Журнал "Гастроэнтерология" 2 (48) 2013

Фиброз печени — ключевое звено в развитии патологического процесса в ткани печени, и степень фиброза является достаточно чувствительным неспецифическим маркером патологических изменений в печени под воздействием различных этиологических факторов [1, 2]. Поэтому в современной гепатологии особое внимание уделяется методам определения фиброза печени и его роли в развитии различных патологических состояний [3–15].

Различают инвазивные, малоинвазивные и неинвазивные методы определения фиброза печени (рис. 1).

 К инвазивным методам относится пункционная трепанобиопсия [16–18]. Отличие пункционной трепанобиопсии от просто биопсии в том, что при обычной биопсии используется «гладкая» снаружи и внутри игла, которой пунктируется полостное образование с целью забора его содержимого, и такая игла плохо подходит для забора печеночной ткани. Биопсионный материал может частично или полностью выскальзывать при вынимании иглы. В трепанобиопсии печени используется специальная игла (автоматическая биопсионная машина Bard Magnum или полуавтоматическая Colt Short и др.), состоящая из внутренней и наружной частей, где выставляется длина биопсийного столбика — 1, 1,5 или 2 см, и при срабатывании наружная часть иглы «срезает» биопсийный столбик диаметром с обычную нитку, сохраняя целостность материала для дальнейшего исследования. Современная трепанобиопсия печени имеет высокую степень безопасности при выполнении стандарта исследования. В ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» больной переводится в хирургическое отделение, проводится УЗИ печени для определения безопасного акустического «окна». С целью профилактики кровотечений назначаются гемостатические препараты. В день биопсии премедикация — анальгетики и седативные препараты внутримышечно, обезболивание с помощью местной анестезии участка введения иглы. Под контролем УЗИ проводится трепанобиопсия иглой Colt Short (рис. 2).

В момент ввода иглы больной задерживает дыхание на полном выдохе (с целью минимизации повреждения). Вся процедура проводится под местной анестезией в течение 15 минут. За это время берется «веерно» в 7-м сегменте правой доли печени три биопсийных столбика. Дальнейшее наблюдение за пациентом в динамике в течение 24 часов (УЗИ-контроль).

Сама трепанобиопсия печени является золотым стандартом, позволяющим получать качественный биопсийный материал печени для дальнейшего заключения патоморфологов. Международные требования к морфологической оценке фиброза печени предусматривают заключение по METAVIR стадии фиброза и степени активности [19, 20]. Стадии фиброза: F0 — отсутствие фиброза, F1 — расширение портальных трактов без формирования септ, F2 — портальный фиброз в сочетании с единичными септами, F3 — портальный фиброз в сочетании со множественными септами, без ложных долек, F4 — цирроз печени. Степени активности: А0 — активность отсутствует, А1 — минимальная активность, А2 — умеренная активность, А3 — высокая активность. В ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» дополнительно используется метод морфометрии, который позволяет получить индекс фиброза, или процентное соотношение площади фиброзной ткани к площади всего биоптата. Биопсию печени называют золотым стандартом, потому что кроме стадии, степени и индекса фиброза морфологи в своем заключении отражают и апоптоз, и поражение желчных протоков, некрозы и дистрофии гепатоцитов, изменение синусоидов и наличие воспалительного инфильтрата (рис. 3), что, несомненно, дает значительный информационный материал для клиницистов. Цифровые снимки биоптатов мы предоставляем пациенту, если у него возникает желание проконсультироваться у других специалистов, за рубежом.

Однако не во всех научных и клинических учреждениях есть возможность проводить пункционную трепанобиопсию и иметь лабораторию патоморфологии и морфологов соответствующего уровня, кроме того, существует ряд противопоказаний, боязнь и отказ пациента от исследования [20]. В этих случаях можно воспользоваться малоинвазивными методами определения фиброза печени, для которых необходима венозная кровь человека. Эта группа условно делится на непрямые и прямые маркеры фиброза [21–24].

