Международный эндокринологический журнал 3(21) 2009

Современная стоматология переживает период активного развития, не отстает в этом и такой огромный и сложный раздел, как ортопедическая стоматология. Высокие темпы развития обусловлены тесным взаимодействием разных отраслей экономики и науки, что привело к появлению новых методов, материалов в конструировании зубных протезов для замещения дефектов зубного ряда. Очевидно, что создание и применение биомеханически совместимых с живыми тканями организма зубных протезов, в особенности у пациентов с ослабленным пародонтом, к которым относятся больные сахарным диабетом, выбор конструкции зубного протеза в зависимости от конкретной клинической ситуации является актуальной проблемой.
В связи с этим проявление свойств сверхэластичности и эффекта памяти формы послужило основанием для внедрения в практику протезирования дефектов зубного ряда сверхэластичного сплава на основе никелида титана (NiTi) (В.Э. Гюнтер, 2003; М.З. Миргазизов, 2002; П.С. Юдин, 2004; В.И. Итин, 2006).
В последние годы в литературе появились значимые исследования, посвященные сверхэластичному сплаву на основе никелида титана в различных областях стоматологии: имплантологии (В.Э. Гюнтер, 2003; М.А. Звигинцев и др., 2003; А.М. Миргазизов, 2003; В.Н. Олесова и др., 2006), ортодонтии (С.В. Черненко, 2000; И.А. Турецкова, 2006), челюстно-лицевой хирургии (А.А. Радкевич, 2001; П.Г. Сысолятин, 2004), ортопедической стоматологии (М.З. Миргазизов, 2002; А.И. Матвеева и др., 2003).
Сахарный диабет — болезнь, имеющая медико-социальное значение. Интерес исследователей к данному заболеванию вызывают большая его распространенность и тяжелые осложнения. Высокая частота поражений органов полости рта (до 90 %) при сахарном диабете обусловлена поражением микрососудистой системы, резорбцией костной ткани, снижением местных иммунных реакций, что приводит к уменьшению выносливости пародонта (порой обычная жевательная нагрузка становится для опорных зубов травматичной) (М.А. Звигинцев, 2000; Л.А. Дмитриева, 2003; Ю.И. Воробьев, 2004; А.И. Грудянов, 2007).
Одним из путей повышения качества протезирования у больных сахарным диабетом является изучение реакции тканей протезного ложа на материалы и виды конструкций зубных протезов из сверхэластичных материалов с памятью формы.
Анализ литературы показал, что нет желаемого и систематизированного обоснования по протезированию, выбору конструкции зубного протеза у больных сахарным диабетом. Клинические исследования, посвященные применению сверхэластичного сплава на основе никелида титана, являются единичными и не раскрывают вопроса о показаниях к применению той или иной конструкции зубного протеза, а также недостаточно глубоко и полно освещают проблему влияния протезов на ткани пародонта, особенно в отдаленные сроки. Сведения о применении костно-пластических операций в сочетании с имплантацией при неблагоприятных анатомо-топографических условиях в научной литературе незначительные. Недостаточно освещены вопросы влияния различных зубных протезов при рентгенологических изменениях костной ткани у больных сахарным диабетом, анализа плотности костной ткани и состояния пародонта опорных зубов, в удаленных участках и кости. Незначительно раскрыты вопросы неинвазивной диагностики в стоматологии.
У больных сахарным диабетом глубокого изучения требует природа возникновения пародонтитов, рассматриваемых в стоматологической плоскости, с точки зрения иммунной системы. Бесспорный интерес представляет изучение стоматологического статуса, этиологии и патогенеза пародонтита у больных сахарным диабетом с учетом иммунной природы их возникновения. Практически не исследованы иммунометаболические аспекты пародонтита.
В связи с вышеизложенным актуальной является разработка комплексного подхода к стоматологическому протезированию больных сахарным диабетом.
Цель исследования — повышение клинической эффективности протезирования больных сахарным диабетом.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Разработать систему оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом, алгоритм диагностики и планирования ортопедического стоматологического лечения с учетом иммунного и стоматологического статуса на основе применения современных достижений диабетологии и стоматологии.
2. Разработать принципы конструирования зубных протезов с использованием сплавов с памятью формы.
3. Провести биомеханический анализ конструирования бюгельных протезов из сплава титанида методом математического моделирования конечно-элементного анализа.
4. Изучить клиническую эффективность применения разработанных конструкций зубных протезов с памятью формы и алгоритмов ортопедического лечения по ближайшим и отдаленным результатам протезирования с различными дефектами зубных рядов.
5. Изучить возможности применения дентальной имплантации у больных сахарным диабетом при благоприятных и неблагоприятных анатомо-топографических условиях.
6. На основании проведенных исследований разработать предложения для внедрения результатов исследования в практическое здравоохранение.
Материалы и методы
Для выполнения поставленных задач исследования по изучению влияния различных конструкций зубных протезов из сверхэластичного сплава никелида титана и кобальто-хромового сплава (КХС) на пародонт у больных сахарным диабетом, а также процессов, происходящих в пародонте, нами проведен анализ существующей системы оказания ортопедической стоматологической помощи на основании изучения медицинских карт, применены специальные клинические и лабораторные методы исследования. Этапы, объем и методы исследования представлены в табл. 1. В клиническом исследовании принимали участие больные сахарным диабетом 2-го типа в стадии компенсации. Все пациенты были разделены на группы. К первой группе отнесены больные с конструкциями из сверхэластичного литьевого никелида титана, которых разделили на подгруппы: 1-я — с бюгельными протезами на кламмерной и замковой фиксации; 2-я — с седловидными протезами на аттачмене МК-1; 3-я — с несъемными минимально инвазивными мостовидными протезами на креплении C.B.W. Вторая группа пациентов включала подгруппы с такими же конструкциями из кобальто-хромового сплава.
