Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что одной из наиболее частых жалоб родителей и детей во все возрастные периоды детства является жалоба на хронический запор. Нарушая адаптацию ребенка, значительно сказываясь на качестве его жизни, запор оказывает отрицательное влияние на рост и развитие детского организма [6, 10, 11]. При этом подлинная частота запора у детей остается невыясненной, поскольку далеко не все случаи заболевания регистрируются из-за невысокой обращаемости родителей, особенно на начальном этапе заболевания. Это нередко приводит к самолечению, неправильному и нерациональному использованию слабительных средств и клизм, что, в свою очередь, способствует усугублению запора, нарушениям пищеварительного процесса и даже развитию тех или иных осложнений. По данным гастроэнтерологов-терапевтов, хроническим запором страдает 30–50 % взрослого населения, однако и у взрослых подлинная частота этой патологии определяется далеко не точно [9, 12, 13].

В широком смысле слова запор (constipation, obstipation), в дословном переводе — скопление, представляет собой нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематическое недостаточное опорожнение функции кишечника. Однако следует помнить, что у детей имеются индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, а также возрастные особенности дефекации; кроме того, возможны случайные эпизоды кратковременной задержки стула. В то же время у детей старше 3 лет задержку опорожнения кишечника более 36 часов следует рассматривать как запор, поскольку частота дефекаций у них примерно та же, что и у взрослых.

В настоящее время под хроническим запором у детей понимают стойкое или повторяющееся, продолжающееся более трех месяцев урежение возрастного ритма акта дефекации (для детей до 3 лет частота стула — менее 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет — менее 3 раз в неделю), сопровождающееся затруднением акта дефекации, ощущением неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула. У большинства детей встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут отсутствовать.

Несмотря на то что современная Международная классификация заболеваний (МКБ-10) под рубрикой К.050.0 выделяет запор в качестве самостоятельной нозологической формы, правильнее говорить о симптомокомплексе хронического запора, т.к. он обусловлен различными причинами, имеет различные механизмы развития и нередко является лишь одним из симптомов какого-либо заболевания [2, 8, 14].

Однако вне зависимости от того, является ли запор симптомом или представляет собой основную патологию, в основе патогенеза хронического запора лежит нарушение (замедление) транзита каловых масс по кишечнику. Это нарушение может иметь органическую основу — аномалии развития или положения толстой кишки: болезнь Гиршпрунга, долихосигма, синдром Пайра (перегиб ободочной кишки), дивертикулы, опухоли, пакеты лимфоузлов или аноректальную патологию — трещины заднего прохода, геморрой, парапроктит, сужение прямой кишки и заднего прохода, полипы и опухоли прямой кишки, недостаточность сфинктеров. В случаях органического запора замедление продвижения каловых масс по толстой кишке связано с механическим препятствием или с осознанной задержкой позывов в связи с болевыми ощущениями, которые испытывает больной (парапроктит, геморрой, трещины заднего прохода).

Однако гораздо чаще хронический запор связан с функциональными причинами, среди которых можно выделить четыре основные: алиментарные; привычные, или условно-рефлекторные; невротические, или психогенные; и, наконец, возникающие на фоне некоторых заболеваний (вторичные). Функциональные запоры обусловлены не структурными поражениями кишечника, а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. При алиментарных запорах эти нарушения связаны с нарушениями режима и характера питания. В раннем детском возрасте первопричиной алиментарного запора является характер питания матери — несбалансированное питание, недостаточное количество жидкости, отсутствие необходимого количества растительной клетчатки в рационе, наличие запора у самой матери. Играет роль и ранний перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, что приводит к преждевременному созреванию секреторного аппарата ЖКТ, а затем — к истощению его резервных возможностей. Роль алиментарного фактора чрезвычайно значима в дошкольном возрасте, когда дети получают фактически одинаковую со взрослыми пищу, что не соответствует потребностям и возможностям детского организма. В школьном возрасте питание детей часто несбалансированно в отношении основных пищевых ингредиентов, дети употребляют в пищу острые приправы, грубые жиры при недостаточном количестве овощей и фруктов. Существенную роль в этом возрастном периоде приобретают нарушения режима питания, длительные перерывы между приемами пищи, связанные с недостатками в организации школьного питания, обильная еда на ночь, употребление избыточного количества сладостей, газированных подслащенных напитков, некоторые вредные привычки — жевание резинки, курение, тугое затягивание поясом [1, 3].

