Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009

Введение

В условиях деструкции тканей вследствие ожога собственные белки приобретают свойства аутоантигенов. При этом антитела, которые возникают в организме больного, взаимодействуют как с патологически измененными, так и с нормальными компонентами тканей [11]. Основным источником термически модифицированных белков является ожоговая рана. Развитие аутоиммунных реакций при ожоговой болезни имеет многофакторный характер и связано с разноплановыми нарушениями в системе иммунологической реактивности: повреждением механизмов презентации и кооперации клеток в формировании иммунного ответа, повышением количества В-лимфоцитов и уменьшением их толерантности к аутоантигенам, дефицитом Т-лимфоцитов — супрессоров, повышением содержания Т-лимфоцитов — хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, токсическим нарушением механизмов кооперации в системе иммунного ответа. Одним из механизмов развития аутосенсибилизации является образование ассоциаций тканевых и микробных антигенов, в которых микробные антигены выступают в качестве адъювантов. Вследствие этого возможно включение аутоагрессивных клонов В-лимфоцитов и развитие аутоиммунного ответа по Т-независимому типу [4, 5, 7].

В последние годы особое внимание уделяют ­разработке средств для уменьшения аутосенсибилизации организма у больных с тяжелыми ожогами, определению критериев эффективности применения разных методов лечения на уменьшение выраженности аутоиммунных реакций при ожоговой болезни.

Цель работы: изучить эффективность влияния метода энтеросорбции на выраженность аутоиммунных реакций при ожоговой болезни.

Характеристика больных и методы исследования

Обследовано 60 больных с ожогами, которые находились на лечении в ожоговых отделениях Центра термической травмы и пластической хирургии (г. Киев, ГКБ № 2). Возраст больных составил от 14 до 40 лет. Во всех случаях фактором термического поражения был огонь. Всем больным проводилась дезинтоксикационная (трансфузионная) терапия по принципу гемодилюции в зависимости от степени интоксикации (при тяжелой — 50–60 мл/кг в сутки, крайне тяжелой — 60–80 мл/кг в сутки).

Основную группу составили 30 больных, среди которых было 29 мужчин и одна женщина. Всем больным основной группы в комплексное лечение был включен энтеросорбент Энтеросгель. Контрольную группу составили 30 больных с ожогами, сходных по возрасту и тяжести ожогового поражения. Пациенты данной группы получали только традиционную терапию.

Исследования проводились в остром периоде ожоговой болезни на 3-и — 4-е сутки после травмы (стадия ожогового шока), 9–11-е сутки (ожоговая токсемия) и 19–21-е сутки (септикотоксемия). Всем больным проводилось исследование показателей активности лимфоцитов в аутологичном розеткообразовании (АРО) с собственными эритроцитами и изучалось влияние на эти показатели аутологичной сыворотки и ее фракций, функциональной активности моноцитов в НСТ-тесте (спонтанном и индуцированном) [8, 9].

Результаты и их обсуждение

При исследовании функциональной активности моноцитов — одного из основных звеньев презентации антигенов для иммунокомпетентных клеток было выявлено значительное снижение показателей активности моноцитов в НСТ-тесте у больных как основной, так и контрольной группы на 3-и — 4-е сутки после травмы — в стадии ожогового шока (табл. 1, 2).

У больных основной группы, которые в комплексном лечении получали Энтеросгель, в стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии выявлено повышение функциональной активности моноцитов в НСТ-тесте по отношению к исходным значениям на 63,62 % (p < 0,05). Дополнительная стимуляция липополисахаридом приводила к некоторому снижению показателей функциональной активности моноцитов, но эти значения были выше исходных показателей в 2,63 раза (p < 0,05) и приближались к показателям спонтанной реакции.

У больных контрольной группы в стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии не установлено значительного повышения показателей индуцированного НСТ-теста, что свидетельствует о значительном угнетении функционирования данных клеток и их неспособности к адекватной презентации антигенов иммунокомпетентным клеткам.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение энтеросорбции у больных с ожогами способствует уменьшению токсической нагрузки на моноциты периферической крови и сохранению их функциональных возможностей на субкомпенсированном уровне. Данная тенденция обусловливает повышение роли моноцитов в презентации антигенов и регуляции кооперативно-клеточных соотношений в развитии иммунологического ответа.