Состояние пародонта оценено при помощи клинических и инструментальных методов исследования. Оценка состояния стоматологического здоровья проведена на основе изучения и анализа медицинской карты стоматологического больного.
Для проведения ультразвукового исследования функционального состояния сосудистой стенки пародонта использован отечественный прибор «Ангиодин-ПК» (НПФ «Биосс») с гибким датчиком с рабочей частотой 16 МГц карандашного типа, позволяющим исследовать сосуды, находящиеся на глубине подслизистого слоя 2–3 мм. У 176 пациентов с сахарным диабетом с различными типами конструкций зубных протезов нами оценены следующие показатели микроциркуляции: М — средняя скорость за один сердечный цикл; ISD — индекс Стьюарта — упруго-эластические свойства сосудов; RI — сопротивление кровотоку дистальнее места измерения; PI — пульсационный индекс — отношение разности систолической и диастолической скоростей к средней скорости. Данное исследование проведено до протезирования и после него четырем группам больных сахарным диабетом с разными конструкциями зубных протезов.
Первая группа: пациенты с бюгельными протезами с кламмерной фиксацией — 54 человека, в том числе 31 — с бюгельными конструкциями из сверхэластичного сплава NiTi и 23 пациента с протезами из КХС с продолжительностью пользования 5 лет. Вторая группа: пациенты с бюгельными протезами на замковой фиксации — 56 человек, из которых 29 — с бюгельными конструкциями из сверхэластичного сплава на основе никелида титана и 27 — с конструкциями из КХС сроком пользования в обоих случаях 5 лет. Третья группа: пациенты с седловидными конструкциями на аттачмене МК-1 — 37 человек, из которых 20 пользовались конструкцией из NiTi, 17 человек — протезами из сплава КХС. Четвертая группа: пациенты с несъемными минимально инвазивными конструкциями C.B.W. — 29 человек, из которых 16 пользовались креплениями из литьевого сплава NiTi, а 13 пациентам установлены стандартные крепления из титана. Для оценки функциональных изменений сосудов пародонта использовали показатели скорости кровотока около опорных зубов.
По методу A. Boyum (1968) в модификации, описанной Дж.Б. Натвигом с соавт. (1980), изучены лимфоциты периферической крови, в том числе определена активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ по методу А.А. Савченко, Л.Н. Сунцова (1989). Измерение свечения проводили после смешивания биолюминесцентных реактивов и инкубационной пробы с помощью биолюминометра «БЛМ-8803» (сконструирован в СКТБ «Наука», г. Красноярск).
Для оценки активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и α-глицерофосфатдегидрогеназы (a-ГФДГ) применялся метод компьютерной морфоденситометрии, основанный на цифровой обработке изображений.
По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2000 сформирована база данных, на основе которой с помощью прикладных программ SPSS 10,0 и Statistica 6,0 производился статистический анализ. Для всех данных определяли среднее арифметическое значение (М), среднее квадратичное отклонение (s), ошибку средней арифметической (m). Проверку гипотезы о статистической достоверности двух выборок проводили с помощью критерия Манна — Уитни. Рассчитана сила взаимосвязей между исследуемыми параметрами методом ранговой корреляции по Спирмену.
Для решения задач системного анализа использовали нейросетевой классификатор, представляющий собой компьютерную программу, способную к самообучению и принятию на его основе решений. Нейросеть представляет собой число нейронов (максимальное число соответствует числу введенных показателей + 2) и матрицу синапсов (связи между нейронами).
Проведены морфологические исследования биоп-тического материала из зоны давления бюгельных протезов на кламмерной и замковой фиксации, изготовленных из кобальто-хромового сплава и сплава никелида титана на слизистую полости рта. Биоптический материал размером 1,5 ´ 1,5 мм под аппликационной анестезией получали путем среза слизистой в зонах давления через 6 месяцев, 1,5 и 3 года после протезирования, затем фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Полученные парафиновые срезы толщиной 10–15 мкм из каждого блока окрашивали гематоксилинэозином и по Ван Гизону. Препараты изучали под световым микроскопом при различных увеличениях.
Функциональное состояние пародонта опорных зубов в ответ на воздействие конструкций зубных протезов из сплава титанида и КХС у больных диабетом оценивали при помощи пробы Шиллера — Писарева и путем измерения количества десневой жидкости. Для определения степени воспаления слизистой оболочки при воспалении десневого края пародонта применяли индекс РМА. Забор жидкости из десневых борозд зубов производили с помощью полосок фильтрованной бумаги длиной 15 мм и шириной 4 мм с заостренным краем в течение 5 минут. Затем полоски взвешивали на торсионных весах со шкалой деления 0,005 мг. Разница до забора и после него за вычетом массы самой полоски составляла общее количество полученной жидкости. Всего проведено 97 исследований.
Для определения степени воспаления слизистой оболочки при воспалении десневого края пародонта использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс.
 

Для оценки подвижности опорных зубов у больных сахарным диабетом 2-го типа при использовании различных материалов для протезирования применяли рентгеноморфометрию и рентгеноденситометрию.