В основе привычных, или условно-рефлекторных, запоров лежит подавление актов дефекации, чаще всего связанное с отсутствием условий для дефекации или стеснительностью — боязнью насмешек или невозможностью выйти в туалет во время занятий. Это приводит к нарушению рефлекторной и сократительной способности мышц сфинктерного аппарата прямой кишки при отсутствии заболеваний аноректальной зоны.

Невротические или психогенные запоры развиваются у детей-невропатов, при наличии астенического, депрессивного, истерического или фобического синдромов, что нередко имеет место также у избалованных детей, детей, находящихся в состоянии острого или хронического стресса (алкоголизм или наркомании родителей или ближайших родственников, конфликтные ситуации в школе или семье и т.д.). В генезе этих запоров большую роль играют нарушения моторики толстой кишки, часто поддерживаемые имеющими место недостатками питания и режима.

Отдельную группу функциональных запоров составляют так называемые вторичные запоры, возникающие на фоне некоторых заболеваний: системы пищеварения (хронический колит, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника); эндокринных (гипотиреоз, микседема); нервной системы (детский церебральный паралич, миастения), а также под влиянием токсических воздействий (отравления никотином, морфином, свинцом) или лекарственных средств (вяжущие, алюминий- и кальцийсодержащие антациды, противосудорожные, холинолитики, психотропные, мочегонные). Особенность запоров, возникающих на фоне заболеваний эндокринной, нервной системы, а также токсических и лекарственных воздействий, состоит в том, что хронический запор является лишь одним из симптомов, а на первый план четко выходит клиническая картина основного заболевания.

Иное дело — запор при заболеваниях пищеварительной системы. В клинической симптоматике таких заболеваний, как хроническая гастродуоденальная патология, хронический колит, запор, особенно на каком-то определенном этапе наблюдения, может выступать на первое место, во многом обусловливая клинические проявления болезни и привлекая к себе основное внимание. Кроме того, далеко не ясен вопрос, является ли хронический запор в этих случаях причиной или следствием основного заболевания [7, 15, 16].

Мы попытались ответить на этот вопрос, изучая факторы риска развития хронической гастродуоденальной патологии (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь) и хронического неспецифического неязвенного колита — заболеваний пищеварительной системы, при которых хронический запор встречается наиболее часто. Проведенные нами исследования [4, 5] показали, что хроническим запором страдают 37 % детей с гастродуоденальной патологией, причем отмечается корреляционная зависимость между тяжестью заболевания (гастродуоденальная деструкция) и степенью выраженности хронического запора. При этом у 47,4 % детей запор предшествовал гастродуоденальной патологии, у 35,8 % — совпадал по времени с ее развитием и у 16,8 % больных время возникновения запора выявить не удалось. На фоне клинической симптоматики, свойственной гастродуоденальной патологии и обусловленной ею, хронический запор проявлялся урежением стула, изменением характера каловых масс, болью по ходу толстой кишки, иногда во время акта дефекации, болезненностью при пальпации толстой кишки. У 83 % детей установлена ваготоническая настроенность вегетативных реакций. Проведенные исследования позволили разработать концепцию формирования хронического запора при гастродуоденальной патологии у детей. По нашему мнению, основными факторами формирования хронического запора при гастродуоденальной патологии у детей являются алиментарные (недостатки вскармливания, ухода и воспитания в раннем возрасте, нарушения режима и характера питания у старших детей, низкая двигательная активность); органические (врожденные аномалии развития и положения толстой кишки); нейрогенные нарушения кишечной моторики (дилатация толстой кишки) вследствие ваготонии. В большинстве случаев эти факторы в комплексе или изолированно начинают воздействовать на организм ребенка до развития гастродуоденальной патологии, с присоединением которой хронический запор усиливается, что обусловлено как особенностями двигательного режима (щадящий), характера питания (недостаточное количество растительных волокон), приемом некоторых лекарственных препаратов (вяжущие, антациды, сорбенты, обволакивающие), так и нарастанием вагусной активности (вагусная дилатация толстой кишки). В то же время считать, что хронический запор является одним из факторов развития гастродуоденальной патологии, нет оснований, можно лишь предположить опосредованное его влияние: основными факторами, определяющими развитие гастродуоденальной патологии, являются отягощенная наследственность, хеликобактерная инфекция, острый и хронический стресс, кислотно-пептическая агрессия. Таким образом, хронический запор при гастродуоденальной патологии в большинстве случаев может явиться следствием, но отнюдь не причиной развития заболевания.

