Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

Сахарный диабет (СД) представляет одну из ведущих медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено высокой заболеваемостью и его распространенностью, частым возникновением хронических микро- и макрососудистых осложнений. По оценкам ВОЗ, число больных СД в мире к 2010 г. достигнет 221 млн, а к 2025 г. — 300 млн, что позволяет говорить о глобальной эпидемии СД [15]. У 90–95 % больных диагностируют СД II типа, в основе возникновения которого лежат генетическая предрасположенность, ожирение, малоподвижный образ жизни. В Украине зарегистрирован 1 млн больных СД, из них 123 тыс. больных СД І типа, остальные — СД ІІ типа. Средний показатель заболеваемости СД в Украине несколько лет тому назад составлял 146,5 на 100 тыс. населения, а по результатам 2002 года вырос до 158 на 100 тыс. Таким образом, можно считать, что реально в Украине около 2–2,5 млн больных СД, что представляет медико-социальную проблему в свете глобальной пандемии сердечно-сосудистых заболеваний в мире [1].

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти пациентов с СД II типа. До 75 % больных с СД умирают при поражении сердечно-сосудистой системы [4, 5]. В многоцентровых клинико-эпидемиологических исследованиях показано, что частота инфаркта миокарда (ИМ) и церебрального инсульта у больных СД в 2–3 раза выше по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции [12]. Эти данные позволяют отнести всех больных СД в группу высокого риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

В лечении ИМ у больных СД отмечаются определенные трудности. Больным с ИМ, страдающим СД, реже проводят тромболитическую терапию в связи с опасением повышенного риска возникновения кровоизлияний. Однако проведение адекватной своевременной тромболитической терапии в 2 раза повышает эффективность лечения у больных СД [10]. Следует отметить еще одну особенность ведения больных с ИМ на фоне СД: раннее введение инсулина, калия и глюкозы внутривенно в сроки до 24 ч после начала ИМ с последующим назначением инсулинотерапии способствует уменьшению смертности на 29 % через 1 год и на 11 % — через 3–4 года после ИМ. Этот эффект был особенно выражен у пациентов, которым ранее инсулин не назначали [11]. В настоящее время разрешен и доказан положительный эффект применения β-блокаторов у больных с ИМ и СД [8]. Отмечено повышение выживаемости после ИМ на фоне раннего применения ингибиторов АПФ у больных с СД [16]. Проведение аортокоронарного шунтирования при коронаротромбозе у больных СД оказалось значительно более эффективным, чем ангиопластика [9], по причине одновременного поражения нескольких венечных артерий, часто возникающих у больных СД [3]. Но стентирование венечных сосудов позволило уменьшить риск возникновения рестеноза у больных СД [14], а проведение этого вмешательства на фоне применения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов — уменьшить смертность через 1 год на 44 % [7, 13].

В то же время в Украине сохраняется достаточно большая когорта больных, которым по различным причинам использование современных реваскуляризационных методов лечения остается недоступным. В данном случае особенно актуальным является оптимизация медикаментозного лечения для повышения эффективности лечения больных с ИМ на фоне СД.

Широко известен метод использования гемосорбции в лечении ИБС. Клиническая практика показала, что лечебный эффект энтеросорбции сравним с эффектом гемосорбции [2, 6]. Кроме того, следует отметить, что при применении энтеросорбции больной избегает риска развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством и контактом с кровью и лимфой. Одним из перспективных путей решения проблемы удаления продуктов воспаления у больных ОИМ можно считать применение кремнийорганического энтеросорбента Энтеросгель — гидрогеля метилкремниевой кислоты.

Целью данной работы явилась оценка эффективности энтеросорбции препаратом Энтеросгель на фоне стандартной терапии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с СД II типа.

Материал и методы

Обследованы 40 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с СД II типа, находившихся на лечении в Запорожском областном кардиологическом диспансере и 5-й городской больнице г. Запорожья. Холтеровское мониторирование ЭКГ и биохимические исследования проводились на кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика. У всех больных наблюдали стабильную гипергликемию, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,6 ммоль/л. Возраст пациентов в среднем составил 52,5 ± 3,8 года, а индекс массы тела — 29,8 ± 8,1 кг/м². Длительность заболевания СД II типа составила 8,5 ± 5,1 года. Большинство (37) обследованных пациентов с СД получали таблетированные гипогликемические препараты, но после развития ОИМ они были переведены на инсулинотерапию. Трое пациентов до развития ОИМ получали инсулин.

На фоне базовой терапии (бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота, нитраты пролонгированного действия, ингибиторы АПФ, гепарин) и гипогликемической терапии 25 больных получали Энтеросгель в дозе 15–20 г 2 раза в сутки в течение месяца. Контрольную группу составили 15 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и СД ІІ типа, сопоставимых по возрасту, полу, характеру клинического течения заболевания, состоянию кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и выраженности гипергликемии, которые принимали стандартную антиангинальную и гипогликемическую терапию. Пациенты, включенные в исследование, липидокорригирующих препаратов не получали.

Характер влияния энтеросорбции на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по показателям кардиогемодинамики (конечно-систолическому (КСИ) и конечно-диастолическому (КДИ) индексам, а также фракции выброса (ФВ)). Оценивалась диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) по показателям допплерографии: время изоволюмической релаксации ЛЖ (IVRT), амплитуды скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ и их соотношение (Е, А; Е/A), время замедления ранне-диастолического наполнения ЛЖ (DT).