Исследование проводилось на ортопонтомографе Sirona Ortophos. С этой целью выполнены дополнительные построения. Проведены две осевые линии: одна через опорный зуб, другая через альвеолярную стенку. Остеоденситометрию осуществляли в 3–4 точках в области опорных зубов в костной ткани протезного ложа, рассчитывали среднее арифметическое значение, минеральную плотность костной ткани определяли в процентном выражении, используя программу Sidexis XG. Указанный метод исследования применялся у больных до протезирования и в различные сроки после него при динамическом наблюдении в 6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет.
Общее количество первичных исследований составило 476, повторных — 1870. Пациенты были распределены следующим образом: первая группа — 58 человек с бюгельными протезами на кламмерной фиксации, из них 31 — с конструкциями на основе сверхэластичного сплава NiTi с памятью формы и 27 человек — с аналогичными конструкциями из КХС. Вторая группа — 56 человек с бюгельными конструкциями на замковой фиксации, из них 29 — с конструкциями из сверхэластичного сплава NiTi и 27 — с конструкциями из КХС. Третья группа — 39 человек с седловидными протезами на аттачмене МК-1, из них 21 — с конструкциями из сверхэластичного сплава NiTi и 18 — с конструкциями из КХС. Четвертую группу составили 36 человек с минимально инвазивными мостовидными протезами C.B.W., из них 19 — с конструкциями из NiTi и 17 — с аналогичными конструкциями из КХС.
Для оценки деформационного поведения 28 дентальных имплантатов из пористого никелида титана, 18 титановых механически активных имплантатов (МАИ) и опорных зубов в ответ на воздействие различных конструкций зубных протезов из сплава титанида и КХС проведена периотестометрия в объеме 1728 измерений.
Совместное гистерезисное поведение сплавов титанида, КХС и костной ткани изучено методом конечных элементов в программном комплексе ANSYS, в котором импортировалась конечно-элементная аппроксимация расчетной области полученной 3D-модели. Расчетная область включала 274 000 конечных элементов и проводилась на кластерной системе SGI Altix-330 при продолжительности счета в течение одних суток с 40 временными шагами на этапе нагружения и разгрузки.
Клинически апробирована возможность применения имплантатов из пористого никелида титана и механически активных имплантатов в комплексе с различными костно-пластическими материалами у больных сахарным диабетом. Всего было установлено 28 имплантатов из пористого никелида титана у больных сахарным диабетом при благоприятных анатомо-топографических условиях в сочетании с различными костно-пластическими операциями (синус-лифтинг, направленная костная регенерация с применением мембран и костно-замещающих препаратов) и 18 МАИ с фторопластовыми абатментами, объединенных в единую конструкцию с зубами пациента.
Результаты и обсуждение
Ежегодное увеличение числа больных с сахарным диабетом определяет медико-социальную и клиническую значимость этой проблемы, в том числе и в стоматологии. В связи с этим для изучения состояния оказываемой ортопедической стоматологической помощи нами проведен анализ 393 медицинских карт больных сахарным диабетом, обратившихся с 2000 по 2005 год в муниципальные стоматологические поликлиники г. Красноярска.
На основании анализа медицинских карт установлено, что из общего числа больных 216 (54,6 %) имели несъемные конструкции и у 177 (45,4 %) изготовлены съемные конструкции. Из 216 больных, имевших несъемные конструкции, 172 больным (79 %) изготовлены штампованно-паянные мостовидные протезы из нержавеющей стали, 11 (5 %) — металлокерамические мостовидные и 33 (15,2 %) — цельнолитые мостовидные протезы. Среди съемных конструкций преобладали частичные пластинчатые протезы из пластмасс фторакс, этакрил — у 112 человек (63 %). Полные съемные протезы изготовлены 32 пациентам (18%), бюгельные — 33 (18,6 %), среди которых у 31 была кламмерная и лишь у 2 — замковая фиксация.
 

Из общего числа больных, которым были изготовлены штампованно-паянные мостовидные протезы, 28 человек (16 %) обратились к стоматологу повторно в течение первого года после протезирования с различными жалобами, в основном на подвижность зубов и воспаление десен, а у 110 пациентов по истечении 3–4 лет протезирование оказалось функционально не эффективным.
Согласно анализу медицинских карт больных, которым были изготовлены съемные протезы, из 112 человек повторно в первый год обратились 79 больных (70 %) с жалобами в основном на боль в десне от давления в первые 14 дней после установки протеза. После 3–4 лет пользования протезами больные предъявляли жалобы на расшатывание и потерю зубов, которые являлись опорными для кламмеров, всего таких обращений было 32 (28 %). По результатам анализа медицинских карт больных, которым были изготовлены бюгельные протезы, 31 пациент с конструкцией на кламмерной фиксации 19 человек повторно обратились в течение первого года по причине коррекции протеза. У 4 больных произошло расшатывание и выпадение некоторых опорных зубов через 2 года после протезирования, в последующем им была произведена починка протезов. Кроме того, отмечены жалобы на недостаточную стабильность протеза во время функционирования. Следует также отметить, что все каркасы отлиты из НХС либо КХС, не во всех случаях применялось дублирование моделей.
При обследовании полости рта 184 пациентов выявлено, что в протезировании не нуждались лишь 7 (3,8 %). У 137 больных имелись различные конструкции протезов, в том числе у 79 (57%) несъемные, у 58 (42%) — съемные. Для производства несъемных протезов чаще применялась нержавеющая сталь с нитрид-титановым напылением, а для съемных протезов — частичные пластинчатые (у 39 (67 %) пациентов), бюгельные протезы — у 19 (32 %) пациентов. Нуждались в протезировании 92 человека, причем 47 (51 %) из них — в замене существующих протезов по причине поломки, каких-либо дефектов или потери опорных зубов. При обследовании выявлено, что нуждающимся в протезировании необходимо изготовить: несъемные конструкции — для 33 (35 %) больных, частично съемные — для 67 пациентов, в том числе бюгельных протезов — для 49 (53 %) больных. Как альтернатива традиционному протезированию возможна установка имплантатов с последующим изготовлением несъемной конструкции у 61 (66 %) пациента из общего числа нуждающихся в протезировании.