Прямые маркеры фиброза характеризуют метаболизм внеклеточного матрикса (фиброгенез и фибринолиз) и/или изменения в стеллатных (звездчатых) клетках, которые доминируют в профиброзных клетках. К прямым маркерам фиброза относятся:

— гиалуроновая кислота — полисахарид, присутствующий в экстрацеллюлярном матриксе и повышающийся в сыворотке пациентов с фиброзом печени;

— проколлагеновые пептиды. N-терминальный пептид проколлагена III — продукт расщепления коллагена, предложен как сывороточный маркер фиброза печени еще в 1979 году;

— коллагены IV и VI, матриксные металлопротеиназы — семейство ферментов, расщепляющих белки клеточного матрикса, когда такие белки в избытке (фибринолиз);

— TIMP-I — тканевый ингибитор металлопротеиназы 1, опосредованно способствующий синтезу белков матрикса;

— YKL-40 — гликопротеин, участвующий в расщеплении экстрацеллюлярного матрикса;

— ламинин и пепсин-резистентный фрагмент ламинина — основные неколлагеновые гликопротеины, сывороточный уровень которых увеличивается при хронических заболеваниях печени независимо от этиологии и отражает наличие перисинусоидального фиброза. Могут применяться и другие маркеры.

Непрямые маркеры фиброза. Это традиционные сывороточные маркеры — молекулы, высвобождаемые в кровь из-за воспалительного процесса, осуществляющегося в печени [19, 25]:

— аминотрансферазы АЛТ (наиболее чувствительный и специфичный индикатор гепатоцеллюлярного повреждения (воспаление и некроз гепатоцитов) и АСТ; соотношение уровней АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиса) [26];

— молекулы, синтезируемые, регулируемые или секретируемые печенью, например:

а) аполипопротеин А1. Многократно показано и подтверждено, что с повышением стадии фиброза сывороточный уровень Апо А1 снижается;

б) альфа-2-макроглобулин (А2М). Повышенный А2М — маркер тяжести воспалительного процесса в печени;

в) количество тромбоцитов. Используется как показатель тяжести фиброза;

г) холестерин и билирубин; гаптоглобин. Связывает свободный гемоглобин (высвобождающийся из эритроцитов). Положительный реактант острой фазы. Имеет отрицательную связь с фиброзом печени. Пониженный гаптоглобин — маркер тяжести воспалительного процесса в печени;

д) гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП). По крайней мере 5 процессов повышают активность ГГТП: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевый рост в печени и воздействие гепатотоксичных препаратов (лекарственный гепатит) и др. [26].

Существует много различных тестов, использующих два и более непрямых маркера фиброза печени. Вот некоторые из них:

— APRI: АСТ/количество тромбоцитов;

— AST/ALT ratio (AAR): АЛТ/АСТ;

— Model 3: АСТ/АЛТ, протромбиновое время;

— FIB-4: АЛТ/АСТ, количество тромбоцитов, возраст;

— FibroIndex: АСТ, гамма-глобулин, количество тромбоцитов;

— Wai C.T. et al., 2003: АСТ, щелочная фосфатаза, количество тромбоцитов;

— Hui A.Y. et al., 2005: билирубин, альбумин, количество тромбоцитов, индекс массы тела;

— Forns’ score: ГГТП, холестерин, количество тромбоцитов, возраст [21, 27].

Унифицированный подход с использованием стандартизованных методик и приведением нескольких показателей непрямых маркеров фиброза в абсолютные единицы с переводом их в стадию и степень активности по METAVIR используется в ряде коммерческих тестов, используемых в сетевых лабораториях:

— Фибротест (FibroTest) — 5 анализов (альфа-2-макроглобулин (А2М), (Апо 1А), билирубин, гаптоглобин (Нр), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП). На основе полученных результатов вычисляют стадию фиброза печени по METAVIR (рис. 4);

— Актитест (ActiTest) — FibroTest + АЛТ (активность некроза и вызванного им воспалительного процесса в ткани печени). Вычисляют степень активности по METAVIR;

— Стеатотест (SteatoTest) — ActiTest + Холестерин, ТГ (вычисляют стадию стеатоза печени);

— Эштест (AshTest) — SteatoTest + АСТ (вычисляют алкогольный стеатогепатит у людей, склонных к употреблению спиртного);

— Нэштест (NashTes) — AshTest + вес, глюкоза (выявляет неалкогольный стеатогепатит у пациентов с повышенным весом и больных сахарным диабетом);

— Фибромакс (FibroMax) — NashTes + пол, рост [21, 26, 28].

