Журнал "Гастроэнтерология" 2 (48) 2013

В последние годы благодаря успехам клинической и экспериментальной хирургии внедрены высокоинформативные методы диагностики и разработаны новые операции в хирургии осложненных форм хронического панкреатита (ХП) [1–3]. Однако несмотря на снижение интенсивности болевого синдрома, полное освобождение от боли на длительный период отмечает небольшой процент пациентов, остаются и могут прогрессировать экзо- и эндокринные нарушения, что сказывается на качестве жизни больных. В связи с этим хирургия осложненных форм ХП требует детального понимания и самого заболевания, и состояния поджелудочной железы (ПЖ) [4], а выбор обоснованного оперативного вмешательства с четкой концепцией применения, максимальным сохранением паренхимы и в то же время затрагивающего основные звенья патологии — весьма актуальная задача.

Цель работы — оценка до- и интраоперационных данных обследований при осложненных формах ХП для верификации диагноза и выбора хирургической тактики.

Материал и методы

За период 2010–2012 гг. в клинике наблюдалось 43 больных с осложненным ХП, которым выполнили органосохраняющие резекционные, резекционно-дренирующие вмешательства и изолированные, дренирующие протоковую систему ПЖ операции. Оценку интраоперационного биопсийного материала и особенностей гистоструктуры ПЖ проводили согласно методике Stolte (1987) [5]. Среди обследованных мужчин было 39 (90,7 %), женщин — 4 (9,3 %). Возраст пациентов колебался от 26 до 63 (45,9 ± 1,7) лет.

Результаты

ХП характеризуется целым спектром клинических, радиологических и морфологических особенностей. В наших наблюдениях скрытое или преклиническое течение заболевания, когда предъявляемые жалобы не рассматривались в связи с патологией ПЖ, длилось от 2 до 5 лет. В дальнейшем у большинства больных развивались боль в верхней части живота, нарушение экзо- и эндокринной функции. Поздняя стадия заболевания характеризовалась прогрессирующим воспалительным процессом в головке железы, усилением фиброзирования, нарушением оттока панкреатического секрета и формированием локальных осложнений в ПЖ и окружающих органах. Так, симптоматические хронические псевдокисты ПЖ от 1,5 до 5 см отмечены у 30,2 % больных, нарушение проходимости по двенадцатиперстной кишке (ДПК) осложняло течение заболевания у 16,3 % пациентов, препапиллярный стеноз общего желчного протока (ОЖП) имел место у каждого 3-го пациента и сопровождался различной степенью подпеченочного холестаза, компрессия брыжеечно-портальной системы проявлялась асцитом у 11,6 % больных, тромбоз селезеночной вены отмечен у 7 % пациентов.

Морфологически эти изменения ассоциировались с ацинарной клеточной атрофией, пролиферацией экстрацеллюлярного матрикса, фиброзно-воспалительной инфильтрацией нервной ткани и воспалительно-клеточной инфильтрацией. Следует отметить, что указанные изменения значимо формировались от головки к остальным отделам ПЖ, а изучение операционных препаратов подтвердило, что основным проявлением ХП во всех случаях выступал выраженный фиброз ткани железы. У превалирующего числа исследуемых больных распространенность фиброзных процессов соответствовала III–IV степени. Изучение объемных частей структурных компонентов ПЖ у больных с III степенью фиброза позволило установить, что фиброзная ткань составила 68,2–76,4 % площади ПЖ, а экзокринная — 16,2–24,8 %, у больных с IV степенью фиброза соответственно 79,5–95,5 и 2,3–10,8 %, при этом доминирующая степень фиброза развивалась в головке органа у 100 % больных.

Патологическая перестройка ПЖ проявлялась активацией процессов создания фиброзной ткани, в чем особое участие принимали звездчатые клетки (миофибробласты или альфа-актинпозитивные клетки) и синтезируемый ими коллаген I типа (рис. 1–3).

 Переход процессов фиброза и перипанкреатической инфильтрации на нервные структуры свидетельствовал о развернутой стадии заболевания (рис. 4). В наших исследованиях установлено, что если у больных с III степенью фиброза переход процесса на нервные структуры наблюдался в 25 % случаев, то среди больных с IV степенью указанная тенденция отмечена у 55,5 %.

Данные иммуногистохимических исследований свидетельствовали о высокой плотности нервных волокон в ткани железы, при этом интенсивность боли в большей степени кореллировала со степенью эозинофильной инфильтрации нервных волокон (r = 0,86; р < 0,001), чем с шириной панкреатического протока (r = 0,44; р < 0,04). Именно периневральная инвазия, по данным литературы, является основным источником стойкого болевого синдрома при ХП [6].