Таким образом, анализ существующей системы оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом выявил, что при изготовлении несъемных протезов в подавляющем большинстве случаев традиционно применяется нержавеющая сталь. Для изготовления съемных конструкций традиционно использовались пластинчатые пластмассовые протезы на кламмерной фиксации. Бюгельные протезы применялись значительно реже, чем было рекомендовано по показаниям. В целом отметим, что уровень оказания стоматологической ортопедической помощи больным сахарным диабетом низкий, большинство протезных конструкций оказываются несостоятельными уже в первые 2 года функционирования. Кроме того, в медицинских картах не отражается общий соматический, психический и иммунный статус, хотя больные сахарным диабетом имеют отягощенный статус. Отмечается сочетанность и множественность патологии, в том числе заболеваний системы кровообращения и дыхания, нервной системы, органов пищеварения.
Нами проведены лабораторные исследования ферментативной активности лимфоцитов периферической крови у больных сахарным диабетом с признаками пародонтита, в том числе определены уровни активности Г6ФДГ и Г3ФДГ и морфоденситометрических параметров СДГ (табл. 2).
 

В иммунокомпетентных клетках при пародонтите изменялась активность не только ферментов цитоплазматического, но и митохондриального компартмента. Одной из метаболических реакций, компенсирующих энергетическую недостаточность цикла трикарбоновых кислот в лимфоцитах крови при пародонтите, является увеличение активности α-ГФДГ, от активности которого в значительной степени зависит интенсивность a-глицерофосфатного водородного шунта митохондрий.
Таким образом, у больных сахарным диабетом с пародонтитом выявлялись выраженные нарушения в метаболизме иммунокомпетентных клеток крови.
Учитывая снижение иммунной активности у больных сахарным диабетом при пародонтите, нами проведена стандартная и иммунотропная терапия. В стандартную терапию пародонтита (13 человек) включалось традиционное снятие зубных отложений аппаратом Vector, проведение лазерной терапии, ФДТ (фотодинамической терапии) и наложение противовоспалительных антимикробных лечебных повязок. Иммунотропная терапия проводилась полиоксидонием, который назначался врачом-иммунологом после консультации с врачом-эндокринологом в дозе 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно по следующей схеме: первые 2 инъекции — через 24 часа, остальные 8 инъекций — 2 раза в неделю. Курсовая доза составляла 60 мг. Все больные находились под наблюдением иммунолога.
Сравнительный анализ изменений метаболических процессов в лимфоцитах крови у больных при проведении стандартной и иммунотропной терапии выявил изменения метаболических процессов в цитоплазматическом компартменте, тогда как внутримитохондриальные реакции практически не изменились. В то же время результаты анализа метаболических процессов у больных сахарным диабетом с пародонтитом после терапии полиоксидонием свидетельствуют о стимуляции энергетических, пластических и антиоксидантных процессов в лимфоцитах крови. На основании полученных данных нами предложен «Способ диагностики пародонтита у больных сахарным диабетом» (патент РФ № 2222812, приоритет от 14.05.2002).
В последние годы для внедрения в практическую медицину разработаны и применяются новые материалы — беспористые и пористые сплавы с памятью формы на основе никелида титана, проявляющие эластические свойства в изотермических условиях, в том числе при температуре тела. Указанными свойствами обладает также сплав титана титанид, используя который для обеспечения протезу надежной удерживающей и опорной функции без дополнительного препарирования твердых тканей зуба под окклюзионную накладку нами разработана Н-образная конструкция кламмера (патент РФ № 2229859 от 18.06.2002). Данная конструкция обеспечивает надежную фиксацию протеза благодаря глубокому расположению отростка в ретенционной зоне. Использование сплава титанида позволяет существенно сократить технологический процесс изготовления бюгельных протезов (табл. 3).
Поскольку параметры сплава ТН-10 очень чувствительны к малейшим термомеханическим воздействиям, то нарушение процесса технологической цепочки может привести к изменению исходных данных. В связи с этим важно проводить контроль качества каждого литья, который мы осуществляли внесением дополнительной пластины в восковую заготовку конструкции. После литья проводили изгибание пластинки пальцами рук с незначительным усилием для оценки эластичности и восстановления формы.
В случае поломки пластинки при небольших усилиях делали вывод об изменении заданных свойств. В случае восстановления пластины после деформации проводили пробу на память формы охлаждением/нагреванием. Если пластинка легко деформировалась, а при нагревании под струей горячей водой восстанавливала исходную форму — считали, что заданные физико-технические свойства сохранились. Таким образом, используя дополнительный образец вместе с отливаемой конструкцией каркаса будущего зубного протеза, можно быстро и качественно определить эффект памяти формы и сверхэластичности, что позволит избежать установки пациентам высокофункциональных зубных конструкций.
 

Исследование совместного напряженно-деформи­рованного состояния зубочелюстной системы и протеза показало, что при использовании никелида титана в элементах бюгельного протеза возникают неупругие деформации в том же диапазоне нагрузок, что и в костных тканях. При использовании протеза из КХС высокий уровень напряжений в элементах конструкции определяет характер изменения напряженно-деформированного состояния в костных тканях (рис. 1).
