Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Вступ

В останні роки спостерігається тенденція до зростання захворюваності дітей на кашлюк у багатьох розвинених країнах світу, незважаючи на високий відсоток осіб у популяції, які охоплені профілактичною вакцинацією. Зокрема, у Фінляндії, де кількість імунізованого населення перевищує 98 %, захворюваність на кашлюк серед дітей за останнє десятиріччя зросла з 30/100 000 до 60/100 000 та до 150 випадків на 100 000 серед немовлят. Аналогічні ситуації виникли в Австралії, Канаді, США. Кашлюк відносять до десяти найбільш вагомих причин смертності дітей раннього віку, щорічно реєструють у світі 294 000 смертей дітей від цієї недуги [10]. В Україні протягом 2002–2007 років захворюваність на кашлюк дітей перших років життя в середньому реєстрували з частотою 65/100 000 [1].

Об’єкт і методи дослідження

Проведено аналіз медичних карт стаціонарного хворого 22 дітей, які лікувалися у Комунальній інфекційній лікарні м. Львова протягом 2006–2008 років. До вибірки увійшли пацієнти віком 4–13 тижнів, у яких було встановлено клінічний діагноз «кашлюк» або діагностовано кашлюк за діагностичними критеріями: кашель принаймні 2 тижні плюс один із таких симптомів: пароксизмальний кашель, кашель із репризами, блювання після кашлю. Результати бактеріологічних досліджень у більшості немовлят були негативними. Вік 14 пацієнтів був 4–8 тижнів (1-ша група), 8 пацієнтів — 9–13 тижнів (2-га група). 9 дітей захворіли протягом першого місяця життя, в тому числі 4 дитини — протягом перших двох тижнів від народження.

Результати дослідження

Основні симптоми та особливості перебігу кашлюку у проаналізованих нами випадках наведені у табл. 1.

При з’ясуванні епіданамнезу в 13 (59,1 %) хворих виявлено контакти з особами, які тривало кашляли. Більшість немовлят (15 дітей; 78,9 %) захворіли в теплу пору року, протягом квітня — вересня. Діти 1-ї групи були госпіталізовані на 13,07 ± 1,09 день від початку захворювання, діти 2-ї групи надходили до стаціонару швидше, в середньому на 11,16 ± 1,17 добу.

Захворювання розпочиналося поступово, на фоні повного здоров’я. Початковим симптомом був кашель; спазматичний кашель виникав на 8,10 ± 1,33 день та на 10,60 ± 1,52 день від початку захворювання в дітей 1-ї та 2-ї груп відповідно. Апное спостерігали у 9 (75,0 %) дітей із 1-ї групи, воно з’являлося на 12,6 ± 1,6 добу хвороби, та в усіх немовлят 2-ї групи, в яких воно виникало на 11,80 ± 1,55 добу від початку хвороби. Апное було вагомим симптомом як у підтвердженні діагнозу «кашлюк», так і причиною негайної госпіталізації немовлят.

У периферичній крові виявлявся лейкоцитоз (рідше гіперлейкоцитоз), загальна кількість лейкоцитів в середньому становила 25,9 ± 2,4 × 10⁹/л (95% СІ: 21,8–39,4 × 10⁹/л), а максимальна кількість лейкоцитів сягала 98,3 × 10⁹/л. Вірогідно вища загальна кількість лейкоцитів (37,0 ± 4,5 × 10⁹/л; р < 0,05) виявлена в дітей із 2-ї групи. У більшості пацієнтів ШОЕ не перевищувала 5 мм/год.

Вищу загальну кількість лейкоцитів виявлено у 10 немовлят із пневмонією (33,7 × 10⁹/л; 95% СІ: 19,70–47,69 × 10⁹/л) порівняно з 12 дітьми, у яких не було легеневих ускладнень (23,3 × 10⁹/л; 95% КІ: 13,72–32,77 × 10⁹/л). Ще більші відмінності встановлено між рівнем лейкоцитозу в немовлят, яким проводили штучну вентиляцію легень (ШВЛ), і в дітей, які самостійно дихали (36,8 × 10⁹/л; 95% СІ: 18,46–55,24 × 10⁹/л та 23,86 × 10⁹/л; 95% СІ: 15,32–32,41 × 10⁹/л).

