Международный эндокринологический журнал 3(21) 2009

23–25 апреля 2009 г. в г. Киеве впервые в нашей стране был проведен обучающий курс, организованный Комитетом последипломного образования (PGESC) Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD). Ассоциация, основанная в 1965 г. в Италии, объединяет ученых, врачей, медицинских сестер, лаборантов, студентов всего мира, которых интересует проблематика сахарного диабета.
Работу курса открыл вице-президент АМН Украины Леонид Розенфельд, подчеркнувший значимость данного мероприятия для врачей и молодых ученых, учитывая те глобальные масштабы, которые приобретает сахарный диабет в структуре эндокринной патологии. Участников курсов приветствовали заместитель министра здравоохранения Украины Василий Лазоришинец, директор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины Николай Тронько, директор Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины Александр Ларин, председатель Украинской диабетической федерации Богдан Бенюк, вице-президент Международной диабетической федерации Валентина Очеретенко, организатор курсов в Украине Борис Маньковский, председатель PGESC Джон Нолан.
Первое заседание курсов было посвящено эпидемии сахарного диабета. В своей лекции проф. Дэвид Керр (David Kerr) — консультант и ведущий лектор университета г. Саутгемптон (Великобритания) — рассказал о перспективах лечения больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа в 2009 г., акцентировав внимание на трудностях в условиях мирового экономического кризиса: «Мы должны быть политиками в медицине, ведь последствия экономических трудностей напрямую отражаются на здоровье граждан, приходится экономить за счет снижения роста затрат на медикаменты, качественные продукты питания. Кроме того, ухудшается текущий контроль за течением СД, особенно у больных молодого возраста и малообеспеченного контингента». Ученый подчеркнул необходимость разработки новых подходов по предупреждению СД как наиболее эффективной меры по сравнению с теми затратами, которых требует лечение СД и его осложнений, более активного подключения благотворительных организаций в решении данной проблемы, а также содействия и посильной помощи местных органов власти.
Секретарь PGESC доц. Лешек Чуприняк (Leszek Czupryniak) из медицинского университета г. Лодзь, Польша, остановил свое внимание на проблеме ожирения как эпидемии XXI столетия, особенно среди детей и подростков, подчеркнув необходимость изменения модели пищевого поведения: «Более искренней любви, чем любовь к еде, не бывает, но нужно стремиться менять то, что мы едим».
Мастер-класс по лечению ожирения имел характер дискуссии, где каждый из присутствующих мог поделиться накопленным опытом по данной проблеме, основное решение которой — модификация образа жизни, изменение пищевого поведения. За рубежом фармакологические средства для снижения массы тела используются неохотно, так как многочисленные исследования доказывают наибольшую эффективность именно вышеизложенного.
Проф. Джон Нолан (John Nolan) из Дублина (Ирландия) затронул проблему сахарного диабета 2-го типа у молодых пациентов (возраст до 25 лет). Основными причинами его развития считают: глобализацию, тенденцию к снижению физической активности, повышение калорийности питания. Определены также факторы риска: этнические группы, семейный анамнез, синдром поликистозных яичников у женщин, акантокератоз, акантоз, повышенное содержание триглицеридов в крови. Течение СД 2-го типа у молодых сходен с таковым у взрослых, но имеет тенденции к быстрому прогрессированию, высоким уровням С-пептида. Важно разделять СД 2-го типа у молодых людей с неонатальным диабетом — редким моногенным синдромом, который связан с мутацией генов и имеет другую симптоматику и иной механизм секреции инсулина.
Проф. Мина Митракоу (Asimina Mitrokou) из университета г. Афины, Греция, в докладе о предупреждении СД 2-го типа коснулась нового направления, которое на сегодняшний день интенсивно изучается, — блокады ренин-ангиотензиновой системы как варианта профилактики развития диабета с положительными результатами у 19 % обследуемых.