Сравнительные результаты оценки микроциркуляции протезного ложа показали, что конструкции из сплава на основе КХС в течение года не приводят к серьезным изменениям гемодинамических показателей микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом. В более отдаленные сроки отмечается снижение средней скорости и ухудшение показателей индексов, характеризующих упруго-эластические свойства микрососудов. В то же время применение конструкций из сверхэластичного сплава титанида показало положительное воздействие на ткани протезного ложа.
При сравнение двух групп пациентов, страдающих от сахарного диабета, результаты биопсийного исследования свидетельствуют о том, что компенсаторные процессы в случае применения цельнолитых бюгельных протезов из КХС выражены значительно сильнее и переходят на уровень патологической регенерации (метаплазии). В случае применения цельнолитых бюгельных протезов из сплава титанида компенсация носит обычный характер.
Результаты исследования смещения опорных зубов, выявленного с помощью рентгеноморфометрии, показали, что наименьшее влияние на опорные зубы оказывают бюгельные протезы на кламмерной фиксации (1,9 ± 0,1 и 1,8 ± 0,2 мм на н/ч и в/ч соответственно до протезирования и 2,0 ± 0,2 мм через 3 года после него), а наибольшее — седловидные протезы на аттачмене МК-1 (1,7 ± 0,1 и 1,7 ± 0,3 мм до протезирования на н/ч и в/ч соответственно и 2,1 ± ± 0,3 и 2,6 ± 0,3 мм через 3 года после него).
Изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на воздействие конструкций зубных протезов из сплава титанида и КХС выявило стабилизацию показателей плотности и даже некоторое увеличение вышеуказанных данных по сравнению с группой больных, где применялись протезы из КХС. Так, в случае протезирования бюгельными конструкциями на замковой фиксации МПКТ на верхней челюсти до протезирования составляла 29,4 ± 0,2 %, к 3-му году после протезирования — 27,4 ± 0,3 %; на нижней челюсти до протезирования — 37,4 ± 0,1 %, к 3-му году после протезирования — 27,4 ± 0,3 %.
Таким образом, результаты сравнительных исследований свидетельствуют о том, что использование сплава титанида для изготовления различных съемных и несъемных зубных конструкций и их применение у больных сахарным диабетом для замещения дефектов зубного ряда и восстановления жевательной эффективности приводят к наименьшей подвижности опорных зубов по сравнению со сплавом КХС.
Проведенное нами исследование показало, что бюгельные седловидные и минимально инвазивные конструкции из сплава на основе КХС функционируют в полости рта без серьезных изменений гемодинамических показателей микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом около 1 года. Далее, по мере пользования протезами, особенно более жесткими конструкциями, такими как бюгельные протезы с замковой фиксацией, отмечается снижение средней скорости и ухудшение показателей индексов, характеризующих упруго-эластические свойства микрососудов. В случае использования седловидных конструкций, применяемых для замещения односторонних дефектов, ухудшение показателей гемодинамики протезного ложа происходит к 1-му году пользования данной конструкцией. Эти изменения были довольно значительны. По мере дальнейшего пользования происходило клиническое ухудшение состояния протезного ложа, что подтверждается и показателями допплерографии. В связи с этим данные конструкции были заменены на аналогичные или бюгельные из сверхэластичного сплава никелида титана.
Напротив, при пользовании конструкциями из сверхэластичного сплава никелида титана показатели гемодинамики микроциркуляторного русла протезного ложа практически не изменились по отношению к таковым до протезирования. Даже в случае применения жестких седловидных конструкций с МК-1 показатели средней скорости и индексов эластичности сосудов менялись, но незначительно и только в области наибольшей нагрузки, а именно в седловидной части. Полученные сравнительные данные свидетельствуют о положительном влиянии конструкций из сверхэластичного сплава никелида титана на ткани протезного ложа, что позволяет рекомендовать их для широкого применения при замещении дефектов зубных рядов.
Проведенное морфологическое исследование биоптического материала из зоны соприкосновения седла бюгельного протеза со слизистой показало, что через 6 месяцев после установления протеза из кобальто-хромового сплава в эпителии определяется акантоз. В зоне акантотических тяжей возникает грубый склероз. Собственно эпителиальная ткань дифференцируется по слоям. Через 1,5 года в зоне акантотических тяжей наблюдается хроническое воспаление — инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, сегменто-ядерными элементами. В зоне этих инфильтратов определяется грубый склероз, новообразование сосудов. На 3-й год пользования протезом в эпителии слизистой оболочки отмечена значительная пролиферация всех слоев. Акантотические тяжи глубоко проникали в собственную пластинку слизистой. Эпителиальный пласт содержал четко дифференцируемый роговой слой, в котором полностью отсутствовали ядра эпителиальных клеток. В эпителии имелся четко выраженный зернистый слой с накоплением в клетках зерен кератогиалина. В зонах давления бюгельного протеза на слизистую оболочку наблюдалась воспалительная реакция в эпителии с последующей его метаплазией, что следует считать компенсаторной реакцией на давление протеза.
При исследовании материала, взятого из зоны давления дуги (NiТi), наблюдался акантоз уже через 1,5 года после установки протеза. Однако по сравнению с предыдущей группой толщина эпителиального пласта была значительно меньшей, а акантотические тяжи лежали неплотно, с большим количеством соединительнотканной стромы, которая в отдельных участках содержала много грубопереплетенных волокон. В периоде 1,5–3 года картина слизистой оставалась стабильной, нарастания эпителиального пласта не происходило. В некоторых участках отмечался гиперкератоз поверхностных слоев эпителия, однако метаплазии в многослойный плоский ороговевающий не происходило.
