Международный эндокринологический журнал 3(21) 2009

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из наиболее распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста, которому подвержены от 4 до10 % женщин общей популяции [1, 4, 5].
До настоящего времени, несмотря на длительность существования данной проблемы, СПКЯ остается синдромом-загадкой. Продолжаются дискуссии по вопросам диагностики и лечения данного заболевания [1, 2, 4]. Это связано как с изменчивостью клинических, диагностических данных, так и с отсутствием золотого стандарта в диагностике СПКЯ.
Классическая форма СПКЯ — синдром склерокистозных яичников — была описана еще в 1935 году Штейном и Левенталем как синдром аменореи и увеличенных яичников, сочетающийся в 2/3 случаев с гирсутизмом и в каждом втором случае — с ожирением [1, 2, 4, 7]. Однако в дальнейшем отмечалось большое разнообразие форм этого синдрома, проявляющееся значительной вариабельностью клинической картины, гормональных изменений и морфологических признаков заболевания [1, 4, 7].
Существующие теории развития СПКЯ, отображая изменения, обнаруженные у большинства больных, тем не менее, не объясняют, что же является первичным нарушением при развитии этой патологии. В свете имеющихся данных о возможной роли паракринных факторов роста в патогенезе СПКЯ [8], а также возможном наследовании этой патологии [1] логично предположить, что в основе СПКЯ могут лежат генетические дефекты, приводящие к патологическим изменениям в женских гонадах. Одним из паракринных факторов, напрямую связанным с генотипом плода и определяющим развитие гонад в раннем эмбриональном периоде, является антимюллеровский фактор (АФ).
В эмбриональном периоде АФ вырабатывается исключительно клетками Сертоли (т.е. только гонадами мужского плода). Гранулезные клетки яичников начинают вырабатывать АФ только после рождения, но продукция АФ в яичниках происходит на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины [1, 6, 8]. Эти наблюдения позволяют предположить наличие регуляторного влияния АФ на функцию яичников и обосновать теоретически возможные последствия гиперпродукции АФ в фолликулярном аппарате яичника.
В связи с вышесказанным целью данного исследования было проведение изучения уровня АФ у женщин с СПКЯ.
Материалы и методы
Было обследовано 60 женщин с диагностированным СПКЯ на базе консультативной поликлиники Института эндокринологии МЗ РУз. На этапе скрининга проводились сбор анамнеза, антропометрическое, общеклиническое и гинекологическое обследование, оценка выраженности гирсутизма, ультразвуковое сканирование матки и яичников, гормональное обследование. Диагноз СПКЯ устанавливался на основании критериев Роттердамского консенсуса (2003 г.) [5].
Степень выраженности ожирения определяли по ИМТ (отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м²). В норме показатель ИМТ составляет 20–25 кг/м².
Степень выраженности гирсутизма оценивали по шкале Ferriman — Gallwey. При этом вычисляли гирсутное число в баллах (норма 7–12). При умеренном гирсутизме гирсутное число составляет до 20–25 баллов, при выраженном — более 25 баллов.
Уровень гормонов определялся при помощи радиоиммунологического метода с использованием стандартных наборов Immunotech (Чехия). Всем пациенткам проводилось определение в крови уровней гормонов (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ДГЭС, 17-ОН, Е2, Т, К, ТТГ, Т3, Т4, инсулин, кортизол, альдостерон, ренин). Исследование проводили на 5–7-й день цикла, пациенткам с олиго- и аменореей — на 5–7-й день менструальноподобной реакции, индуцированной прогестероном. Уровень АФ определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа по предложенной инструкции изготовителя тест-системы (Immunotech, BCC^O). Математическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с помощью стандартных математических пакетов прикладных программ с определением средней, ее ошибки, t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение
Полученные данные обобщены в табл. 1. Как свидетельствуют приведенные данные, у женщин с СПКЯ наблюдалось достоверное повышение ИМТ (Р < 0,05). При анализе результатов исследования по изучению уровня ЛГ и ФСГ наблюдалось разнонаправленное изменение у обследованных женщин. Так, при СПКЯ отмечалось повышенное содержание ЛГ (Р < 0,001), в то время как уровень ФСГ был достоверно снижен (Р < 0,01), а уровень общего тестостерона в 1,48 раза выше показателей женщин контрольной группы
(Р < 0,001).