Усі хворі лікувались у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Менеджмент немовлят передбачав моніторинг життєвих функцій, апное, часті відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів, забезпечення адекватної оксигенації, парентеральної гідратації. 7 (31,8 %) хворим у зв’язку з частими і тривалими апное проводилася ШВЛ: 4 (50 %) дітям 1-ї групи та 3 (25 %) пацієнтам 2-ї групи; причинами переводу дітей на кероване дихання були часті, тривалі апное, або апное, що супроводжувалися брадикардією та десатурацією. З етіотропною метою використовували цефалоспорини III покоління. Вибір цих препаратів зумовлений їх достатньою ефективністю щодо Bordetella pertussis та оптимальним шляхом введення. 17 (89,5 %) дітей отримували аміназин у дозі 2–3 мг/кг на добу.

Незважаючи на лікування, що було проведене дітям, у 1-й та 2-й групах встановлено високу частоту ускладнень. Лише 11 дітей повністю одужали. У 5 (62,5 %) дітей 1-ї групи розвинулися пневмонії; дещо нижчою була частота ускладнень у немовлят 2-ї групи, у 3 (21,4 %) дітей діагностовано енцефалопатію, у 5 (35,7 %) — пневмонію.

Методом покрокового мультифакторіального регресування було визначено 5 ознак (із 26 ознак, що були введені на першому етапі аналізу), які вірогідно (F = 5,66; p < 0,01) пов’язані з розвитком ускладнень кашлюку в немовлят. Це кількість лімфоцитів у периферичній крові (β = –0,058), вік дитини на момент захворювання (β = 0,128), гіпертермічний синдром (β = 0,866), тривалість періоду апное (β = 0,124), судоми (β = 0,1807).

Обговорення

Клінічна картина захворювання, викликаного B.pertussis, залежить від багатьох факторів, таких як вік дитини, наявність пасивно отриманих від матері антитіл, ступеня експозиції збудника, генетичних особливостей організму дитини і, можливо, генотипу збудника. Кашлюк у дітей перших місяців життя має дуже тяжкий перебіг, за сучасними літературними даними, в 3–10 % пацієнтів закінчується летально [9]. Перебіг хвороби може нагадувати пневмонію, бронхіоліт, сепсис.

Джерелом інфекції для дітей раннього віку є старші діти, батьки або інші дорослі члени родини [8]. У дорослих кашлюк звичайно не діагностується і не розпізнається, оскільки захворювання має перебіг у легкій формі й єдиним симптомом може бути тривалий кашель. Вважається, що дорослі є резервуаром для B.pertussis [2].

У недавно проведеному дослідженні K. Bisgard, яким було охоплено 616 дітей раннього віку, джерело інфекції вдалося встановити у 264 (43 %) випадках. У 32 % джерелом інфікування була мати, у 43 % — інші члени родини. Немовлята у 20 % випадках заражалися від дітей віком 10–19 років, в 56 % — від дорослих [3].

За даними низки досліджень, імунітет у старших дітей і дорослих як після вакцинації, так і після перенесеного захворювання не є довічним, можливе виникнення повторних захворюваннь, що переважно мають атиповий перебіг.

Аналізуючи випадки захворювання у немовлят, ми виявили подібні епідеміологічні особливості. У 3 випадках встановлено, що немовлята заразилися від старших дітей, у яких згодом встановлено типовий перебіг кашлюку, а у 9 випадках хворіли батьки, проте єдиним симптомом у них був незначний кашель, який не трактували як кашлюк. Ніхто з батьків не був обстежений, нами не з’ясовано з анамнезу, чи проводилося їм профілактичне щепленя від кашлюку. У більшості випадків батьки акцентували увагу на можливому контакті дитини з хворими під час відвідання дитини родичами, хрестин. Мало хто з батьків знав, наскілки небезпечний кашлюк для дітей раннього віку.

Широку санітарно-просвітницьку роботу серед населення та проведення додаткової профілактичної вакцинації батькам ацелюлярною вакциною напередодні вагітності вважають на сьогодні найбільш дієвими заходами щодо попередження кашлюку в дітей раннього віку [6].

Ефективність вакцинації підтверджено в експериментальних дослідженнях: вакцинація самок морських свинок підвищувала поріг чутливості їх потомства до B.pertussis [7], у більшості новонароджених тварин не виникали симптоми хвороби при експозиції збудника в дозі 5 × 10⁶ КУО.