Оценивая данные компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), выделяем варианты патологии ПЖ при хроническом фиброзном панкреатите:

1. Локальные или сегментарные нарушения проходимости главного панкреатического протока.

2. Вирсунгодилатация с умеренным увеличением размеров ПЖ, симптоматическими псевдокистами.

3. Преимущественное поражение головки с вирсунгодилатацией, симптоматической псевдокистой, кальцинозом и вирсунголитиазом.

4. Преимущественное поражение головки (воспалительная масса) без вирсунгодилатации.

Данные ЭРПХГ представлены на рис. 5.

Нарушение проходимости вирсунгова протока отмечено у 81,4 % больных, при этом преимущественное поражение головки, сопровождающееся протоковой гипертензией, установлено у 30,2 % пациентов, преимущественное поражение головки без вирсунгодилатации отмечено у 4,7 % больных. Средние размеры увеличенной головки равнялись (43,67 ± 3,17) мм (рис. 6, 7).

У больных с воспалительной массой головки отсутствие протоковой гипертензии в левых анатомо-хирургических сегментах железы, по-видимому, связано с более коротким анамнезом, когда выраженные изменения еще не успевают развиться, но упорный болевой компонент уже существует.

Безуспешность консервативной терапии, некупирующийся болевой синдром и данные инструментальных исследований заставляют хирурга принимать решение в пользу операции, основной целью которой является эффективное снижение боли и коррекция панкреатитассоциированных осложнений.

Таким образом, выделяем показания к хирургическому лечению больных с осложненным течением ХП:

1. Упорная боль в верхних отделах живота, неэффективность медикаментозного лечения в комбинации с локальными осложнениями.

2. Увеличение головки за счет воспалительной массы (опухоли):

а) сопровождающееся вирсунгодилатацией;

б) без дилатации протоков.

3. Сегментарная обструкция главного панкреатического протока.

4. Препапиллярный стеноз общего желчного протока.

5. Компрессия сосудов мезентерико-портальной системы.

6. Обструкция двенадцатиперстной кишки.

7. Неэффективность мини-инвазивных способов лечения псевдокист.

8. Подозрение на опухоль ПЖ.

При обосновании выбора метода операции оцениваем состояние паренхимы ПЖ и особенности патологических изменений протоковой системы, считая, что на выбор метода операции оказывает влияние не только протоковая гипертензия, но и качественные изменения ткани ПЖ. Только сочетание этих двух составляющих позволяет выполнить хирургическое вмешательство с учетом этиопатогенетических позиций.

Выполненные хирургические вмешательства группируем по характеру патологии:

I. Изолированные дренирующие операции: продольная панкреатоеюностомия (Partington-Rochelle); вирсунгодуоденостомия; цистопанкреатоеюностомия.

II. Органосохраняющие комбинированные резекционно-дренирующие вмешательства: операция Фрея; операция Бегера в бернской модификации с продольной панкреатоеюностомией.

III. Органосохраняющие резекционные вмешательства: операция Бегера в бернской модификации; резекция хвоста ПЖ с сохранением селезенки.

Показаниями к выполнению дренирующих операций являются: дилатация вирсунгова протока при отсутствии кальциноза, увеличения головки ПЖ, перехода процесса на соседние органы; псевдокиста ПЖ (головка, тело), локальный стеноз вирсунгова протока в головке.

Показаниями к резекционно-дренирующим вмешательствам являются: увеличение головки ПЖ на фоне вирсунголитиаза; кальциноз ПЖ с дилатацией панкреатических протоков, сопровождающийся образованием псевдокист, локальной или сегментарной обструкцией протоковой системы, обструкцией ОЖП; неэффективность выполненной в прошлом панкреатоеюностомии.

Показания к резекционным органосохраняющим вмешательствам возникают при увеличении головки ПЖ без дилатации панкреатических протоков, сопровождающемся компрессией ОЖП, ДПК, сосудов портальной системы; при образовании псевдокисты (кистозной опухоли) хвоста ПЖ.

Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 1.

Выполнение резекционно-дренирующих вмешательств показано на рис. 8.

Послеоперационные осложнения возникли у 2 больных в виде несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза после продольной панкреатоеюностомии, 1 больной умер. После органосохраняющих резекционно-дренирующих и резекционных операций осложнений не было. Общая летальность составила 2,3 %. Количество послеоперационных койко-дней — (9,1 ± 0,8).

Выводы

1. У больных с осложненными формами ХП оценка инструментальных данных (КТ и ЭРПХГ) до операции и интраоперационной морфологии позволяет объективизировать показания и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.

2. Комбинированные органосохраняющие резекционно-дренирующие вмешательства в хирургии хронического панкреатита при наиболее полном воздействии на патологический процесс сопровождаются минимальным числом осложнений.