Практическое занятие по вегетативной полиневропатии провели проф. Борис Маньковский и
проф. Ден Зиглер — эксперт в области автономной невропатии (Dan Ziegler, Дюссельдорф, Германия). На нем рассматривался синдром атипичной гипогликемии у пациентов с гастропарезом. Каждый из участников курсов мог выразить свою точку зрения по проблеме ортостатической гипотензии, методах лечения и услышать мнение экспертов.
Второе заседание было посвящено невропатии и синдрому диабетической стопы (СДС). В докладе Дена Зиглера «Эректильная дисфункция и вегетативная невропатия» отмечалось, что первые проявления эректильной дисфункции у больных СД возникают после 40 лет, ее распространенность составляет до 60 %. Для сравнения: у лиц без СД эректильная дисфункция проявляется в среднем после 60 лет (около 16 %). Важным моментом, отметил докладчик, является значительное снижение уровня тестостерона у больных СД, а также преобладание парасимпатической дисфункции. У таких больных необходимо оптимизировать гликемический контроль, воздействовать на метаболический синдром, следить за уровнем АД, физической активностью. Ученый подчеркнул, что ежедневные прогулки с собакой значительно улучшают парасимпатическую регуляцию. Необходим многофакторный подход к лечению. Медикаментозная терапия включает силденафил, тадалафил, варденафил (наиболее эффективный); при отсутствии положительного результата рекомендуются интракавернозные инъекции, вакуумная констрикция. В обязательном порядке врачу необходимо исключить гипогонадизм, проверить уровень тестостерона, назначить консультацию психолога.
Вице-президент EASD проф. Эндрю Болтон (Andrew Boulton, университет г. Манчестер, Великобритания) сделал обзор за 2009 г. по проблеме СДС. В США отмечается рост количества ампутаций за последние 10 лет. Для сравнения: в Швеции наблюдается тенденция к сокращению ампутаций вследствие осложнений СД на 78 %, в Нидерландах — на 37 % за счет увеличения в 2 раза количества подиатрических клиник. В США затраты на лечение СДС в 2007 г. достигли 18,9 млрд долларов. Особое внимание пациенты должны уделять качеству обуви, гигиеническим мероприятиям, самоконтролю.
Руководитель отдела ортопедической хирургии медицинского центра университета г. Любляна (Словения) Карин Шара (Karin Schara) остановилась на хирургических аспектах лечения СДС.
На третьем заседании рассматривались вопросы лечения СД. В докладе Д. Керра «Современные подходы к лечению СД 1-го типа» выделены следующие основные моменты: самостоятельный мониторинг глюкозы, структурированное просвещение (в Англии проводится психологами), применение глюкозных датчиков, трансплантация бета-клеток поджелудочной железы (в Англии делается нечасто), щадящая рациональная диета, обязательная физическая активность, достаточный сон (минимум 7 часов в сутки).
Руководитель отделения эндокринологии в Университетском госпитале г. Каунас (Литва) Владимир Петренко (член президиума EASD) выступил с докладом о лечении СД во время беременности. Отмечена необходимость скрининга всех беременных, тщательное обследование сетчатки глаз, достижения нормогликемии до момента наступления запланированной беременности, рекомендуется грудное вскармливание. В то же время нет достоверных данных, что гипогликемия ухудшает развитие плода. В последнее время проводятся исследования по применению во время беременности монотерапии метформином или его комбинации с инсулином. Показано, что через 5–10 лет у 40–60 % пациенток с гестационным диабетом в анамнезе развивается СД 2-го типа.
Проф. Джон Нолан рассмотрел лечение острых состояний, обусловленных гипо- и гипергликемией (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярность, гипогликемии). Причинами диабетического кетоацидоза являются дефицит инсулина, повышение активности контринсулярных гормонов, что приводит к обезвоживанию организма и нарушению сознания. Для гиперосмолярности характерен частичный дефицит инсулина (СД 2-го типа), более высокая смертность, учитывая возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний (сепсис, инфаркт миокарда и т.д.). Для лечения гиперосмолярности используют адекватные дозы инсулина (в зависимости от уровня гликемии), метод замещения объемов жидкости, сопоставимого с уровнем АД.