Таким образом, компенсаторные процессы в случаях применения бюгельных протезов из КХС выражены значительно сильнее и переходят на уровень патологической регенерации (метаплазии), в то время как при применении сплава никелида титана компенсация носит обычный характер.
Одним из клинических методов оценки состояния пародонта после проведенного ортопедического лечения является количественный анализ десневой жидкости.
В исследовании приняли участие три группы больных: 1-я группа — пациенты с бюгельными протезами, причем в этой группе было 2 подгруппы — с бюгельными протезами на замковой и на кламмерной фиксации; 2-я группа — пациенты с седловидными протезами на замковом креплении МК-1 и 3-я группа — пациенты с несъемными мостовидными протезами на креплении C.B.W.
В результате проведенных исследований 28 пациентов установлено, что среднее количество десневой жидкости после протезирования бюгельными протезами на кламмерной фиксации на основе сплава NiTi через 1 год не изменяется и составляет 0,16 ± ± 0,01 мг. Через 3 года наблюдается некоторое увеличение количества десневой жидкости до 0,18 ± ± 0,03 мг и остается неизменным в сроки до 5 лет. В подгруппе, состоящей из 21 пациента с конструкциями бюгельных протезов из сплава КХС на кламмерной фиксации, через 1 год после протезирования наблюдается некоторое увеличение уровня десневой жидкости, через 3 года и 5 лет уровень увеличивается до 0,21 ± 0,02 и 0,24 ± 0,03 мг соответственно.
В подгруппе больных сахарным диабетом (21 чел.), пользующихся бюгельными протезами на замковой фиксации из сверхэластичного сплава никелида титана, через 1 год уровень десневой жидкости оставался неизменным и составил 0,081 ± 0,012 мг. Через 3 года этот показатель составил 0,088 ± 0,014 мг,
через 5 лет — 0,093 ± 0,014 мг, что свидетельствует о некотором увеличении выделения десневой жидкости.
 

В подгруппе больных, состоящей из 18 человек, с бюгельными протезами из сплава КХС с замковой фиксацией через 1 год показатель увеличился до 0,091 ± 0,013 мг, через 3 года — до 0,21 ± 0,02 мг и через 5 лет — до 0,31 ± 0,02 мг. При этом клинически наблюдалась воспалительная реакция окружающих зуб тканей.
Во второй группе из 23 человек, пользующихся седловидными протезами из NiTi, до протезирования количество десневой жидкости составило 0,07 ± 0,01 мг. Через год после протезирования оно незначительно возросло — 0,077 ± 0,016 мг, через 3 года увеличилось до 0,086 ± 0,018 мг и к 5-му году составило 0,096 ± 0,018 мг. В подгруппе больных
(17 человек) с седловидными протезами из КХС показатель до протезирования составлял 0,08 ± 0,01 мг, через год — 0,26 ± 0,01 мг. Вокруг опорных зубов наблюдались выраженные признаки обострения воспалительных явлений. Через 3 года пользования протезом уровень показателя десневой жидкости возрос до 0,31 ± 0,02 мг. В последующем рассматриваемые конструкции в целях предупреждения прогрессирования пародонтита были переделаны на аналогичные или бюгельные протезы из никелида титана.
Третья группа больных была представлена больными сахарным диабетом, пользующимися несъемными мостовидными протезами на креплении C.B.W., причем в исследовании рассматривались две подгруппы пациентов, которым были применены конструкции из сплава никелида титана и стандартные замковые крепления из титана, а зубы — из металлокерамики на основе КХС.
В первой подгруппе из 16 человек, которые пользовались конструкциями из никелида титана, количество десневой жидкости составило 0,06 ± 0,01 мг. Через 1 и 3 года оно возросло до 0,069 ± 0,015 мг и 0,071 ± 0,016 мг соответственно. В подгруппе из 13 человек, которые пользовались стандартными креплениями и зубными протезами из КХС, показатель количества десневой жидкости до протезирования составлял 0,05 ± 0,01 мг. Через год показатель увеличился до 0,07 ± 0,02 мг, через 3 года — до 0,15 ± 0,03 мг (р < 0,05). Отметим, что наиболь-
шие изменения со стороны тканей пародонта
вокруг опорных зубов происходили там, где протяженность мостовидного протеза составила более одного зуба.
Оценку степени воспаления слизистой проводили с помощью индекса РМА и пробы Шиллера — Писарева до протезирования и после него у каждого больного. Все больные сахарным диабетом были в стадии компенсации. Известно, что при медикаментозной компенсации диабета происходит более высокая утилизация глюкозы, что проявляется в более низких показателях пробы Шиллера — Писарева по сравнению с индексом РМА.
Так, в группе пациентов (27 человек), пользовавшихся бюгельными протезами на кламмерной фиксации из сплава никелида титана, индекс РМА до протезирования составил 21,10 ± 0,23 %, дальнейшее обследование показало, что через 5 лет индекс возрос до 22,80 ± 0,25 % (р < 0,05). Показатель пробы Шиллера — Писарева в данной группе до протезирования был равен 16,20 ± 0,23 %, через 5 лет этот показатель составил 16,90 ± 0,20 % (р > 0,05). В подгруппе, в которой применялись бюгельные протезы из КХС с кламмерной фиксацией (21 человек), индекс РМА составил через 5 лет 23,90 ± 0,25 % (р < 0,05), что значительно превышает данный показатель до протезирования и показатель в подгруппе пациентов, пользующихся конструкциями из сплава NiTi. Показатель пробы Шиллера — Писарева за 5 лет возрос с 17,30 ± 0,22 % до 18,90 ± 0,23 % (р < 0,05), что отражает клиническую картину, проявляющуюся в более выраженном воспалительном процессе, чем в выше описанной подгруппе.