Ограничением в широком использовании тестов серии Фибротест — Фибромакс является то, что они используют непрямые маркеры фиброза, на которые влияет множество факторов – за три дня до исследования необходимо прекратить прием синтетических фармпрепаратов, алкоголя. На показатели влияет гемолиз эритроцитов (снижает уровень гаптоглобина) [27], синдром Жильбера (при котором повышен билирубин) [29], имеющаяся у пациента инфекция повышает уровни острофазных белков, а следовательно, гаптоглобин и альфа-2-макроглобулин повышаются и т.д. Вышеперечисленные факторы могут приводить к ошибочным результатам. В ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» из малоинвазивных методов определения фиброза печени кроме непрямых маркеров используются и прямые маркеры фиброза: гиалуроновая кислота, металлопротеиназа-1, ламинин. Установлено, что отношение уровня ламинина к уровню металлопротеиназы-1 является чувствительным биомаркером для установления стадии фиброгенеза: значения коэффициента от 1 до 2 отвечают начальным стадиям фиброза, выше 2 свидетельствуют о циррозе печени [30].

В последние годы возрос интерес к неинвазимным методам определения фиброза печени, в основе которых лежит исследование упругих свойств мягких тканей, или, другими словами, эластичности ткани, которая зависит от плотности ткани, а следовательно, от уровня фиброгенеза (рис. 5).

 Модуль упругости (Модуль Юнга) можно оценить, измеряя скорость сдвиговой волны или относительную деформацию сжатия тканей при известном давлении (рис. 6).

Эти два способа определения и лежат в основе двух направлений ультразвуковой диагностической эластографии: статической эластографии и динамической эластографии (эластометрии).

Статическая эластография — технология ультразвукового сканирования, позволяющая провести оценку тканевой эластичности в режиме реального времени при помощи компрессии ультразвуковым датчиком, осуществляемую рукой врача-сонолога путем компрессии и декомпрессии подлежащих тканей ультразвуковым датчиком с адекватной амплитудой смещения датчика 1–2 мм и оптимальной скоростью движения датчиком 2 раза в секунду (рис. 7).

Так как сила и скорость движения датчика, направляемого рукой исследователя, являются многовариантными, получить числовые показатели модуля упругости — эластичности печени в килопаскалях (кПа) при статической эластографии невозможно. Следовательно, современные УЗИ-аппараты с опцией «эластография» не могут предоставить числовые показатели эластичности печени, выраженные в кПа, а могут дать цветную картинку, которая покажет различную эластичность (плотность) печени у конкретного больного. Опция «эластография» применяется для обнаружения различных локальных образований в печени и неэффективна для оценки диффузного процесса, которым является фиброз печени (рис. 8).

Оценить эластичность печени, в основе которой лежит плотность ткани, прямо пропорциональная стадии фиброза печени, можно при помощи динамической эластографии [31–33] (иногда можно встретить термин «транзиторная эластография», но все более часто применяется термин «эластометрия») [34–37].

С нашей точки зрения, «эластометрия» является более перспективным термином, так как она позволяет получать показатели эластичности печени в кПа в числовом выражении, то есть «производить замеры», а не получать цветные картинки. Методика проведения эластометрии следующая: в диагностическом датчике в средней его части имеется источник акустических или механических колебаний (рис. 9), вызывающих в ткани печени эластические волны, скорость распространения которых зависит от плотности печени (стадии фиброза) (рис. 10) [38–40].

Сама процедура проводится в положении пациента лежа на спине, с отведенными за голову руками. Проводится не менее 10 успешных измерений в VIII–IX межреберье справа от заднеподмышечной до переднеподмышечной линии (рис. 11).

Среднее значение измерений характеризует эластический модуль печени, результат которого выражается в кПа. Процедура длится до 15 минут, для ее проведения не требуется голодания, отказа от приема медикаментов. Срединное значение 10 успешных замеров является истинным значением. Противопоказаниями для успешного проведения эластометрии являются асцит и ожирение. При ожирении, когда имеет место толстая жировая клетчатка, применяется датчик XL. ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» располагает возможностью проведения эластометрии печени аппаратом FibroScan, что позволило «замкнуть» линейку методов определения фиброза печени. В настоящий момент в институте проводятся инвазивные методы — трепанобиопсия печени, малоинвазивные (венозная кровь) — непрямые и прямые маркеры фиброза и неинвазивные — эластометия аппаратом FibroScan, что соответствует высоким международным стандартам.