Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень

Діабетична дистальна симетрична сенсомоторна нейропатія з переважним ураженням нижніх кінцівок, що отримала назву діабетичної полінейропатії (ДПН), є одним із найпоширеніших та тяжких ускладнень цукрового діабету (ЦД) [2, 3]. Її діагностика проводиться на основі суб’єктивних скарг, наявності субклінічних і клінічних ознак порушення функції периферичних нервів у хворих на ЦД. За даними різних досліджень, ДПН зустрічається з однаковою частотою у хворих на ЦД 1-го й 2-го типу. Реальна поширеність ДПН загалом у популяції хворих на ЦД становить, за даними літератури, близько 30–34 % [1]. Її частота істотно збільшується залежно від тривалості захворювання. У 7,5–10 % хворих на ЦД 2-го типу ДПН діагностується в момент виявлення в них діабету. Субклінічні форми ДПН, що виявляються при електронейроміографічному дослідженні, спостерігаються у 80 % хворих [2, 4].

Серед найбільш поширених і підтверджених сучасних теорій, що пояснюють патогенез діабетичної нейропатії, домінують дві — метаболічна й судинна. Теорія судинних ушкоджень розглядає патогенез діабетичної нейропатії з позиції недостатності vasa nervorum. Це одна з перших теорій, що пояснюють патогенез діабетичної нейропатії. Факти, що підтверджують її правомірність, отримані в численних дослідженнях, як експериментальних, так і клінічних. Потовщення базальної мембрани, агрегація форменних елементів крові, порушення кровотоку, ушкодження ендотелію, зміна тонусу vasa nervorum характерні для хворих із діабетичною нейропатією. У походженні даного захворювання беруть участь усі патогенетичні фактори, перераховані вище, але особлива роль в ушкодженні судинної стінки належить продуктам вільнорадикального окислення.

Метаболічна теорія в існуючому її трактуванні базується на гіпотезі глюкозотоксичності, яка пояснює розвиток уражень нервової системи як результат токсичного впливу високих концентрацій глюкози на нервову тканину, що спостерігається при недостатньому метаболічному контролі. Як правило, наявність і вираженість хронічних ускладнень захворювання залежать від його тривалості та ступеня компенсації метаболічних порушень.

На сьогодні доведено, що частота розвитку ДПН пов’язана із тривалістю ЦД, рівнем HbAlc, дисліпідемією, високим індексом маси тіла, альбумінурією, артеріальною гіпертензією та палінням. Адекватний глікемічний контроль зменшує ризик виникнення і прогресування хронічних ускладнень діабету.

На сьогодні як доступний засіб патогенетичної терапії ДПН з доведеною клінічною ефективністю використовується саме альфа-ліпоєва кислота (АЛК). Берлітіон^® є першим препаратом α-ліпоєвої кислоти в Україні в адекватному дозуванні та застосовується в клініках понад 10 років. АЛК (Берлітіон^®), будучи за своєю природою природним метаболітом, бере участь у багатьох фізіологічних процесах, пов’язаних з обміном речовин, і є ефективним засобом метаболічної фармакотерапії. Вона має широкий спектр біологічної та фармакологічної дії. Це обумовлено її участю як коферменту в реакціях окислювального декарбоксилювання піровиноградної та кетоглутарової кислот, що відбуваються в матриксі мітохондрій, що сприяє ліквідації метаболічного кетоацидозу. Сприяючи утворенню коензиму А, вона забезпечує перенесення ацетату й жирних кислот із цитозоля в матрикс мітохондрій для подальшого окислення. АЛК має гепатопротекторну дію, сприяє накопиченню глікогену в гепатоцитах. Це супроводжується зменшенням вираженості жирової дистрофії гепатоцитів, активізацією метаболічної функції печінки й жовчовиділення. Крім того, АЛК прискорює окислення жирних кислот, справляючи гіполіпідемічну дію, має антиоксидантні властивості. Уведення α-ліпоєвої кислоти в організм призводить до збільшення захоплення глюкози периферичними тканинами, а її поєднане введення з інсуліном сприяє збільшенню вмісту на мембранах клітин білків — транспортерів глюкози. АЛК має виражену нейропротекторну дію, стимулює ріст нервових закінчень, поліпшує ендоневральний кровотік, відновлює нервову провідність, у тому числі й у вегетативній нервовій системі. В основі нейропротекторної дії АЛК лежить той факт, що вона сприяє нормалізації порушеного обміну в нервових клітинах і позитивно впливає на аксональний транспорт.