В подгруппе больных, пользовавшихся бюгельными протезами из сплава NiTi на замковой фиксации (21 человек), индекс РМА изменился за 5 лет с 24,50 ± 0,25 % до 25,10 ± 0,26 % (р < 0,05). Показатель пробы Шиллера — Писарева до протезирования составлял 18,50 ± 0,25 %. Через 5 лет пользования протезами он был на уровне 19,20 ± 0,24 %. Незначительное увеличение показателя подтверждало хорошую клиническую картину состояния слизистой вокруг опорных зубов (табл. 4).
 

В подгруппе больных, пользовавшихся аналогичными конструкциями из КХС, было 19 человек. Показатель РМА через 5 лет наблюдения составил 28,90 ± 0,24 %, пробы Шиллера — Писарева — 21,60 ± 0,22 %, что подтверждает наличие клинически выраженного воспалительного процесса слизистой опорных зубов и характеризует разницу между конструктивными материалами: сплавом NiTi и КХС (табл. 5).
В подгруппе больных сахарным диабетом, состоящей из 26 человек, с седловидными протезами на аттачмене МК-1 из сверхэластичного сплава NiTi индекс РМА через 5 лет составил 29,10 ± 0,27 % (р < 0,05), что свидетельствует о достоверном увеличении по сравнению с показателем до протезирования, показатель пробы Шиллера — Писарева возрос через 5 лет до 23,10 ± 0,25 % (р > 0,05), что подтверждает клиническое проявление умеренного воспаления слизистой вокруг опорных зубов. В подгруппе больных из 18 человек, пользующихся седловидными протезами из КХС, индекс РМА до протезирования составил 25,90 ± 0,26 %, через 3 года возрос до 39,30 ± 0,27 %. Показатель пробы Шиллера — Писарева увеличился за 3 года с 20,30 ± 0,22 % до 29,70 ± 0,24 %.
В группе больных из 17 человек, у которых применялись мостовидные конструкции на креплении C.B.W. из сплава NiTi, индекс РМА увеличился за 3 года с 26,30 ± 0,23 до 27,10 ± 0,24 %, показатель пробы Шиллера — Писарева изменился с 22,40 ± 0,24 до 23,10 ± 0,26 %.
В подгруппе из 12 пациентов, которым были изготовлены крепления из титана и промежуточные зубы из КХС, индекс РМА через 3 года составил 29,60 ± 0,27 %, что явилось достоверным изменением (р < 0,05). Показатель пробы Шиллера — Писарева незначительно увеличился за 3 года — до 22,70 ± 0,27 %. Клиническая картина изменилась: слизистая выглядела более воспаленной, чем в первой подгруппе. Кроме того, интенсивность воспалительного процесса более выражена в случаях с дефектами в области жевательных зубов при отсутствии 2 зубов.
Нами изучена возможность дентальной имплантации при благоприятных и неблагоприятных анатомо-топографических условиях у больных сахарным диабетом. Для имплантации применяли имплантаты из пористого никелида титана в сочетании с различными костно-пластическими материалами и механически активные имплантаты (МАИ) с фторопластовым абатментом. Всего нами были установлены 28 пористых и 18 механически активных имплантатов соответственно у 11 и 9 больных сахарным диабетом. Качество остеоинтеграции проверяли при помощи рентгенологического исследования и периотестометрии.
На основе отдаленных результатов собственных клинических наблюдений имплантатов из никелида титана выявили, что жесткое крепление металлического абатмента к имплантату привело в 3 случаях из 28 к раскручиванию супраструктуры и, как следствие, последующей замене ортопедической конструкции. Отметим, что ввиду отсутствия микроподвижности, характерной для естественных зубов, невозможно их объединение в одну конструкцию с имплантатом. В то же время, согласно утверждению многих авторов, количество имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих зубов, однако достичь этого не всегда удается на практике в связи с отсутствием нужного объема костной ткани. Исходя из вышеуказанного нами были применены имплантаты «Симпламир», имеющие плетеные механически активные элементы, состоящие из тонких никелид-титановых нитей на платформе титановых цилиндрических имплантатов и отличающиеся качественной обработкой и точностью. Абатмент к данным имплантатам мы применили из фторопласта, так как он обладает характерным амортизационным свойством естественных зубов. При установлении данных имплантатов появляется возможность их объединения с оставшимися зубами и тем самым используется меньшее количество имплантационных опор, что снижает стоимость без ухудшения качества лечения и восстановления жевательной эффективности на высоком современном уровне оказания стоматологической помощи.
Таким образом, клинические наблюдения применения механически активных имплантатов с сверхэластичными нитями (90–100 мкм), близкими по своему деформационному поведению к механическим свойствам биологических тканей, показывают их высокую способность интегрироваться с костной тканью у больных сахарным диабетом.
Общеизвестно, что при выраженной атрофии альвеолярного отростка затруднена или невозможна установка имплантатов с последующим изготовлением несъемных конструкций, а также затруднительно применение съемных протезов ввиду их излишней громоздкости и, как следствие, затруднена фиксация. В связи с этим все более широкое применение находит костная пластика, позволяющая наилучшим образом восстанавливать объем утраченной костной ткани. Нами были применены различные методы восстановления объема утраченной костной ткани при установке пористых имплантатов из никелида титана у больных сахарным диабетом, в том числе и при установлении имплантата непосредственно в лунку удаленного зуба. При этом производили расширение альвеолярного отростка с применением костно-пластических материалов и барьерных коллагеновых мембран, операцию синус-лифтинга, которую выполняли с помощью пьезоинструмента, что также позволило уменьшить фактор травмы.