Четвертое заседание посвящено особенностям сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. Мина Митракоу акцентировала внимание на том, что у женщин инфаркт миокарда (ИМ) в среднем развивается на 20 лет позже, чем у мужчин, но прогноз заболевания хуже, отмечается его более тяжелое течение. Характерно диффузное распространение атеросклероза сосудов, чаще наблюдается тромбоз коронарных артерий, особенно у курящих женщин. Кроме того, эстрогены повышают клеточную пролиферацию. Сигнальные признаки сердечно-сосудистых заболеваний у женщин: нечетко выраженные симптомы ИМ (безболевые формы и т.д.), более высокий уровень триглицеридов, частые повторные эпизоды стенокардии. Рекомендуется агрессивная модификация факторов риска.
Проф. Б. Маньковский выступил с докладом о предупреждении инсульта у больных СД, подчеркнув основные моменты: коррекция АД до уровня ниже 130/80 мм рт.ст., коррекция дислипидемии, отказ от курения, нормализация массы тела, уровня гликемии, назначение статинов, независимо от возраста и пола.
Доц. Л. Чуприняк сообщил о новых препаратах в лечении СД 2-го типа. Так, сразу несколько компаний представили результаты испытаний лекарственных средств, принадлежащих к новому классу — ингибиторов SGLT2. SGLT2 находятся на клетках почечного канальца и отвечают за обратный захват глюкозы из мочи и поступление ее в кровь. Соответственно, ингибирование SGLT2 предотвращает реабсорбцию глюкозы в проксимальном отделе почечных канальцев, вследствие чего глюкоза интенсивнее выводится с мочой. В результате снижение уровня глюкозы в крови достигается независимо от действия инсулина. Ингибиторы SGLT2, скорее всего, не оказывают никакого влияния при нормогликемии и не нарушают баланс электролитов. Считается, что ингибиторы SGLT2 могут служить дополнением при комбинированной терапии СД 2-го типа. Был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности и способность препарата BMS-512148 (дапаглифлозин) контролировать гликемию. Интересные данные о свойствах уже зарегистрированного препарата для снижения уровня холестерина в крови у пациентов с первичной гиперхолестеринемией WelChol® (колесевелам гидрохлорид). Согласно результатам клинических исследований третьей фазы, у пациентов с СД 2-го типа добавление колесевелама в схему противодиабетической терапии способствовало улучшению липидного профиля и контроля гликемии.
Д. Керр указал на новые технологии, внедрение которых может стать революционным в вопросе самоконтроля СД: микрочипы для вживления в головной мозг пациентам с болезнью Альцгеймера, деменцией; датчики дыхания для определения онкопатологии; роботы-хирурги; различные обучающие программы в виде игр, кинофильмов с использованием интернета; более быстродействующие инсулины, которые используются в помпах; более совершенные инфузионные системы для помп (вскоре появятся одноразовые инсулиновые помпы для применения в течение трех дней); использование мобильных технологий для подсчета калорий, устройств, сочетающих в себе функции мобильного телефона и глюкометра; ведутся переговоры с компанией Apple по поводу разработки iPod (наладонник) относительно удобной помпы; вскоре появится инсулиновый карандаш с памятью; введение медицинского мониторирования в личные автомобили. В Англии водительское удостоверение у больных СД обновляется каждые 3 года, при этом запрещено управлять транспортом весом более 7,5 тонны.
Следует отметить, что проведение таких курсов для практических врачей и молодых ученых позволяет повысить качество и уровень оказания медицинской помощи больным с эндокринной патологией и способствует ускорению внедрения современных стандартов диагностики и лечения в клиническую практику.