Уровень андростендиона у женщин с СПКЯ был в 1,73 раза выше значений контрольной группы
(Р < 0,001). Анализ результатов исследования уровня антимюллеровского гормона (АМГ) показал, что у женщин с СПКЯ наблюдается повышенное содержание, которое превышает значение контрольной группы в 2,43 раза (Р < 0,001). Количество фолликулов размером 2–9 мм в 3 раза выше у женщин с СПКЯ, чем в контрольной группе (Р < 0,001).
Анализ результатов проведенных исследований показал, что у женщин с СПКЯ при аменорее наблюдается повышение синтеза АМГ, уровень которого превышает таковой у женщин с нормальным менструальным циклом в 2 раза (Р < 0,001) и в 1,4 раза превышает показатель женщин с олигоменореей (Р < 0,05) (табл. 2).
Как свидетельствуют приведенные данные, при повышении уровня АМГ до 58,4 ± 1,1 пкг/мл число фолликулов размером 2–9 мм составляет 15,2 ± 0,2 у женщин с регулярным менструальным циклом. При олигоменорее у женщин с СПКЯ число фолликулов размером 2–9 мм составило в среднем 18,6 ± 0,8, при этом уровень антимюллеровского гормона был в пределах 83,6 ± 2,7 пкг/мл. При СПКЯ наиболее высокий синтез АМГ сочетался с повышенным количеством фолликулов размером 2–9 мм (до 25,9 ± 1,1) у женщин с аменореей.
Таким образом, при СПКЯ наблюдается нарушение синтеза АМГ, максимально повышенный синтез его выявлен у женщин с аменореей (Р < 0,01).
Согласно существующим представлениям, доминантным является фолликул, который в процессе своего развития становится наиболее чувствительным к воздействию ФСГ и наиболее активно синтезирует эстрадиол. Известно, что ФСГ стимулирует ароматазу гранулезных клеток фолликула, пролиферацию гранулезы и экспрессию на ней рецепторов ЛГ. За счет продукции эстрадиола, ингибина и, возможно, иных факторов доминантный фолликул снижает выработку ФСГ, таким образом «лишая» другие растущие фолликулы необходимого им для дальнейшего роста стимулирующего воздействия ФСГ. Непосредственно доминантный фолликул от снижающегося уровня ФСГ-стимуляции «не страдает», так как его чувствительность к ФСГ (количество ФСГ-рецепторов), активность ароматазы гранулезных клеток, а также выработка внутрифолликулярных факторов (таких как активин) позволяют ему продолжать свой рост при снижающейся ФСГ-стимуляции [3]. Именно в доминантном фолликуле выработка эстрадиола настолько активна, что преодолевает ингибирующее воздействие физиологических концентраций АМГ на фолликулярный аппарат [1, 3, 6]. В остальных растущих фолликулах продукция эстрогенов менее активна, им не удается преодолеть ауто- и/или паракринное влияние АМГ и создать эстрогенную микросреду [6], необходимую для дальнейшего роста и избегания атрезии. Если же эндокринные свойства гранулезных клеток изменены и продукция АМГ в них повышена, то это может приводить к нарушению механизма селекции за счет угнетения яичникового стероидогенеза и пролиферации клеток гранулезы. Выявленная в данной работе четкая корреляция между уровнем АМГ в фолликулярном аппарате яичников и уровнем тестостерона в крови, а также описанные в литературе свойства АМГ как выраженного ингибитора пролиферации и стероидогенеза гранулезных клеток подтверждают данные предположения
Таким образом, АМГ можно рассматривать как один из возможных внутрифолликулярных факторов, играющих роль в механизме селекции доминантного фолликула, и диагностический маркер СПКЯ.