Інкубаційний період кашлюку становить від 7 до 10 днів, із коливаннями в межах 6–20 днів. У перебігу захворювання в дітей раннього віку, як і в інших вікових групах, розрізняють три стадії: катаральну, пароксизмальну і реконвалесценції. Тривалість інкубаційного періоду в немовлят може бути коротшою, тривалість катарального періоду, для якого типові ознаки гострої респіраторної інфекції верхніх дихальних шляхів, теж зменшується, в частини немовлят узагалі його не вдається встановити. У проаналізованих нами випадках інкубаційний період був досить короткий, проте початок захворювання часто чітко діагностувати не вдавалося, оскільки в перші дні хвороби єдиним симптомом був незначний, нечастий кашель чи покашлювання. Стан дітей поступово погіршувався, у більшості пацієнтів на 7–12-й день хвороби кашель набував нападоподібного характеру. Прогресивне погіршення стану дитини наставало після появи перших нападів кашлю з репризами (або без них), апное. Напади кашлю ставали дедалі частішими, супроводжувалися ціанозом, блюванням, виділенням густої прозорої мокроти.

У літературі часто описують перебіг кашлюку в немовлят із апное, брадикардією, ціанозом без типових нападів спазматичного кашлю. Еквівалентами кашлю з репризами бувають повторні, багаторазові видихи без вдиху, які теж досить швидко призводять до гіпоксії та гіпоксемії. У дітей раннього віку, які народилися недоношеними, епізоди апное часто помилково розцінюють як апное недоношених. У більшості наших пацієнтів кашлюк мав типовий перебіг: у немовлят як на другому, так і на третьому місяці життя описано типовий спазматичний кашель з репризами, що призводив до апное, блювання. Наші дані узгоджуються з результатами досліджень, які були проведені у Великобританії в 2003 році. N.S. Crowcroft [4] описав клінічні особливості кашлюку в 33 немовлят перших чотирьох місяців життя. Кашель спостерігався в 31 дитини, пароксизмальний кашель — у 20 дітей, така ж частота і блювання після нападів кашлю, класичні репризи розвивалися у 13 немовлят.

Поодинокі, нечасті апное небезпеки для життя пацієнтів не становлять; після нападу кашлю в немовлят спонтанно нормалізуються ритм дихання і частота серцевих скорочень. Однак часті апноє, що зумовлюють зниження легеневої вентиляції, призводять до тривалої гіпоксії. Ці зміни, а також гемодинамічні розлади, порушення внутрішньогрудинного тиску, токсин, який виділяє B.pertussis, призводять до ураження бронхів, паренхіми легень і можуть спричинити органічні зміни в головному мозку.

У дітей перших місяців життя частота розвитку пневмонії сягає 25 %, судинний синдром спостерігається у 3 % немовлят, а енцефалопатія — в 1 % . Значно вищу частоту ускладнень у дітей раннього віку описує N. Wortis: серед 23 летальних випадків у США протягом 1992–1993 років пневмонію встановлено у 96 % дітей, судоми — у 17 %, а частота енцефалопатії перевищувала 13 % [11]. У наших пацієнтів пневмонію було діагностовано у 10 (45,5 %) дітей, нижчою була частота енцефалопатії (13,6 %), яка виявлялася в дітей на третьому місяці життя, одночасно два ускладнення виявлено у 2 (9,1 %) немовлят.

Протягом останніх років встановлено, що провідне місце серед причин летального завершення кашлюку в дітей раннього віку поряд із пневмонією посідає легенева гіпертензія, яка призводить до серцевої недостатності та шоку. Причини розвитку гострої легеневої гіпертензії до кінця не з’ясовані. Виявлення масивних скупчень лімфоцитів у судинах легень, які нагадують тромби, зв’язок між лейкоцитозом, легеневою гіпертензією та смертністю дітей дозволяють припустити, що одним із механізмів розвитку легеневої гіпертензії є закупорка просвіту легеневих судин лейкоцитарними згустками.

Легенева гіпертензія швидко призводить до серцевої недостатності (міокардіальної слабості), ознаками якої є рефрактерна тахікардія (160–250 уд/хв), артеріальна гіпотензія, що не коригується введенням іонотропних препаратів або призначенням у достатньому об’ємі інфузії рідини. В експерименті виявлено, що токсини, які продукує B.pertussis, блокують іонотропний ефект адреноміметичних засобів. Смертність серед немовлят при цьому ускладненні залишається високою, незважаючи на впровадження в лікувальну стратегію екстракорпоральної мембранної оксигенації, ШВЛ із закисом азоту, використання вазодилататорів легеневих судин або проведення замінного переливання крові для усунення гіперлейкоцитозу [5].