Иное дело — хронический неспецифический неязвенный колит (ХННК). Хронический запор является частым, практически постоянным спутником этого заболевания и отмечается у 91 % детей, больных ХННК. Наши исследования [3–5] показывают, что, с одной стороны, хронический запор может явиться следствием хронического колита, о чем свидетельствует нередкое развитие воспалительного процесса в толстой кишке после перенесенной кишечной инфекции, на фоне лямблиоза, глистной инвазии. Воздействие перечисленных факторов на слизистую оболочку толстой кишки приводит к развитию дисбиоза, воспалительного процесса и последующих нарушений кишечной моторики. В условиях выраженного нарушения состава кишечной микрофлоры происходит истощение механизмов компенсаторной защиты слизистой оболочки: нарушение слизеобразования, изменение градиента пролиферации, дифференциации клеток. Массивная антигенная стимуляция при резко выраженной проницаемости эпителиального слоя приводит к значительным изменениям местного иммунитета, развитию транзиторного иммунодефицита, что, в свою очередь, способствует возникновению и поддержанию воспалительного процесса сигмовидной и прямой кишок — проктосигмоидиту. На этом фоне прогрессируют нарушения моторики и развиваются расстройства стула, преимущественно в виде запора.

С другой стороны, нарушения моторики при хроническом колите могут возникать первично. Дискинезия кишечника, явившаяся следствием чаще всего алиментарных нарушений, приводит к развитию запора, нарушениям микроциркуляции и трофики тканей кишечной стенки, снижению антиоксидантной активности тканей, нарушениям мукопротеинового слоя, т.е. к изменениям механической и химической защиты, что в условиях дисбиоза способствует развитию воспалительного процесса. Как показали проведенные нами реографические исследования гемодинамики прямой кишки, у детей с хроническим запором отмечается статистически достоверное нарушение основных реографических показателей, свидетельствующих о расстройстве микроциркуляции и регионарного кровообращения толстой кишки, что позволяет рассматривать эти изменения в качестве одного из механизмов развития воспалительного процесса вследствие постоянного сдавления толстой кишки твердыми каловыми массами и их токсического воздействия на слизистую оболочку кишечника. У 98,8 % детей с хроническим запором проведенное нами ректоскопическое исследование выявило различные варианты хронического проктосигмоидита: катаральный (82,1 %), катарально-фолликулярный (15,7 %) и эрозивный (2,2 %).

Таким образом, хронический запор может быть как причиной, так и следствием хронического колита, и его устранение является важным условием успеха проводимой терапии вне зависимости от времени его возникновения и роли в развитии и/или поддержании воспалительного процесса.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что хронический запор является одним из наиболее частых симптомов при патологии органов пищеварения у детей. Наиболее характерен он при заболеваниях гастродуоденальной зоны и толстой кишки, однако в первом случае он играет опосредованную роль в происхождении заболевания и является только одним (не главным) его проявлением, а во втором (хронический неязвенный колит) служит ведущим клиническим симптомом и, кроме того, может быть одним из важных факторов патогенеза заболевания.