Нарушения механизмов презентации и регуляции в системе иммунного ответа, связанные с адекватным функционированием моноцитов, являются одной из причин развития аутоиммунных реакций у больных с тяжелыми ожогами. Нами проведено исследование активности лимфоцитов в аутологичном розетко­образовании как показателя аутоиммунных реакций. При исследовании активности лимфоцитов в АРО у больных основной группы на стадии шока не выявлено достоверных различий этих показателей относительно таковых в контрольной группе (табл. 3).

В стадии токсемии у больных основной группы установлено снижение стимулирующей активности аутологичной сыворотки крови относительно показателей АРО по сравнению с контрольной группой на 13,1 %, а также уменьшение стимулирующей активности альбуминовой фракции и фракции соединений средних размеров — на 25 % (р < 0,05).

В стадии септикотоксемии у больных контрольной группы отмечено дальнейшее снижение стимулирующей активности цельной сыворотки крови на 12,1 % пропорционально за счет всех фракций на 19,7; 13,5 и 21,1 % соответственно. У больных с глубокими ожогами на 3-и — 4-е сутки после травмы в раннем послешоковом периоде выявлена тенденция к повышению показателей активности лимфоцитов в АРО (табл. 4). Добавление в инкубационную среду аутологичной сыворотки вызывало повышение показателей активности лимфоцитов в АРО, при этом более значительное стимулирующее действие имела фракция токсинов средних и малых размеров. Помещение данной фракции в инкубационную среду обусловливало повышение показателей АРО относительно таковых у здоровых лиц в 6,84 раза (р < 0,05) и показателей спонтанной реакции — в 2,71 раза (р < 0,05).

В стадии токсемии, на 8–9-е сутки с момента травмы, выявлено повышение показателей активности лимфоцитов в АРО относительно исходных значений на 57,68 % (р < 0,05) и показателей здоровых лиц — на 56,10 % (р < 0,05). Помещение в инкубационную среду цельной аутологичной сыворотки приводило к повышению показателей активности лимфоцитов в АРО относительно показателей здоровых лиц на 98,88 % (р < 0,05) и относительно исходных показателей — на 42,59 % (р < 0,05). При этом значительное стимулирующее действие имела глобулиновая фракция сыворотки крови. Внесение данной фракции в инкубационную среду обусловило повышение показателей активности лимфоцитов в АРО относительно таковых у здоровых лиц (р < 0,05) и исходных показателей (р < 0,05).

В стадии септикотоксемии, на 19–21-е сутки после травмы, отмечено повышение стимулирующего действия аутологичной сыворотки по сравнению с таковым на стадии токсемии. Эти показатели превышали таковые здоровых лиц в 2,22 раза (р < 0,05) и исходные значения — в 1,54 раза (р < 0,05). При изучении роли разных фракций сыворотки крови установлено, что наиболее значительное стимулирующее действие имела глобулиновая фракция сыворотки. Помещение данной фракции в инкубационную среду обусловливало повышение активности лимфоцитов в АРО относительно исходных значений в 2,88 раза (р < 0,05) и показателей здоровых лиц — в 2,84 раза (р < 0,05).

Выводы

Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексной терапии ожоговой болезни, во-первых, снижает токсическую нагрузку на моноциты периферической крови — одно из основных звеньев антигенной презентации для клеток иммунного ответа, что сохраняет функциональные возможности и способствует адекватной роли данных клеток в клеточно-кооперативных взаимоотношениях регуляции иммунного ответа. Во-вторых, уменьшение содержания аутоагрессивных веществ в периферической крови больных с ожогами на фоне применения Энтеросгеля приводит к снижению активности лимфоцитов, что создает условия для развития адекватного иммунного ответа и снижает риск развития системной воспалительной реакции по аутоагрессивному пути.