Існує декілька механізмів розвитку енцефалопатї при кашлюку; зміни в ЦНС виникають через гіпоксію, гіпоксемію, гіпоглікемію, безпосередній вплив кашлюкового токсину, проте підтвердженим є лише один механізм — паренхіматозні крововиливи в речовину головного мозку, спричинені порушенням венозного відтоку і підвищенням тиску при кашлі [9]. Ці крововиливи (від мікроскопічних до масивних) часто знаходять при патологоанатомічному дослідженні випадків, які закінчились летально. Рідше енцефалопатію спричинюють метаболічні й електролітні порушення внаслідок частих блювань і дегідратації.

Типовими лабораторними змінами при кашлюку є підвищення загальної кількості лейкоцитів у межах 30,0–100,0 × 10⁹/л. Тяжкість перебігу захворювання часто прямо пропорційна до загальної кількістю лейкоцитів та лімфоцитів у периферичній крові, а в дітей до двохмісячного віку масивний лейкоцитоз вважається несприятливим прогностичним фактором перебігу захворювання.

Загальна кількість лейкоцитів у 7 дітей 1-ї та 2-ї груп перевищувала 30,0 × 10⁹/л (у середньому 49,28 ± 5,29), абсолютна кількість лімфоцитів у цих немовлят становила 28,16 ± 3,50 × 10⁹/л, а відносна кількість лімфоцитів у середньому була 53,84 ± 2,61 %. Ураховуючи притаманний дітям перших місяців життя агранулоцитоз (кількість лімфоцитів у нормі — 66 %, 95% СІ: 55–78 % або 5,68 × 10⁹/л, 95% СІ: 2,92–8,84 × 10⁹/л), лімфоцитоз (> 70 %) було діагностовано лише в 3 дітей, в 7 пацієнтів загальна кількість лімфоцитів була нижчою від 55 %. Між загальною кількістю лейкоцитів і відносною кількістю лімфоцитів встановлено сильний негативний кореляційний зв’язок (r = –0,576; р < 0,05). З огляду на наведені дані виникає питання про доцільність включення лімфоцитозу, вираженого у відносних величинах, у діагностичні критерії кашлюку дітей перших місяців життя.

Рівень цукру в крові в гострий період захворювання було визначено у 8 дітей. У середньому рівень цукру становив 5,73 ± 1,02 ммоль/л, гіпоглікемію було діагностовано лише в 1 пацієнта, у 2 дітей рівень глюкози в крові не перевищував 4,2 ммоль/л. За даними літератури, гіпоглікемія у немовлят виникає досить часто, що явно зумовлено гіперінсулінізмом, через вплив термостабільного кашлюкового токсину на підшлункову залозу. Гіпоглікемія погіршує процеси метаболізму в мозку, спричинює судомний синдром, одночасно з гіпоксією та гіпоксемією спричинює розвиток енцефалопатії.

Кашлюк у немовлят часто (до 60 % випадків) поєднується з гострими респіраторними вірусними інфекціями, що ускладнюють перебіг захворювання, його діагностику (ці стани супроводжуються гіпертермічним синдромом, симптомами ураження слизових верхніх дихальних шляхів, кон’юнктив очей). У дітей першого місяця життя описані випадки поєднаної кашлюкової інфекції з респіраторно-синцитіальною інфекцією. Асоційовані вірусні захворювання під час кашлюку, часті вірусні та бактерійні інфекції у реконвалесцентів можна пояснити вторинним імунодефіцитом із зниженням як клітинного, так і гуморального імунітету. Кашлюковий та аденілатциклазний токсини пригнічують фагоцитарну функцію лімфоцитів, супресивно впливають на ряд інших клітин імунної системи, індукують апоптоз макрофагів. Виникає так звана кашлювова анергія, що в основному спричинена зниженням продукції гамма-інтерферону.

Отже, за результатами аналізу медичних документів та даних літератури, можна встановити деякі особливості перебігу кашлюку в дітей на другому-третьому місяцях життя. Поступовий початок захворювання в дітей, пов’язана з цим пізня госпіталізація, чітка сезонність, тяжкий перебіг недуги, висока частота розвитку ускладнень, незважаючи на адекватну терапію, характеризують перебіг кашлюку в немовлят у сучасних умовах.

Низька настороженість медичних працівників первинних ланок, недостатня інформованість батьків про перебіг і наслідки кашлюку в дітей раннього віку призводять до того, що лише по Львівщині щорічно діагностують 8–10 випадків захворювання в немовлят перших трьох місяців життя.