Проведені численні клінічні дослідження довели високу ефективність при лікуванні діабетичних уражень нервової системи — діабетичної дистальної полінейропатії, енцефалопатії, синдрому діабетичної стопи, діабетичної автономної нейропатії серця та шлунково-кишкового тракту, а також еректильної дисфункції. Терапевтичний успіх препаратів АЛК при діабетичних ураженнях нервової системи обумовлений перш за все патогенетичною спрямованістю їх дії та здатністю активно накопичуватися в периферичній нервовій тканині.

Берлітіон^® (виробник «Берлін-Хемі») представлений у декількох лікарських формах із різними дозуваннями: ампули по 300 і 600 мг для приготування розчину для ін’єкцій, капсули по 300 і 600 мг, таблетки 300 мг. Це робить зручним його використання з погляду ступінчастої терапії, особливо тяжких форм ДПН, коли необхідно починати з парентерального введення препарату і бажано, щоб надалі хворий продовжив пероральне приймання цього ж лікарського засобу. Підвищення дози при внутрішньовенному введенні недоцільне, оскільки в дослідженні ALADIN добові дози 600 і 1200 мг показали еквівалентну клінічну ефективність, але більш інтенсивна терапія гірше переносилася хворими. Отже, добову інфузійну дозу 600 мг слід вважати оптимальною за співвідношенням «ризик/користь».

Метою нашого дослідження була оцінка ефективності та переносимості препарату Берлітіон^® 600 мг у хворих на цукровий діабет 1-го та 2-го типу.

Матеріал і методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходились 43 хворі на ЦД, які перебували на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, на базі якої проводилось дослідження. Із них 22 хворі на ЦД 1-го типу (отримували інсулінотерапію) становили першу групу та 21 хворий на цукровий діабет 2-го типу, які знаходились на лікуванні таблетованими цукрознижуючими пероральними засобами та інсулінотерапії, — другу групу. Більшість хворих належали до вікової групи 40–50 років. Переважали пацієнти із тривалістю захворювання понад 10 років.

Критерієм залучення пацієнтів у дослідження була наявність типових скарг і клінічних ознак дистальної симетричної полінейропатії.

Для дослідження було відібрано хворих із задовільною пульсацією на a.dorsalis pedis, відсутністю значного стенозу чи оклюзії на артеріях нижніх кінцівок за даними ультразвукової доплерографії, зі скаргами на болі, судоми, слабкість у ногах. Об’єктивне дослідження включало оцінку суб’єктивних скарг пацієнта, загальноклінічне обстеження та клінічне неврологічне обстеження з використанням кількісних тестів для оцінки ступеня вираженості нейропатичних проявів (за даними питальників — шкали TSS, NSS, за Шкалою нейропатичного дисфункціонального розрахунку). Загальна характеристика хворих наведена в табл. 1, 2.

Хворим призначалося лікування Берлітіоном^® у дозі 600 мг 1 раз на добу внутрішньовенно в 0,9% розчині натрію хлориду протягом 10 днів із подальшим вживанням перорально по 1 капсулі 600 мг ранком протягом 2 місяців.

Динаміка інтенсивності клінічних проявів нейропатії оцінювалася на 10-й день від початку лікування (після закінчення внутрішньовенної терапії) та через 2 місяці.

Результати дослідження та їх обговорення

У хворих комплексне лікування із включенням Берлітіону^® в цілому сприяло регресуванню клінічної симптоматики. Відзначено суттєве зменшення больового синдрому, відчуття печіння в ногах, судом і парестезій, покращення вібраційної чутливості, причому в другій групі хворих досягали дещо кращих результатів, ніж у першій: зниження інтенсивності нейропатичних проявів за шкалою TSS на 36,3 та 50,0 % відповідно в першій та другій групах. Найбільша ефективність застосування препарату відзначена в пацієнтів після закінчення повного курсу приймання препарату за визначеною схемою.

Статистичну обробку результатів проводили з використанням критерію Стьюдента. Результати наведені в табл. 3.

В обстежених хворих не виявлено несприятливих статистично вірогідних змін у показниках загального аналізу крові й сечі, біохімічних показниках (загальний білок, сечовина, креатинін). Не відзначено побічних ефектів у жодного хворого.

Отже, курс лікування Берлітіоном^® хворих на цукровий діабет призводить до зменшення об’єктивних показників перебігу нейропатії.

Висновки

Берлітіон^® є ефективним і безпечним препаратом альфа-ліпоєвої кислоти для лікування діабетичної нейропатії. Його ефективність підтверджена зменшенням суб’єктивних і об’єктивних проявів нейропатії, а безпечність — відсутністю побічних реакцій і погіршень лабораторних загальноклінічних показників.

Перспективи подальших досліджень

Подальші дослідження у даному напрямку дозволять оцінити віддалені результати клінічного застосування препарату Берлітіон^®.