніж 1 г/кг маси тіла;
— на стадії протеїнурії — не більше ніж 0,8 г/кг маси тіла;
— на стадії ХНН — не більше ніж 0,6 г/кг маси тіла, а також обмеження вживання продуктів, що містять калій. [11]
Критерієм ефективності лікування є зупинення прогресування ДН.
З огляду на наведені критерії препаратами вибору в стартовій терапії є: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або антагоністи рецепторів до ангіотензину II (АРА II) у комбінації з агоністом І1-імідазолінових рецепторів — моксонідином (фізіотенс)[19] (табл. 2).
Окрім інгібіторів АПФ, нефропротекторні й кардіопротекторні ефекти мають антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. Ці лікарські засоби призначаються у випадку розвитку побічних ефектів інгібіторів АПФ (валсартан 80–160 мг 1 р/д; ірбесартан 150–300 мг 1 р/д, лозартан 25–100 мг 1р/д, телмісартан 20–80 мг 1 р/д) [7].
Антипротеїнуричний ефект ІАПФ або АРА виявляється на 3–6-му місяці застосування препаратів. До 9–12-го місяця застосування комбінації препаратів нерідко спостерігається стабілізація або зниження маси тіла за рахунок приймання фізіотенсу. Через 2–3 роки виявляється антипроліферативний ефект ІАПФ або АРА, що може супроводжуватись навіть покращенням функції нирок (але потрібне приймання доз, що перевищують гіпотензивну).
Препаратами другого ряду є представники кальцієвих блокаторів. Із бета-блокаторів для целіпрололу (целіпрол) доведено відсутність негативного впливу на ниркову гемодинаміку. Тому останній застосовують у комбінованій терапії у дозі по 100–200 мг двічі на добу. Інші бета-блокатори погіршують ниркову гемодинаміку та не відповідають зазначеним вимогам, тому не можуть бути рекомендованими для лікування ДН. До речі, слід зауважити, що при ДН також не застосовують нестероїдні протизапальні препарати [6].
Згідно з рекомендаціями Українського товариства кардіологів із профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2001 р.), для зменшення пастозності та волюмозалежного компоненту гіпертензії при ДН до комбінації зазначених препаратів додають нетіазидні діуретики (фуросемід, амілорид, торасемід, антагоністи альдостерону, тріамтерен, індапамід), які призначаються не раніше 11 години ранку. За наявності ортостатичної дисрегуляції (зниження систолічного тиску понад 20 мм рт.ст.) першими відміняються або зменшуються дози саме діуретиків.
 

Перспективним у лікуванні гіпертензії при ДН вважається застосування омапатрилату (комбінований препарат ІАПФ та нейтральної вазопептидази), інгібіторів реніну — ремікірену (600 мг один раз на добу), блокаторів рецепторів до ендотеліну (бозентан).
Дисліпідемія при ЦД 2-го типу характеризується зниженням ліпопротеїдів високої щільності, підвищенням концентрації тригліцеридів, ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності та індексу атерогенності. Корекція ліпідів позитивно впливає на зниження мікропротеїнурії та функцію нирок. Групи препаратів, що використовують для лікування дисліпідемії, подані в табл. 3 [2].
Разом з тим відомо, що використання статинів (аторвастатину) разом з ІАПФ або АРА у хворих із гіпертензією, протеїнурією та дисліпідемією дозволяє прискорити зниження протеїнурії та загальмувати прогресування ниркового процесу. Використання високих доз ІАПФ може також знижувати вміст тригліцеридів та холестерину.
Лікування ДН можливе за умов корекції гіперглікемії, АТ і гіперактивності симпатичної нервової системи, дисліпідемії та проведення симптоматичних призначень [6].
Доцільно застосовувати ІАПФ в поєднанні із нефропротектором сулодексидом, що відновлює порушену проникність базальної мембрани клубочків нирок і знижує втрату білка з сечею.
Найбільш поширені помилки в лікуванні ДН — пізнє призначення антигіпертензивних засобів і зниження АТ не до оптимального рівня, відмова від терапії ІАПФ у пацієнтів із нормальним АТ, застосування калійзберігаючих засобів і призначення так званих ангіопротекторів — трентал, компламін [9].