Все эхо- и допплеркардиографические исследования производились с помощью эхокардиографа General Electric (США). В течение 24 часов всем больным проводили холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием аппарата Epicardia 3500 Ambulatory Monitoring System с расшифровкой результатов с помощью программного пакета DRG Mediatric V2.5b (США), что позволяло записывать их в трех модифицированных отведениях. Применяли нижнее ортогональное Y-отведение и трансторакальные V2, V9R. При обследовании больных оценивали динамику сегмента ST — длительность и частоту возникновения ишемии. В процессе анализа данных холтеровского мониторирования ЭКГ выясняли временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма. При исследовании временных индексов ВСР выявляли стандартное отклонение среднего интервала R = R в течение суток (SDNN), стандартное отклонение средних значений интервала R–R за пятиминутные отрезки времени в течение суток (SDАNN), среднее значение стандартных отклонений всех пятиминутных интервалов в течение суток (SDNN индекс), стандартное отклонение разницы последовательных интервалов R–R (RMSSD) и процент последовательных интервалов R–R, разность которых превышает 50 мс (PNN50). В процессе изучения спектрального анализа изучали мощность спектра на высоких частотах (0,15–0,4 Гц) — HF, мощность спектра на низких частотах (0,05–0,15 Гц) — LF. Кроме амплитуды компонентов, изучали также соотношение LF/HF — чувствительный показатель баланса симпатической и парасимпатической активности. В крови больных определяли основные показатели обмена липидов и липопротеидов: содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), показатели обмена углеводов — содержание в крови глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA_1c). Наличие и активность системного воспаления определяли по уровню С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови.

Все определения проведены на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Cormay Plus с использованием стандартных наборов фирмы Cormay (Польша). Исследования проводились при поступлении больных в клинику и через 1 мес. наблюдения. Полученные результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о существенном корригирующем влиянии энтеросорбции препаратом Энтеросгель на функциональные и биохимические показатели обмена липидов, липопротеидов и глюкозы и выраженность системного воспаления. В результате лечения происходило достоверное уменьшение содержания в крови глюкозы (на 28 %, р < 0,05) и гликозилированного гемоглобина (на 33 %, р < 0,01). Уровень СРБ в крови снизился на 40 % (р < 0,01), а ТГ — на 19 % (р < 0,02) (табл. 1). В результате уменьшился атерогенный потенциал плазмы: содержание ЛПОНП уменьшилось на 14 % (р < 0,05), содержание ЛПНП уменьшилось на 20 % (р < 0,01), в то время как содержание ЛПВП увеличилось на 25 % (р < 0,05). Также наблюдалась тенденция к снижению содержания общего ХС в крови по сравнению с контрольной группой. В результате снижения атерогенного потенциала плазмы индекс атерогенности уменьшился на 10 % (р < 0,05).

Применение Энтеросгеля оказало существенное влияние на обмен аланинаминотрансферазы и аспартаттрансаминазы. Эти показатели достоверно снизились на 23 и 28 % соответственно.

Использование сорбента уменьшает поступление ХС из кишечника в печень, что, в свою очередь, индуцирует синтез рецепторов ЛПНП. Конечным результатом этого является снижение содержания ЛПНП в крови пациента.

Использование Энтеросгеля в комплексной терапии оказывало выраженное метаболическое действие в сочетании с отчетливым влиянием на функциональную активность сердца. Отмечено выраженное влияние энтеросорбции как на систолическую, так и на диастолическую функции ЛЖ: КДИ, КСИ уменьшились, но ФВ ЛЖ оставалась без изменений по сравнению и с контрольной группой, и с показателями больных до лечения Энтеросгелем. Все показатели диастолической функции ЛЖ свидетельствовали об их достоверном улучшении в группе больных, которые получали Энтеросгель (табл. 2).

Следует отметить уменьшение количества желудочковых экстрасистол — как парных, так и групповых — у больных при применении Энтеросгеля, что можно объяснить детоксикационным эффектом препарата при развитии резорбционно-некротического синдрома у больных с ОИМ (табл. 3).

Сравнительный анализ временных показателей ВСР не выявил достоверных отклонений между группами (табл. 4), что можно расценивать как отсутствие влияния энтеросорбции на симпатоадреналовую активность у больных с ОИМ.

Однако при исследовании спектральных показателей ВСР в группе больных, получавших Энтеросгель, повышалась мощность спектра на высоких частотах, которая отражает влияние парасимпатической вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечную деятельность у больных после ОИМ. В этой группе больных отмечалось также достоверное повышение мощности спектра на низких частотах, что может свидетельствовать об изменении тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. У больных этой группы отмечалось достоверное снижение соотношения мощности спектров низких и высоких частот (LF/НF), которое также является чувствительным показателем уменьшения симпато-парасимпатического баланса ВНС.

При применении Энтерсогеля случаев развития побочных или отрицательных эффектов, которые потребовали бы отмены препарата, не зарегистрировано.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение энтеросорбента Энтеросгель у больных ОКС с подъемом сегмента ST и СД ІІ типа сопровождается нормализацией обмена глюкозы, отчетливым липидокорригирующим эффектом, снижением активности системного воспаления, позитивным влиянием на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, повышением мощности спектра вариабельности сердечного ритма и уменьшением желудочковой экстрасистолии.

Выводы

1. Использование энтеросорбции препаратом Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) в комплексном лечении больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на фоне сахарного диабета II типа безопасно и эффективно в коррекции нарушений обмена липидов, липопротеидов и глюкозы.

2. Особенно показано применение детоксиканта Энтеросгель при развитии резорбционно-некротического синдрома у больных с ОИМ, что способствует сохранению систолической и диастолической функции сердца и позитивно влияет на симпатоадреналовую систему.