Для снижения риска развития диабетической комы в результате возможного увеличения секреции катехоламинов из-за стресса или экзогенного введения адреналина при местной анестезии пациенты были информированы о приеме пищи и антидиабетических препаратов. Для обезболивания использовался анестетик без вазоконстриктора — 3% раствор скандонеста. Для профилактики бактериальных воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде назначались антибиотики. Все пациенты самостоятельно проводили контроль уровня сахара в крови с помощью экспресс-теста до операции и после нее. В период предоперационной подготовки и во время активного заживления раны уровень глюкозы варьировал от 5,0 до 8,0 ммоль/л. Во всех клинических случаях применяли богатую тромбоцитами плазму.
Использование имплантатов из пористого никелида титана в комплексе с различными костно-замещающими препаратами способствовало получению положительных результатов имплантации в сложных анатомо-топографических условиях при компенсированной стадии сахарного диабета, расширяя тем самым показания к дентальной имплантации.
Выводы
1. Анализ медицинских карт больных сахарным диабетом в стоматологических поликлиниках г. Красноярска показал, что данной категории пациентов несъемные штампованно-паянные мостовидные протезы с нитрид-титановым напылением изготавливаются в 79 % случаев, частичные съемные пластинчатые — в 63,4 % случаев. Металлокерамические конструкции составляют 5 %, цельнолитые бюгельные протезы на кламмерной фиксации применены в 18,6 % случаев. Повторная обращаемость при пользовании несъемными конструкциями составила 19 % на первом и 60 % на третьем году после протезирования. При съемном протезировании обращаемость, связанная с коррекцией, в первый год достигает 70 % и в 30 % случаев — по поводу починок.
2. На основе современных достижений иммунологии, диабетологии и стоматологии разработана система оказания ортопедической стоматологической помощи больным сахарным диабетом, включающая определение иммунологического статуса по метаболизму лимфоцитов периферической крови (в случае необходимости — иммунокоррекция полиоксидонием), консультацию врача-эндокринолога, применение никелида титана для стоматологического протезирования.
3. Определены принципы и отличительные особенности конструирования зубных протезов из сверхэластичного сплава с памятью формы на основе никелида титана, заключающиеся: а) в отсутствии необходимости изучения моделей в параллелометре для определения межевых линий и глубины удерживающей зоны; б) повышении фиксации протеза во время функции за счет увеличения размеров кламмера в ретенционной зоне; в) возможности произвольного расположения кламмера в эстетически значимой зоне; г) упрощении технологического процесса и сокращении сроков изготовления каркаса бюгельного протеза.
4. Использование сверхэластичных сплавов на основе никелида титана в элементах бюгельного протеза снижает образование необратимых остаточных деформаций в костных тканях из-за одинаковых пластических деформаций сплава с костной тканью. При этом величина рассеивания энергии DH для никелида титана в 2 раза больше, чем для компактной кости, и в 3 раза больше, чем для губчатой кости.
5. Доказана высокая клиническая эффективность применения конструкций зубных протезов из сверхэластичных сплавов на основе никелида титана для ортопедического лечения больных сахарным диабетом, которая составила 96 % успеха в ближайшие и отдаленные сроки.
6. Расширены показания к использованию цилиндрических имплантатов из пористого никелида титана и механически активных имплантатов при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом в конструкции фторопластовых абатментов, обладающих амортизационными свойствами.
Практические рекомендации
1. Рекомендовать до начала ортопедического стоматологического лечения проводить исследование ферментативной активности лимфоцитов периферической крови с целью определения иммунологического статуса.
2. Больным со сниженной метаболической активностью лимфоцитов рекомендовать иммунотропную терапию полиоксидонием для повышения иммунитета при обязательном согласовании с врачом-иммунологом и врачом-эндокринологом.
3. Планирование стоматологического лечения необходимо проводить при обязательной консультации врача-эндокринолога, а каждый клинический этап должен сопровождаться экспресс-контролем уровня глюкозы.
4. При выборе конструкционного материала для изготовления протеза предпочтение следует отдавать сплавам на основе никелида титана ввиду его высокой биологической инертности и биомеханической совместимости. В последующем после протезирования рекомендуется проводить контрольные осмотры один раз в полгода.
5. Выбор конструкции зубного протеза должен производиться с учетом протяженности дефекта, состояния пародонта опорных зубов и целостности твердых тканей зуба, а также степени компенсации диабета.
6. При восстановлении дефектов зубных рядов бюгельными протезами у больных сахарным диабетом рекомендуется широко использовать сверхэластичный сплав никелида титана.
7. Для восстановления целостности при одиночных дефектах зубного ряда рекомендовать применение минимально инвазивных конструкций на основе сверхэластичного никелида титана.
8. При технологическом процессе изготовления зубного протеза проводить контроль качества сверхэластичных свойств и памяти формы отлитых конструкций.
9. Наряду со специальными и рентгенологическими методами обследования применять метод периотестометрии и допплерографии для оценки состояния пародонта опорных зубов и протезного ложа у больных сахарным диабетом.
10. Для уменьшения количества имплантатов и снижения стоимости протезирования применять механически активные имплантаты и абатменты из фторопласта.
11. При неблагоприятных анатомо-топогра-фических условиях альвеолярных отростков применять имплантаты из пористого никелида титана и костную пластику для восстановления целостности зубных рядов у больных сахарным диабетом при обязательном контроле уровня глюкозы в
крови.